LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN PADA Ny.

J
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR
DI RUANG ALAMANDA RSUD ULIN
BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Yola tricintia

NIM : 113063J17055
Ruangan : Alamanda (Tulip Jantung)
Hari/Tanggal : Selasa, 24 Oktober 2017

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. J
b. Usia : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
h. Alamat : Balimau desa alun-alun
i. Ruangan : Alamanda (Tulip Jantung)
j. Tanggal MRS : 16 Oktober 2017
k. No. Register : 1.21.45.xx
l. Diagnosa Medis : HF
m. Dokter : dr. Agung, Sp.Jp

2. Riwayat Penyakit
a. Keadaan Umum
1) Pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmetis (E4V5M6)
2) Pasien tampak lemah dan lesu, kedua ekstremitas bawah bengkak, pasien merasa
sesak saat berbaring, menggunakan oksigen 3 lpm (nasal kanul).

1
 3) Pasien sulit beraktivitas diatas tempat tidur, karena merasa sesak dan lemah akibat
dari kedua kaki yang bengkak. ADLs pasien juga dibantu oleh keluarga.

b. Keluhan Utama
1) Sesak saat beraktivitas

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan “kurang lebih 2 minggu yang lalu napas rasa sesak, dada
terasa sakit di sebelah kiri dan tembus ke belakang namun nyeri tidak menjalar ke
tangan. Nyeri kadang-kadang saja timbulnya dan hilang saat beristirahat. Akibat nyeri
dan sesak samakin memberat dan mengganggu aktivitas, dibawa ke RS. X untuk
diperiksa. Akhirnya, setelah dilakukan pemeriksaan di UGD, dinyatakan harus
dirawat inap”.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan “kurang lebih 2 tahun sudah mengalami penyakit jantung,
masuk rumah sakit dengan keluhan sesak dan sakit jantung adadarah tinggi juga, dan
juga kaki bengkak kurang lebih 1 bulan yang lalu”.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

HT

2
 Keterangan:
Laki-laki Tinggal Bersama

Perempuan Garis Pernikahan

Meninggal Dunia Garis Keturunan

f. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan “kegiatan sehari-hari hanya berdiam di rumah saja.
Hubungan dengan tetangga sekitar rumah juga baik, hubungan dengan keluarga besar
juga terjalin baik”.

3. Pemeriksaan Fisik
No Area Fisik Hasil Pemeriksaan Analisa
1. Kepala : I: bentuk simetris, penyebaran rambut merata,
Rambut kulit kepala bersih, luka (-), bekas operasi
Kulit Kepala (-), perdarahan (-), hematoma (-) Normal
P: benjolan (-), nyeri tekan (-)
2. Wajah : I: bentuk simetris, strabismus (-/-), luka (-/-),
Mata bekas operasi (-/-), rakun eyes (-/-), katarak (-
/-), penglihatan baik (+/+), konjungtiva Normal
anemik (-/-), sklera ikterik (-/-), orcus snelis (-
/-), ofsalthalmus (-/-)
P: nyeri tekan (-/-), edema (-/-), benjolan (-/-)
Hidung I: bentuk simetris, perdarahan (-/-), polip (-/-), Semua normal,
cuping hidung (+), luka (-/-), bekas operasi tapi ada otot
(-/-), mukosa membran hidung lembab bantu
sedikit pucat pernapasan
P: nyeri tekan (-/-), bengkak (-/-), fraktur cuping hidung
nasal (-/-) yang
dikarenakan
pasien
mengeluh
sesak dan
mukosa
hidung pucat
Telinga I: bentuk simetris, luka (-/-), perdarahan (-/-),
sekret telinga (+/+), berbau (-/-), hematoma
(-/-), bekas operasi (-/-), battle sign (-/-) Normal
P: nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-), fraktur (-/-)

