BRASÍLIA
2018
JOMARA APARECIDA BOARETTO
BRASÍLIA
2018
JOMARA APARECIDA BOARETTO
Banca Examinadora
______________________________________
______________________________________
BRASÍLIA
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela saúde, paz e por mais essa conquista nos meus estudos e formação
profissional. Acredito que em meios a nossas vivências, vitórias e dificuldades, Ele, sempre
nos faz sentir sua presença, dando-nos força e amparo para prosseguir nossa jornada.
Agradeço infinitamente aos meus Pais que sempre foram a base de tudo em minha vida, que
me deram não somente suporte financeiro, mas me ensinaram de uma forma muito especial a
lutar e vencer os obstáculos da vida. Hoje meus Pais não podem mais participar dessa grande
conquista profissional, mas tenho certeza que em toda essa trajetória sinto grandemente seu
amor e alegria por mais um sonho realizado.
Agradeço aos meus irmãos, que se fazem presente de uma forma tão especial em minha vida.
Agradeço ao meu querido Prof. Dr. Sebastião Gândara Vieira, que de forma especial е
carinhosa mе deu força, motivação e coragem, mе apoiando desde o início deste curso nos
momentos de êxitos e dificuldades, sempre me incentivando a buscar mais conhecimentos e
novas conquistas profissionais. A cada dia sua presença me inspira a prosseguir e aprender as
sutilezas da vida.
Agradeço aos meus amigos, que adquiri ao longo da vida por me incentivarem e torcerem por
mim, por comemorarem cada passo dado e por mais essa conquista.
Agradeço ao meu orientador Prof. Fábio Ferreira Silva por sua ética e postura profissional.
Pela contribuição que deu ao meu trabalho com seu conhecimento e experiência, contribuindo
para seu desenvolvimento e aperfeiçoamento.
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) is a chronic, genetic and inherited
neurobiological disorder found in high rates at school-age, which begins in a child
development phase and persists until adulthood and it may be associated with comorbidities,
affecting 6% in children and 3% in adults, being characterized by symptoms such as lack of
attention, hyperactivity and impulsivity, as a result, leading to loss of abilities in social,
emotional, academic as well as professional behaviors.
The diagnosis of ADHD is clinical and based on the criteria of DSM-V (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 2014), moreover advances in Neuroscience field have
lead researchers to state that patients showing alterations in the prefrontal cortex region are
caused by a dysfunction of executive functions (FEs) and the malfunction of
neurotransmitters.
In the Neuropsychological Assessment, the term FEs is used to designate a wide variety of
cognitive functions that implies attention, concentration, stimuli selectivity, abstraction
capability, planning, cognitive flexibility, inhibitory control and operational memory, which
are precisely the most affected areas on the ADHD carrier.
In this sense, based on bibliographical reviews of main current researches in Neuroscience,
the present study aims to understand the implications of the Neuropsychological Evaluation of
the FEs and their unfavorable effects of this dysfunction in children with ADHD. Finally, to
analyze proposals actions for the stimulation of the FEs in the school environment.
SNAP – IV – Questionário com tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit
de Atenção da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
1. Introdução ..........................................................................................................................11
2. Referencial Teórico......................................................................................................... 13
1. INTRODUÇÃO
Os avanços das pesquisas em neurociências têm destacado a relação das Funções Executivas
(FEs) e sua direta ligação com o TDAH, pois os estudos científicos demonstram que os
portadores apresentam alterações na região do córtex pré- frontal e as suas conexões com o
resto do cérebro, causadas por uma disfunção dessas funções e no funcionamento dos
neurotransmissores, entre eles a dopamina e noradrenalina que transmitem informações entre
os neurônios.
12
As Funções Executivas podem ser caracterizadas como uma capacidade de dar início a ações,
planejar e prever modos de resolução de problemas, envolvendo também a habilidade de
antecipar consequências e mudar as estratégias de maneira flexível. As FEs relacionam, ainda,
o monitoramento do comportamento na execução do plano e a comparação dos resultados
parciais conseguidos no decorrer do processo aos objetivos da meta original.
De acordo com Lezac e colaboradores (2004), citados por Serafim e Saffi (2015) , a FEs
podem ser desempenhadas de acordo com um encadeamento temporal de processos: volição
( relaciona-se a capacidade de formulação de objetivos, estando dependente de fatores
emocionais), planejamento ( abrange a identificação e a organização dos componentes e
passos necessários para a execução de uma meta) , ação intencional (efetiva-se quando o
indivíduo pode iniciar, manter, alternar e parar o desencadeamento de ações, sempre de modo
integrado e ordenado) e desempenho efetivo (resultará das capacidades de auto
monitoramento, auto regulação e auto direção das características qualitativas envolvidas no
comportamento e na ação do indivíduo).
Para a realização da avaliação neuropsicológica dos déficits das funções executivas são
necessários instrumentos psicológicos específicos, que servirão de subsídios para o
delineamento de estratégias de intervenções, como a reabilitação neuropsicológica, que tem
como objetivo trabalhar aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais (prejudicados e
preservados) associados a quadro de lesões ou disfunções, no intuito de melhorar a qualidade
de vida de crianças e adolescentes.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
Em janeiro de 2017, foi publicado o maior estudo já conduzido por médicos e cientistas de 23
centros de pesquisas ao redor do mundo que observaram atraso no desenvolvimento do
cérebro dos pacientes com TDAH. Para o Dr. Paulo Mattos, representante brasileiro do único
centro de pesquisa da América Latina do estudo, o Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino no Rio
de Janeiro, “esses achados são importantes para médicos e pais, pois demonstram claramente
que o TDAH não é “uma doença inventada”, não é meramente um “rótulo” para crianças
difíceis e não se deve a falhas na educação pelos pais”. Os resultados revelaram que estruturas
como a amígdala cerebral, acúmbens e hipocampo, responsáveis pela regulação das emoções,
motivação e o chamado sistema de recompensa (que modifica nosso comportamento através
de recompensas) são menores nos pacientes com TDAH, sendo um transtorno relacionado ao
atraso na maturação de regiões cerebrais reguladoras das emoções, pois essas estruturas estão
menos desenvolvidas, principalmente nas crianças.
