No Rincianuntuk

melaksanakan analisis data sederhana Kegiatan

merumuskan diagnosa AK satuan
1 keperawatan pada individu; 0.001 rumusan
2 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu; 0.001 rencana
3 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori I; 0.001 tindakan
4 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori II; 0.001 tindakan
5 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori III; 0.002 tindakan
6 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori IV; 0.003 tindakan
7 melaksanakan tindakan keperawatan kompleks, kategori I; 0.001 tindakan
8 melaksanakan pertolongan persalinan normal dengan episiotomi; 0.008 persalinan
9 melaksanakan tugas anestesi operasi kecil; 0.002 kali
10 melaksanakan instrumentator/asisteren pada operasi sedang; 0.008 kali
11 melaksanakan tugas limpah; 0.001 kali
12 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu; 0.001 kali
melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di rumah sakit sebagai
13 0.100 kegiatan
ketua tim keperawatan;
14 melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di rumah sakit; 0.012 kali
15 melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di rumah sakit; 0.020 kali
16 melaksanakan tugas siaga "on cal" di rumah sakit; 0.008 kali
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
1 Nama Sugito, S.Kep 1 Nama Wahyu Beti Handayani,
2 NIP 19640118 198511 1 001 2 NIP
Pangkat/Gol.Ruan 19861021 201001 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 g Pengatur Tk. I (II/d)
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD dr. Soeratno Gemolong 5 Unit Kerja RSUD dr. Soeratno Gem
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT / KUAL /
OUTPUT MUTU
UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan 1.3 1,300 rumusan 100
diagnosa keperawatan pada individu;
2 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu; 1.30 1300 rencana 100
3 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori I; 1.20 1200 tindakan 100

4 1.10 1100 tindakan 100

melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori II;
5 melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori III; 1.60 800 tindakan 100

6.50

Gemolong, Januari 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

Sugito, S.Kep Wahyu Beti Handayani

19640118 198511 1 001 19861021 201001 2 0
GERI SIPIL YANG DINILAI
Wahyu Beti Handayani, AMK
19861021 201001 2 013
Pengatur Tk. I (II/d)
Perawat Pelaksana
RSUD dr. Soeratno Gemolong
TARGET

WAKTU BIAYA

12 bln -
###
12 bln ###
12 bln ###

12 bln
###
12 bln ###

Gemolong, Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Wahyu Beti Handayani, AMK

19861021 201001 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET R
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3.000 4 5 6 7 8.000 9

melaksanakan analisis data sederhana untuk

1 1.300 1,300 rumusan 100 12 bln - 1.300 1,300
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merencanakan tindakan keperawatan sederhana

2 1.300 1,300 rencana 100 12 bln - 1.300 1,300
pada individu;
melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori
3 1.200 1,200 tindakan 100 12 bln - 1.200 1,200
I;
melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori
4 1.100 1,100 tindakan 100 12 bln - 1.100 1,100
II;
melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori
5 1.600 800 tindakan 100 12 bln - 1.600 800
III;

Nilai Capaian SKP

KERJA

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 10 11 12 13 14

rumusan 80 12 bln - 256.00 85.33

rencana 85 13 bln - 252.67 84.22

tindakan 85 14 bln - 244.33 81.44

tindakan 85 15 bln - 236.00 78.67

tindakan 85 16 bln - 227.67 75.89

81.11
(Baik)

Gemolong, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Sugito, S.Kep
19640118 198511 1 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

81.11 x 60% 48.67

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)

7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

80.67

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

Sugito, S.Kep
19640118 198511 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Wahyu Beti Handayani, AMK

19861021 201001 2 013

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Joko Haryono, MKes

19701124 200312 1 006
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. Nama Wahyu Beti Handayani, AMK

b. NIP 19861021 201001 2 013

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I (II/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi RSUD dr. Soeratno Gemolong

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama Sugito, S.Kep

b. NIP 19640118 198511 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD dr. Soeratno Gemolong

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Joko Haryono, MKes

b. NIP 19701124 200312 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD dr. Soeratno Gemolong

1 Desember 20....