3
 Mulut I: bentuk simetris, luka (-), bekas operasi (-), Semua normal,
mukosa bibir pucat, perdarahan (-), gigi kecuali
sisa 18 buah, kebersihan gigi tampak mukosa bibir
kekuningan, kebersihan lidah (+), pucat karena
candidiasis oral (-) pasien
P: nyeri tekan (-), bengkak (-) mengeluh
sesak
3. Leher dan I: bentuk simetris, luka (-), bekas operasi (-), Semua normal,
Bahu hematoma (-), peningkatan bahu (+), trakea kecuali ada
bergeser (-) otot bantu
P: distensi vena jugularis sinistra (+) jarak pernapasan
DVJ bawah ke manubrium 12 cm dan jarak yaitu
DVJ atas ke manubrium 8 cm, kaku kuduk peningkatan
(-), nyeri tekan (-), pembengkakan (-), nadi bahu yang
karotis teraba cepat dalam dan kuat, dikarenakan
pembengkakan kelenjar getah bening (-), pasien
kelenjar tiroid bengkak (-) mengeluh
sesak serta ada
distensi vena
jugularis yang
dikarenakan
beban jantung
untuk
memompa
darah
meningkat
4. Dada: I: Anterior: bentuk simetris, luka (-/-), bekas Semua normal,
Paru-Paru operasi (-), RR: 26x/menit, kecuali:
peningkatan suprakostal (-/-), 1. Napas cepat
hematoma (-/-), napas cepat dan dan
dangkal, retraksi tulang iga (+/+) dangkal,
Lateral: bentuk simetris retraksi
Posterior: bentuk simetris tulang iga
P: Anterior: nyeri tekan (-/-), edema (-/-), (+) RR 26
taktil premitus teraba (+/+) di x/menit
semua lobus, krepitasi (-/-) karena
Lateral: nyeri tekan (-/-), taktil premitus pasien
teraba (+/+) di semua lobus, merasa
krepitasi (-/-), edema (-/-) sesak
Posterior: nyeri tekan (-/-), taktil premitus 2. Auskultasi
teraba (+/+) paru kiri
P: Anterior: perkusi dada lobus kanan dan dan kanan
kiri sonor, perkusi dada kiri dan pada ICS 4-
kanan di lobus bawah 5 terdengar
Posterior: perkusi dada di punggung kiri ronchi
dan kanan sonor di semua lobus adanya

4
 atas, perkusi punggung di lobus cairan di
bawah redup kanan dan kiri saluran
A: Anterior: suara napas rochie di ICS 4-5 pernapasaan
dekstra dan sinistra
Jantung I: ictus cordis (+) di ICS 4 sinistra Tidak normal
P: denyut nadi ictus cordis teraba kuat dan dikarenakan
dalam di ICS 4 sinistra (90x/menit), PMI: tampak denyut
di ICS 4 ictus kordis
P: perkusi batas jantung kiri atas di ICS 3 yang teraba
sternalateral sinistra, batas jantung kiri kuat dan
bawah di ICS 8 axilla anterior, batas dalam, perkusi
jantung kanan atas di ICS 3 sternalateral batas jantung
dekstra, dan batas jantung kanan bawah di membesar ke
ICS 7 sternalateral dekstra lateral sinistra
A: bunyi katup pulmonal dan aorta gallop axilla anterior,
(S1, S2 dan S3) di ICS 2 dan 3 sinistra), serta bunyi
bunyi jantung terdengar menjauh dan jantung di
lemah di ICS 4 dan 5 sinistra, tekanan katup
darah 130/80 mmHg, dengan MAP: 97 pulmonal dan
x/menit aorta
terdengar
gallop (S1, S2,
dan S3) yang
dikarenakan
pasien
mengalami
gagal jantung
kiri ditandai
dengan enzim
jantung
meningkat
5. Abdomen I: bentuk simetris, luka (-), bekas operasi (-),
spider navy (-), hirsutisme (-), asites (-), Normal
pernapasan perut (+)
A: bising usus 18x/menit
P: perkusi abdomen timphany
P: nyeri tekan (-), HJR (+), denyut nadi di
region epigastrik dan umbilical teraba
kuat, massa (-), organomegali (-), undulasi
(-), shifting dullness (-)

6. Ekstremitas I: bentuk simetris, atropi otot (-), luka (-), Semua normal,
bekas operasi (-), hematoma (-), kecuali ada
deformitas (-), edema ekstremitas bawah pitting edema
(+/+), kekuatan otot ekstremitas atas dan derajat 1
bawah 5 dikedua