De acordo com o Dr. Paulo Mattos “É preciso deixar claro que o TDAH é um transtorno do
desenvolvimento associado a alterações no nosso cérebro, e que precisa perder o estigma e ser
tratado de modo apropriado”.
outras estruturas encefálicas. Pesquisadores como Barkley (1997) tem sugerido que uma
alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical
pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH, desencadeando comportamentos típicos
como: déficit em comportamento inibitório, memória de trabalho, planejamento, auto
regulação e limiar para a ação dirigida a objetivo definido. Essas funções abarcam
subdomínio específicos do comportamento como volição, habilidades para explorar,
selecionar, monitorar e direcionar a atenção, inibir estímulos concorrentes, prever e planejar
meios de resolver problemas complexos, antecipar consequências, apresentar flexibilidade na
alteração de estratégias em função das contingências e monitorar o comportamento
comparando-o com o planejamento inicial (Mattos e colaboradores, 2003).
De acordo com Lezak (1995) as FEs incluem a capacidade de iniciar ações, planejar e prever
meios de solucionar problemas, adiantar consequências e modificar estratégias de forma
flexível.
Segundo Dias et al. 2010, as tarefas cotidianas e o convívio social dependem da integridade
das funções executivas e principalmente com as crianças portadoras de TDAH, o
desenvolvimento dessas tarefas durante a infância, proporciona gradualmente a melhora no
desempenho para iniciar, continuar e finalizar a tarefa
As disfunções executivas são uma marca central do TDAH, tanto que muitos especialistas da
área consideram ser esta a origem principal do transtorno. Segundo esta concepção, a essência
do TDAH estaria em falhas no controle inibitório e o déficit de atenção é visto como um
déficit na modulação da atenção em pessoas com TDAH, entretanto esses portadores
enfrentam problemas com controle voluntário e auto direcionado do foco. Já a hiperatividade
representa um déficit em inibição motora, assim como a impulsividade está relacionada a uma
inibição pobre dos impulsos e há consenso que as Funções Executivas incluem a capacidade
de inibição, flexibilidade mental, controle emocional, volição (capacidade de iniciar
atividades), memória de trabalho, planejamento, auto monitoramento e organização.
A avaliação neuropsicológica tem como objetivo estudar a relação entre a atividade cerebral,
cognição e o comportamento (Lezak, Howieson & Loring,2004), embasado na análise
funcional dos processos cognitivos (linguagem, memória, percepção, viso construção, funções
executivas) e na compreensão multidimensional dos prejuízos cognitivos. Neste aspecto,
compreende-se que as alterações cognitivas, comportamentais e emocionais variam de acordo
com a natureza, extensão e localização da lesão cerebral, bem como são influenciadas pelas
variáveis: idade, gênero, condições físicas e contexto psicossocial de desenvolvimento.
Portanto, este estudo consta de uma Revisão Bibliográfica sobre as implicações da avaliação
neuropsicológica das funções executivas em crianças com TDAH, destacando os efeitos
desfavoráveis dessa disfunção e propostas de ações para a estimulação das funções executivas
no ambiente escolar.
18
Segundo o Psiquiatra Dr. Paulo Mattos, as crianças com TDAH são agitadas ou inquietas e
manifestam os primeiros sintomas na pré-escola tendo forte componente genético, cuja
a doença atinge 5% da população e pode persistir na vida adulta e na terceira idade. Os
sintomas mais comuns do TDAH são dificuldades em manter a atenção, desorganização e
hiperatividade e para o paciente ser diagnosticado com esse transtorno, precisa apresentar um
conjunto de sintomas, e que, além disso, as atividades da vida cotidiana devem estar
prejudicadas. "Existe uma lista com 18 sintomas que caracterizam o problema. Se o paciente
apresenta um grande número destes sintomas e um histórico de inquietação, podemos dizer
que é TDAH", conclui o especialista.
O Psiquiatra ressalta que um exemplo clássico de erro no diagnóstico do TDAH é achar que
as meninas, por serem mais tranquilas, mais tímidas, não sofrem do mal. "Durante muito
tempo as meninas foram subdiagnosticadas, pois o percentual em meninos é realmente maior,
porém pesquisas mostram que as meninas também podem apresentar o transtorno. Já em
adultos, a proporção é igual".
19
Além disso Dr. Paulo Mattos, relata que “os adultos com Transtorno de Déficit de Atenção
com Hiperatividade, não tem o mesmo senta e levanta da criança, mas isso significa não estar
livre do problema, pois na fase adulta assume outras características e talvez se associe a
outros tipos de comorbidades, como a dependência a álcool e drogas”.
De acordo com o Neuropediatra Dr. Clay Brites, o levantamento feito pelo DSM-5 (Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Ed. 2014) apontam a incidência do
distúrbio na maioria das culturas, sendo que o TDAH ocorre em 5% das crianças e 2,5% dos
adultos. Ainda de acordo com o estudo, o transtorno é mais frequente em meninos do que em
meninas, na população geral e quando feita a comparação entre o público infantil e os demais,
a pesquisa constatou que a proporção de TDAH se configura da seguinte forma: 2:1 em
crianças e 1, 6:1 em adultos.
Segundo o psiquiatra Dr. Marco Antônio Abud Torquato Junior, especialista em déficit
cognitivo e profissional da Doctoralia, estudos mais recentes sugerem que os hiperativos
apresentam anomalias na região frontal e nas conexões com o resto do cérebro, mecanismos
que são responsáveis pela memória, atenção, autocontrole, organização, planejamento e
inibição de comportamentos inadequados. O especialista afirma “Acredita-se que TDAH é
20
As disfunções executivas são uma marca central do TDAH, tanto que muitos especialistas da
área consideram ser esta a origem principal do transtorno. Segundo esta concepção, a essência
do TDAH estaria em falhas no controle inibitório.
3.2.ETIOLOGIA
Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as
suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas
no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do
comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de
prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.
A) Hereditariedade: Os genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por
uma predisposição ao TDAH. A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de
observações de que nas famílias de portadores de TDAH a presença de parentes também
afetados com TDAH era mais frequente do que nas famílias que não tinham crianças com
TDAH. A prevalência da doença entre os parentes das crianças afetadas são cerca de 2 a 10
vezes mais do que na população em geral (isto é chamado de recorrência familial).
B) Substâncias ingeridas na gravidez: Tem-se observado que a nicotina e o álcool quando
ingeridos durante a gravidez podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê,
incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais
chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar
que muitos destes estudos somente nos mostram uma associação entre estes fatores, mas não
mostram uma relação de causa e efeito.
C) Sofrimento fetal: alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto
que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com TDAH.
D) Exposição a chumbo: Crianças pequenas que sofreram intoxicação por chumbo podem
apresentar sintomas semelhantes aos do TDAH. Entretanto, não há nenhuma necessidade de
se realizar qualquer exame de sangue para medir o chumbo numa criança com TDAH, já que
isto é raro e pode ser facilmente identificado pela história clínica.
E) Problemas Familiares: Algumas teorias sugeriam que problemas familiares (alto grau de
discórdia conjugal, baixa instrução da mãe, famílias com apenas um dos pais, funcionamento
familiar caótico e famílias com nível socioeconômico mais baixo) poderiam ser a causa do
TDAH nas crianças. Estudo recente tem demonstrado que as dificuldades familiares podem
ser mais consequência do que causa do TDAH (na criança e mesmo nos pais). Os problemas
familiares podem agravar um quadro de TDAH, mas não o causar.
F) Outras Causas: Outros fatores já foram aventados e posteriormente abandonados como
causa de TDAH: corante amarelo, apartame, luz artificial, deficiência hormonal
(principalmente da tireoide), deficiências vitamínicas na dieta. Todas estas possíveis causas
foram investigadas cientificamente e foram desacreditadas.
3.3. SINTOMAS
Segundo o psiquiatra Marco Antônio Abud Torquato Junior, os tipos de TDAH são divididos
de acordo com as características apresentadas pelo indivíduo. Entenda cada um dos três:
22
A pessoa com o subtipo desatento tem como principal característica a desatenção, que origina
os seguintes sinais: Distrai-se facilmente com estímulos externos; Comete erros por prestar
pouca atenção em detalhes; Possui dificuldade em prestar atenção em aulas, palestras e livros;
Algumas vezes não escuta quando alguém o chama; Em conversas, desvia o assunto e chega a
interromper a fala dos colegas; Tem dificuldade em iniciar tarefas que durem muito tempo;
Não segue instruções com facilidade; Frequentemente, deixa de finalizar tarefas, sendo visto
como irresponsável; Não organiza seus pertences e tempo adequadamente; Apresenta lapsos
de memória em curto prazo, chamados popularmente de "brancos".
Reúne os dois subtipos anteriores em uma mesma pessoa, apresentando todos os sinais
conjuntamente.
23
3.4.1. DESATENÇÃO
a) Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido na escola,
no trabalho ou durante outras atividades.
b) Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por
exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura
longa).
c) Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente
parece divagar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
d) Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local
de trabalho (por exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente
desviado).
e) Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldade
no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences
em ordem, é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos).
f) Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envolver-se em tarefas que exijam
esforço mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou para os
adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários,
etc.).
24
g) Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais
escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis).
h) é facilmente distraído por estímulos externos.
i) é muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares,
adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos).
3.4.2. HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE
De acordo com a Associação Brasileira do Déficit de atenção (ABDA), não existem exames
laboratoriais e os exames: Eletroencefalograma, o Mapeamento Cerebral, a Tomografia
Computadorizada, a Ressonância Magnética e o Potencial evocado não podem fornecer este
diagnóstico. Portanto, o diagnóstico do TDAH é realizado clinicamente por médico
especializado que deve investigar a história clínica, atual e pregressa do paciente e familiares,
para coletar informações quanto à presença de casos de TDAH na família e outras patologias
correlacionadas, além de conhecer o histórico pré-natal desde a gestação, parto, exposição do
feto às substâncias farmacologicamente ativas, tabaco, álcool e drogas.
A criança deve ser avaliada por uma Equipe Multidisciplinar composta de Neuropediatra ou
Neurologista, Psicólogo, Psicopedagoga, Fonoaudióloga e outros profissionais que se fizer
necessário. Além da Avaliação Multidisciplinar, é de suma importância o envolvimento da
família e professora na conclusão do diagnóstico de TDAH, pois os sintomas são difíceis de
serem reconhecidos antes da entrada na escola.
Esse questionário foi construído a partir dos sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística
- DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria, que pode ser respondido por pais e
professores que auxiliarão em informações para a conclusão de um diagnóstico mais preciso
de TDAH.
26
Esta é a tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da UFRJ e
pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS.
Como avaliar:
CRITÉRIO A:
1.Se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9 =
existem mais sintomas de desatenção que o esperado numa criança ou adolescente.
2. Se existem pelo menos 6 itens marcados “BASTANTE” de 10 a 18 = existem mais
sintomas de hiperatividade e impulsividade que o esperado numa criança ou adolescente.
CRITÉRIO B: alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos de idade;
CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos
sintomas.
As comorbidades são outras patologias que incidem sobre a mesma criança simultaneamente.
Pode ser desenvolvida a partir do transtorno básico, o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade ou desenvolvida paralelamente a este, podendo a criança ter uma, duas ou
mais comorbidades, com graus variados de intensidade. Muitas vezes, as comorbidades,
podem ser mais graves que a própria doença básica.
As principais comorbidades associadas ao quadro de TDAH são:
3.6. TRATAMENTOS
O tratamento do TDAH precisa ser ministrado por uma equipe médica multidisciplinar
composta da presença de Psiquiatra, neuropediatras e neurologistas, psicólogos,
fonoaudiólogos, psicomotricistas, entre outros, que deverão fazer um planejamento quanto às
estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse paciente. Tais
estratégias envolvem: modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na
realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração e
acompanhamento de medicação, etc.
psicoestimulantes são responsáveis pela melhora nas áreas cerebrais que são influenciadas
pelo TDAH.
Em 1982 Muriel Lezak propôs o termo Funções Executivas (FEs) “ como um conjunto de
habilidades necessárias para o controle e a auto-regulamentação de uma conduta, que
permitem estabelecer, manter, supervisionar, corrigir e realizar um plano de ação de forma
intencionada para alcançar um objetivo. Este conjunto de funções cognitivas fazem parte de
nossas vidas cotidianas e nos ajudam a realizar atividades diárias com sucesso e eficácia”.
As FEs encontram-se relacionadas a diferentes dimensões da vida das pessoas, sendo que um
bom funcionamento executivo está associado à qualidade de vida, por meio de mais saúde
física e mental e também de melhor aproveitamento escolar e realização profissional.
Segundo Goldberg (2001), as FEs apresentam importante valor adaptativo para o indivíduo,
facilitando o “gerenciamento” em relação a outras habilidades cognitivas, como se fossem “o
maestro de uma orquestra ou o general de um exército”.
32
Diversos autores se referem às FEs como um conceito guarda-chuva que engloba diversas
funções, entre elas, pode-se citar o controle atencional e inibitório, a memória de trabalho, a
flexibilidade cognitiva, a identificação de metas, a iniciação de tarefas, o planejamento e
execução de comportamentos, e o monitoramento do próprio desempenho (auto regulação) até
que o objetivo seja alcançado (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001).
De acordo com Lezac e colaboradores (2004), citados por Serafim e Saffi (2015), as FEs
podem ser desempenhadas de acordo com um encadeamento temporal de processos: A
volição relaciona-se à capacidade de formulação de objetivos, estando dependente de fatores
motivacionais; o planejamento abrange a identificação e a organização dos componentes e
passos necessários para a execução de uma meta; a ação intencional, por sua vez, efetiva-se
quando o indivíduo pode iniciar, manter, alternar e parar o desencadeamento de ações, sempre
de modo integrado e ordenado; por fim, o desempenho efetivo resultará das capacidades de
auto monitoramento, auto regulação e auto direção das características qualitativas envolvidas
no comportamento e na ação do indivíduo.
No dia a dia as FEs cumprem um papel em quase todos os trabalhos ou profissões que
precisam de organização, planejamento, resolução de problemas, tomada de decisões ou
processamento de dados, pois qualquer função usará todas essas habilidades cognitivas.
Nos estudos as FEs também cumprem um papel fundamental, pois elas são as que permitem
controlar a atenção e manter a concentração durante a aula e organizar as anotações para uma
prova.
Na organização de uma viagem de carro, utilizamos as FEs quando algo inesperado acontece
e devemos tomar uma decisão rápida ou quando devemos parar uma ação não apropriada para
uma situação. As FEs são importantes para organizar planos de forma eficaz e bem-sucedida,
realizar tarefas, adaptar-se a uma alteração inesperada e várias atividades cotidianas diferentes
que realizamos no dia a dia. Neste aspecto as FEs podem ser treinadas e melhoradas com a
prática e o treinamento cognitivo.
De acordo com estudos científicos é possível considerar três dimensões fundamentais que
compõem as funções executivas:
33
Essas três funções não são independentes entre si; ao contrário, são habilidades conectadas e
que atuam conjuntamente, segundo formas de interdependência em que elas se
complementam e são indissociáveis.
Os estudos indicam que uma lesão nas estruturas pré-frontais pode causar, entre outros
problemas, anosognosia (déficit de autoconsciência), abulia (falta de motivação), dificuldade
para seguir ações, problemas com a conduta e as emoções, rigidez cognitiva, e pode também
alterar a regulação adequada dos processos cognitivos. Neste aspecto, ter FEs deficientes pode
dificultar a realização de tarefas cotidianas.
Algumas pessoas também vivenciam problemas com as suas FEs sem ter nenhum tipo de
lesão cerebral, como acontece com a dislexia, a discalculia, o Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou a esquizofrenia.
No que se refere à relação entre FEs e estruturas cerebrais, Serafim e Saffi (2015) apontam:
“As FEs são mediadas e organizadas no córtex pré-frontal, no entanto, mantêm conexões com
as demais áreas do encéfalo no que tange ao recrutamento e à extração de informações de
outros sistemas (p.ex., perceptivo, motor, linguístico, mnéstico, emocional, etc.) ”.
Luria (1981), citado por Serafim e Saffi (2015), afirma “ que as funções fundamentais do
córtex pré-frontal são controlar a situação global do córtex e direcionar o caminho dos
principais modos de atividade mental humana, sendo que as principais funções frontais são:
raciocínio abstrato, conceitualização, flexibilidade mental, programação motora, resistência à
interferência, auto regulação e controle inibitório”.
35
Do nascimento até o primeiro ano de vida são observadas algumas formas iniciais relativas às
habilidades executivas, como a capacidade de regular o comportamento em consequência aos
estímulos ambientais e a capacidade de definir metas e executar comportamentos voluntários
com a intenção de atingi-las.
De acordo com Garcia – Molina (2008), “as alterações estruturais ou funcionais dos lobos
pré-frontais ou de seus circuitos podem ocasionar diversos transtornos comportamentais
desadaptativos”.
São inúmeras as condições clínicas que podem provocar alterações executivas, como TDAH,
lesão crânio-encefálica, demências, depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de
personalidade, estresse cotidiano acentuado, doença renal crônica em estágios mais avançados
e abuso de drogas, entre muitas outras. Algumas dessas alterações podem ser muito nítidas e
38
outras nem tanto, o que pode gerar desentendimentos e dificuldades nas áreas pessoal,
acadêmica e profissional.
As alterações executivas podem causar impacto negativo em diversas áreas da vida e com
bastante frequência as pessoas que sofrem com tais sintomas (após sofrerem patologias, por
exemplo) são rotuladas como “preguiçosas”, “que não se ajudam”, “irresponsáveis”, “que só
querem se aposentar e não trabalhar mais” e assim por diante. Isso pode contribuir para o
surgimento de crenças centrais que influenciam o indivíduo a se comportar de modo que
reforce cada vez mais as disfunções executivas, que por sua vez reforçam as crenças
(pensamentos rígidos e inflexíveis), surgindo desse modo um círculo vicioso.
As evidências que associam as habilidades das funções executivas à prontidão para o trabalho
escolar e ao desempenho escolar nos primeiros anos de vida sugerem a possibilidade de
desenvolver novas abordagens curriculares ou de modificar as abordagens existentes nos
programas da primeira infância e dos primeiros graus do ensino fundamental para se
concentrar mais explicitamente nas habilidades das funções executivas.
Para favorecer melhorias no rendimento escolar de crianças com TDAH com déficit das FEs,
inúmeras estratégias podem ser elaboradas e desenvolvidas em sala de aula, através de jogos e
brincadeiras que vão desenvolver habilidades cognitivas das funções executivas, porém são
necessárias algumas recomendações:
Ao reduzirmos os fatores estressantes, a criança com TDAH com déficit nas FEs se sente
confortável e ao estimulá-la com palavras de sucesso e que está progredindo no aprendizado,
a leva a se esforçar cada vez mais para alcançar a recompensa (elogios, pontos positivos).
Entendemos que o aprendizado será mais intenso, mais sólido e facilmente evocado quando as
crianças são capazes de entender o que estão aprendendo e fizer ligações a outras
aprendizagens, em outras situações e resolução de problemas.
2 – Elaborar uma aula bem estruturada: Uma aula com situações previsíveis e bem
estruturadas geram um ambiente confortável à aprendizagem.
41
Barros e Hazin (2005) afirmam “ que pesquisas com o uso da neuroimagem revelam que
normalmente o córtex pré-frontal direito é um pouco maior que o esquerdo, porém, pacientes
com o TDAH apresentam uma redução dessa área, com uma simetria anormal, reforçando
evidências de uma deficiência nessa área cerebral e a relação com os sintomas apresentados
nessa patologia”. Segundo esses autores, as principais alterações vinculadas ao TDAH são:
organização; hierarquização e ativação da informação; focalização e sustentação da atenção;
alerta e velocidade de processamento; manejo da frustração e modulação do afeto; utilização e
evocação da memória de trabalho.
De acordo com Dias et al. (2010) “ apesar dos diversos quadros nos quais alterações do
funcionamento executivo estão presentes, grande número de evidências confirmam a presença
da disfunção executiva no TDAH, mais especificamente, um prejuízo na habilidade de inibir o
comportamento, o que teria consequências diretas sobre o autocontrole do indivíduo”.
As FEs são uma série de processos mentais que envolvem: planejamento, seleção, inibição de
respostas, percepção, atenção, memória operacional, entre outros. As funções maiores
incluem as capacidades/habilidades de se antecipar; estabelecer objetivos; planejar; monitorar
resultados; comparando-os com o objetivo inicial; permite a um indivíduo perceber estímulos
do seu ambiente; responder adequadamente; mudar de direção de modo flexível; antecipar
objetivos futuros; considerar consequências e responder de modo integrado, utilizando todas
essas capacidades para alcançar um objetivo final.
43
Segundo Saboya et al., (2007) “ alguns autores também concordam que o TDAH deve ser
compreendido como uma síndrome disexecutiva que gera a incapacidade dessas funções em
processar e elaborar ações adaptadas”. Estudos mostram que os sintomas de desatenção são os
que estão mais associados ao comprometimento das FEs e ao comprometimento adaptativo.
Com uma bateria completa de avaliação neuropsicológica, podemos avaliar de forma eficiente
e precisa diferentes habilidades cognitivas, como as que compõem as funções executivas: a
inibição, o planejamento, a alteração, a atualização e a memória operacional.
O teste psicológico mais comumente utilizado e considerado “padrão ouro” na avaliação das
FEs é o Wisconsin CardSorting Test (WCST), que avalia as funções de flexibilidade
cognitiva, formação de conceitos e resolução de problemas. A seguir, serão listados outros
instrumentos, indicando-se quais são as funções por eles avaliadas.
Para a avaliação de crianças brasileiras com TDAH têm sido desenvolvidas versões de testes
tradicionalmente usados para avaliar componentes das funções executivas, tais como: Teste
de Stroop, Teste de Geração Semântica, Teste de Trilhas e Teste da Torre de Londres, que
conforme o referencial teórico, avaliam atenção seletiva, controle inibitório, flexibilidade e
planejamento, respectivamente. Paralelamente a tais testes, têm sido usados os Testes de
Memória de Trabalho Auditiva e de Memória de Trabalho Visual, bem como uma versão do
Teste de Fluência Verbal FAS.
Neste aspecto a reabilitação neuropsicológica é uma técnica que vem sendo aplicada em
muitos casos de distúrbios que afetam o sistema nervoso como lesões neurológicas por
traumatismo ou, por exemplo, o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
que está associado a alterações nas funções executivas e no córtex pré-frontal, sendo
caracterizado com sinais como os de uma síndrome disexecutiva (BARKLEY, 1997,
SABOYA et al., 2007).
A seguir serão citadas algumas atividades de treino executivo e verbal que poderão ser
realizadas nas sessões de reabilitação neuropsicológica ou em sala de aula.
diferenças.
Labirinto Encontrar o Treinar Atenção Folha de 10 Executi
caminho habilidadeconcentrada, papel com a min vo
adequado de atenção,
atenção difusa, sequência
para ligar flexibilidad
memória de pontos
um ponto a e cognitiva
operacional, que
outro. flexibilidade formarão
cognitiva. uma figura.
Ligar os Ligar os Treinar Atenção Folha de 10 Executi
pontos pontos em habilidade concentrada, papel com a min vo
uma de atenção, atenção difusa, sequência
determinada flexibilidad memória de pontos
sequência, e cognitiva operacional, que
letras e/ou flexibilidade formarão
números cognitiva uma figura.
diretos ou
intercalados,
que sigam
uma regra
específica
(números
primos,
pares,
ímpares,
etc.)
A CogniFit é uma empresa da área da saúde, fundada em 1999 pelo professor Shlomo
Breznitz que desenvolveu um programa neurocientífico (programa de treinamento cerebral)
conduzido por uma equipe de cientistas, neurologistas e psicólogos que investigam e
combinam as últimas descobertas sobre o cérebro com algoritmos avançados, simplificando
as tarefas no formato de jogos. Este programa de exploração neurocientífica profissional e de
estimulação cognitiva tornou-se uma referência para o tratamento não farmacológico para as
disfunções do desenvolvimento neurológico, pois é baseado em uma metodologia científica e
tem a capacidade para medir, treinar e fazer um seguimento adequado de habilidades
cognitivas concretas e suas relações com as patologias neurológicas.
Através de jogos e exercícios online simples, o programa da CogniFit estimula o córtex pré-
frontal do cérebro, onde estão localizados os grupos de neurônios que controlam a atenção, o
planejamento comportamental, o autocontrole e o reconhecimento de padrões de prioridades e
intenção.
As crianças com TDAH geralmente têm dificuldade para controlar seu comportamento porque
possuem um déficit estrutural na área do cérebro que impedem o processamento correto da
informação, dificultando a capacidade para prestar atenção, entender as consequências de suas
ações, controlar os seus impulsos e reconhecer quando cometem um erro.
Neste aspecto a terapia de treinamento cerebral da CogniFit, conta com exercícios para tratar
pessoas com TDAH, fortalece o córtex pré-frontal do cérebro e melhora as funções
executivas (atenção, comportamento, planejamento, autocontrole), ajudando a criança a
52
corrigir seus erros, se concentrar e completar tarefas adequadamente, além disso ajuda a
minimizar os sintomas do TDAH e melhorar o comportamento.
Os exercícios e o treinamento cerebral de CogniFit para tratar pessoas com TDAH são
recomendados para crianças de 6 a 13 anos. Podem ser praticados online e apenas são
necessários 20 minutos, de 2 a 3 vezes por semana.
Os programas de intervenção voltado para o treinamento das funções executivas são eficientes
para melhorar o êxito escolar das crianças e suas competências sócio emocionais, podendo
levar a mudanças nos circuitos cerebrais. Além disso, uma intervenção precoce pode
minimizar as dificuldades associadas com o TDAH e problemas comportamentais.
O treinamento do funcionamento executivo não exige altos recursos financeiros e pode ser
executado em sala de aula comum com crianças a partir dos 4 ou 5 anos de idade. É de suma
importância inserir na grade curricular da Educação Infantil atividades agradáveis e
desafiadoras voltadas para o desenvolvimento das FEs, tais como: aulas de música, dança,
yoga, artes marciais, judô, aulas de contar histórias, além disso as crianças devem ser
encorajadas a participar de brincadeiras mais elaboradas, como jogos de faz de conta, onde
elas aprendem a representar papéis e a se adaptar a uma trama em constante transformação.
De acordo com Morton (2013) na sala de aula as crianças devem passar mais tempo em
atividade de aprendizagem ativa e em pequenos grupos e menos tempo em atividades com
grupos grandes. As crianças com nível de funcionamento executivo mais elevado necessitam
de um número menor de intervenções dos professores, o que contribui para criar um ambiente
livre de estresse que ajuda ainda mais o desenvolvimento das FEs.
53
Taboada et al. (2009) descreveu um estudo sobre a importância da utilização dos jogos de
regras para a estimulação das FEs, considerando a integração de funções de diversas áreas
cerebrais que permitem o aprimoramento do desenvolvimento cognitivo, social e afetivo. Os
jogos podem ser caracterizados como desafios e são essenciais para a aprendizagem, como
estar atento, coordenar diferentes pontos de vista, realizar diversas interpretações sobre as
possibilidades do jogo, classificar e operar informações, sendo que nesse processo a criança
aprende sobre si, sobre o jogo e a construção de regras, sobre as relações sociais envolvidas
no ato de jogar, além da interdisciplinaridade entre os conteúdos correlacionados.
Na primeira infância, as interações sociais (com adultos e outras crianças) ajudam os bebês a
concentrar a atenção, a robustecer a memória de trabalho e a reagir a experiências
estimulantes. Para crianças com mais de 1 ano e meio de idade, diariamente devem ser
praticadas as brincadeiras, a estimulação verbal e os jogos para estimulação das FEs, pois
brincando, elas aprendem a esperar por sua vez, a planejar, a aguardar o melhor momento
para agir, a resolver problemas, além de exercitarem o armazenamento de informações por
períodos curtos.
54
3 – Jogo dos copinhos: Esta variante do jogo das tampinhas também exercita a memória de
trabalho. Vire três ou quatro copos de boca para baixo e esconda uma bolinha colorida sob um
deles. Troque lentamente os copos de lugar, arrastando-os sobre a mesa e depois convide a
criança a procurar a bolinha escondida.
4 – Sons do ambiente: Esta atividade é um treinamento para a memória de curto prazo, além
de um exercício simples e eficaz de escuta e concentração.
9 – Leitura em voz alta: Leia com frequência parlendas, poesias e histórias rimadas. Além de
serem de fácil memorização, os textos ritmados e ricos em repetições e rimas são capazes de
prender a atenção das crianças e mantê-los concentrados na escuta.
Segundo estudos, nessa fase da infância as habilidades das funções executivas e de auto
regulação crescem em ritmo acelerado, sendo de suma importância adaptar as atividades às
habilidades de cada criança e reduzir gradativamente a ajuda prestada para que ela vá
ganhando autonomia, conseguindo resolver cada vez mais problemas sozinha. As crianças
mais novas precisarão de mais apoio para aprender e lembrar regras e padrões ao passo que as
mais velhas conseguirão ser mais independentes.
2 – Pega Varetas: Além de ser um bom treinamento para a coordenação motora fina, ele
exercita as habilidades das funções executivas, é barato e tem regras muito simples.
7 - Crie histórias em grupo: Uma criança inicia contando uma história e as demais vão
dando prosseguimento ao enredo. Para tanto, ela terá de prestar atenção ao que as outras
pessoas dizem, esperar pela sua vez, refletir sobre possíveis reviravoltas e pensar em uma
continuação para a história. É um desafio para a atenção, a memória de trabalho e o
autocontrole.
8 - Proponha a encenação de histórias: Escolha uma história de que a criança gosta muito,
leia-a para ela e escreva no papel um resumo com as principais cenas em sequência. Junto
com a criança, crie figurinos e adereços para incrementar a encenação. Isso ajuda a criança a
empolgar-se com a atividade e a envolver-se com a história.
9- Controlando o corpo: Essa é uma ótima idade para as crianças começarem a brincar em
balanços, gangorras e estruturas para escalada. Providencie também cordas, colchonetes,
bolas, pneus, bambolês, traves de equilíbrio e construa circuitos que desafiem a criança a
fazer movimentos como saltos, aterrissagens e rolamentos. Ao passar por essas atividades,
57
elas precisam concentrar-se, monitorar e ajustar suas ações, persistir para alcançar o objetivo,
ajudarão a adquirir consciência corporal e noção espacial, o que abre caminho para um bom
desempenho em leitura e escrita no futuro.
Nessa idade, as crianças começam a desfrutar melhor de jogos que envolvem regras,
estimulando os desafios, jogos cooperativos, atenção, auto regulação, memória de trabalho,
flexibilidade cognitiva, disciplina, limites, embora o nível de interesse varie bastante, mas é
importante escolher jogos complexos, mas não tão difíceis. À medida que a criança for se
familiarizando com esses jogos, tente reduzir a participação dos adultos: o desafio é maior
para a criança quando ela lembra e aplica as regras por conta própria.
1 - Jogo de cartas e de tabuleiro: Jogos de tabuleiro tradicionais como Ludo, Trilha, Damas,
Damas Chinesas, Resta 1, Batalha Naval e Xadrez envolvem decisões estratégicas e, portanto,
exigem que a criança aprenda e guarde as regras, além disso estimula a criança a fazer
planejamentos a curto e longo prazo, antecipar as jogadas, imaginar possíveis jogadas do
oponente e adaptar sua estratégia ao longo do jogo. A memória de trabalho, o controle
inibitório e a flexibilidade cognitiva precisam trabalhar juntos para que tudo isso ocorra.
2- Jogo Senha: A criança deverá fazer uma combinação de pinos que deve ser adivinhada
pelo outro jogador. Por meio das pistas dadas pelo codificador, o decifrador terá de formular
58
hipóteses e deduzir qual a senha correta, empregando para isso o raciocínio lógico. Embora
recomendado para crianças com 8 anos ou mais, pode ser adaptado para as mais novas,
reduzindo-se o número de itens da senha.
3 – Jogo Cilada e Lince: Excelente jogo para essa faixa etária, estimula a atenção e
concentração, memória de trabalho, controle inibitório, flexibilidade cognitiva.
4 – Jogo Hora do Rush: Indicado para a faixa etária a partir de 6 anos. A criança é desafiada
a tirar um veículo de um congestionamento e, para isso, precisa mover os carros no tabuleiro
sem infringir certas regras.
5 - Jogos de cartas: Uma ótima forma de exercitar a memória de trabalho é através de jogos
de cartas que exigem que os jogadores localizem cartas específicas. Os exemplos mais óbvios
são o Jogo da Memória, encontrado no mercado com as mais variadas ilustrações, e o Mico.
Ambos podem ser jogados com cartas simples de baralho.
6 – Jogo das Sete Famílias: Um pouco mais complexo envolve de 2 a 6 jogadores. A cada
turno, os jogadores fazem perguntas uns para os outros no intuito de descobrir quem está com
as cartas que completam certa família (“Quem está com o filho da família x? ”) Vence quem
consegue formar o maior número de famílias completas.
7 – Jogo O Tapão: É um jogo que requer respostas rápidas e monitoramento também são
bons desafios para a atenção e a inibição, pode ser jogado por 3 pessoas ou mais.
8 – Outras sugestões de jogos: Rouba-montes, Bom dia, meu Senhor, Borboleta e Mau-mau.
Todos eles exigem atenção e memorização e aplicação de regras.
é feita de maneira tal, que mesmo que cada pessoa comece a cantar em um momento
diferente, as partes cantadas se harmonizam. Um famoso cânone é Frère Jacques – é muito
simples e pode ser cantado por 2 a 4 pessoas. A primeira pessoa principia cantando “Frère
Jacques, Frère Jacques”, a seguinte. No início, crianças sem prática de canto coral polifônico
terão dificuldade em cantar em coro melodias que não sejam uníssonas; mas elas se adaptarão
aos poucos.
11 - Esportes e artes marciais: Artes marciais tradicionais como o Kung fu, o Karatê e o Tae
Kwon Do, além de proporcionarem diversos benefícios motores e o desenvolvimento da
consciência corporal, favorecem a atenção, o controle dos movimentos, a formulação de
estratégias e o raciocínio. Melhoram também a lateralidade e a orientação no tempo e no
espaço, habilidades fundamentais para um bom desempenho em escrita. Mas é essencial
buscar bons instrutores.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora grande parte dos portadores de TDAH tenham a criatividade e a inteligência aflorada,
muitas delas tiram notas baixas no período escolar devido a pouca consistência em atividades
que precisam de maior atenção e concentração, apresentam dificuldades de organização nas
tarefas e gerenciamento dos comportamentos impulsivo e agitação excessiva, causando
prejuízos acadêmicos, sócio afetivos e futuramente na área profissional. As pesquisas indicam
que após os 15 anos, o jovem com essa problemática corre maior risco de delinquência e
consumo de álcool e drogas.
As disfunções executivas são uma marca central do TDAH, tanto que muitos especialistas da
área consideram ser esta a origem principal do transtorno, pois causam comprometimentos em
diversas atividades cotidianas, que levam a significativo impacto no desempenho funcional do
indivíduo. As principais alterações são: prejuízos na memória de trabalho; dificuldades na
62
Em posse dos resultados da Avaliação Neuropsicológica das FEs, constatamos através dos
estudos realizados as formas de tratamentos diferenciados para as crianças com TDAH, tais
como: Psicoterapia Cognitiva Comportamental , uso de medicações ( principalmente o uso do
psicoestimulante Cloridrato de Metilfenidato ) , abordagem psicoeducativa e em destaque
sobre a importância da reabilitação neuropsicológica das FEs , que embasado na teoria da
63
Em posse dos estudos realizados nesta Revisão Bibliográfica, confirmamos que as alterações
das FEs em crianças com TDAH, podem desencadear prejuízos sociais, afetivos e acadêmicos
no contexto escolar, causando diversos impactos negativos nas fases de desenvolvimento
infantil, adolescência e adulta.
7 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BADDELEY AD, Wilson B. Frontal amnesia and the dyexecutive syndrome. Brain &
Cogn, 1988.
COMO EDUCAR SEUS FILHOS. Atividades para estimulação das funções executivas.
Disponível em: ˂http://comoeducarseusfilhos.com.br/blog/atividades-para-estimular-funcoes-
executivas˃ Acesso em 12 de fevereiro de 2018.
DIAS, Natália Martins, MENEZES, Amanda; SEABRA, Alessandra Gotuzo. Alterações das
funções executivas em crianças e adolescentes: Estudos interdisciplinares em Psicologia,
Psicologia PT: O Portal dos Psicólogos v.1. n.1, 2010.
DELIS, D. C., Kaplan, E., & Kramer, J. H., Delis-Kaplan Executive Function System (D-
KEFS). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 2001
FUNÇÕES EXECUTIVAS: SÍNTESE. Em: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds.
Morton JB, ed. Tema. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância.
Disponível em: ˂http://www.enciclopedia-crianca.com/funcoes-executivas/sintese˃. Acesso
em 13 de fevereiro de 2018.
66
Diaz Fuentes, Daniel; Malloy - Diniz, Leandro Fernandes; Camargo, Cândida H. Pires,
Neuropsicologia: teoria e prática. Porto Alegre; Artmed,2008.
SABOYA, E., Franco, C. A., & Mattos, P. Relações entre processos cognitivos nas funções
executivas. Jornal Brasileiro de Psiquiatria,2002.
TABOADA, Nina Garcia et. Al. A Implementação de jogos de regras no cotidiano escolar
como forma de estimulação das funções executivas. Florianópolis: Universidade Federal de
Santa Catarina, 2009. 98f. Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Filosofia e Ciências Humanas,
Florianópolis, 2009.
TUCHA, O.; TUCHA, L.; KAUMANN, G.; KONIG, S., LANGE, K. M., STASIK, D.;
STREATHER, Z.; ENGELSCHALK, T.; LANGE, K.W. Training of attention functions in
children with attention deficit hyperactivity disorder, Attention Deficit and
Hiperactivity Disorder, 2011.
VIVA. O que é TDAH? Sintomas, tratamento e tudo sobre distúrbio que atinge adultos e
crianças. Disponível em: <https://www.vix.com/pt/saude/546112/o-que-e-tdah-sintomas-tra-
tamento-e-tudo-sobre-disturbio-que-atinge-adultos-e-criancas>. Acesso em 12 de fevereiro de
2018.
ZELAZO, Philip David.; MÜLLER, Ulrich. Executive function in typical and atypical
development. In U. Goswami (Ed.), Handbook of childhood cognitive development Oxford:
Blackwell, 2002. p. 445–469.