5
 ekstremitas
5555 5555 bawah pasien
5555 5555 yang
dikarenakan
Keterangan: skala kekuatan otot kaki dan pompa jantung
tangan nilai 5 yaitu dapat bergerak dengan kiri tidak
baik dan mampu menahan gravitasi adekuat untuk
Terpasang infus vemplon di ekstremitas memompa
atas dekstra (rubor (-), kalor (-), dolor (-), darah ke
tumor (-), function laesa (-)) dalam paru-
P: nyeri tekan (-), pitting edema dikedua paru dan hasil
ekstremitas bawah derajat 2 (kedalaman 3 pemeriksaan
mm, waktu kembali 5 detik), kekakuan laboratorium
otot (-), benjolan (-), atropi (-) elektrolit
cairan tubuh
pasien pada
nilai natrium
meningkat
yaitu
150mmol/L
(135-146
mmol/L)
7. Genitalia Tidak dikaji -
8. Anus Tidak dikaji -
9. Kulit dan I: bentuk simetris, kulit tampak kering, warna Normal
kuku sawo matang, luka (-), bekas operasi (-),
hematoma (-), eritema (-), T: 36,2 C
P: nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), turgor
kulit tidak elastis, CRT: 3 detik, kuku
bersih

4. 11 Pola Gordon
a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “kesehatan sangat penting, saat sakit flu dan
batuk datang ke puskesmas untuk berobat”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “memang benar kesehatan itu sangat penting dan
mahal. Saat sakit seperti ini berharap agar lebih mampu untuk menjaga kesehatan
sebaik mungkin dan bisa beraktivitas kembali”.
Masalah: -

6
b. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “kurang mampu melakukan aktivitas seperti
berjalan jauh sekitar 1 meter, napas rasa sesak dan jantung berdebar”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “saat sakit seperti ini hanya bisa berbaring diatas
tempat tidur, segala aktivitas makan, minum, mandi, BAB dan BAK dibantu oleh
istri dan anak. Karena jika beraktivitas dari duduk langsung bangun napas rasa
sesak, mudah lelah dan sedikit pusing. Skala aktivitas 3 (dibantu orang lain).
Masalah: intoleransi aktivitas

c. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “sebelum masuk rumah sakit pola tidur teratur
± 8 jam per hari. Tidur siang ada, sekitar 2 jam. Tidur malam biasanya dari jam 8
malam sampai 6 pagi”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “saat sekarang ini, tidur siang paling 2 jam saja
lamanya, setelah itu tidak bisa tidur lagi. Jika malam hari, tidur dari jam 9 malam
sampai jam 6 pagi”.
Masalah: -

d. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “sebelum masuk rumah sakit makan 3 kali
sehari tanpa pantangan dan mampu menghabiskan satu porsi lebih. Dengan menu
makanan nasi, sayur dan lauk ikan dan buah-buahan BB: 45 kg, TB: 150 cm”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “semenjak di rumah sakit, mampu menghabiskan 1
porsi makanan yang disediakan tapi tetap makan 3 kali dalam sehari, dan harus
membatasi minum (4 gelas aqua dalam 24 jam). BB: 40 kg, TB: 150 cm”.
Masalah: -

e. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “BAB lancar 1 kali sehari, tidak ada sakit saat
BAB, warna kuning dengan konsistensi lembek, tidak ada darah saat BAB. BAK
normal (sering), warna bening dan tidak ada sakit saat berkemih”.

7
 2) Saat sakit: pasien mengatakan “BAB hanya 1 kali sehari dalam 2 hari ini, warna
coklat dan bentuknya lembek, BAB tidak sakit. BAK sedikit 2-3 kali sehari (200
cc/24 jam), berwarna kuning dan berbau pesing serta tidak ada kesulitan atau sakit
saat kencing”.
Masalah: -

f. Pola Kognitif dan Perseptual

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “napas sesak dan jantung berdebar
dikarenakan pernah sakit jantung 2 tahun yang lalu. Fungsi penglihatan,
penciuman, pendengaran, pengecapan, peraba masih berfungsi dengan baik”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “sudah pernah masuk rumah sakit dengan gejala
yang sama, jadi tahu kalau sakit jantung. Fungsi penglihatan, penciuman,
pendengaran, pengecapan, peraba masih berfungsi dengan baik”.
Masalah: -

g. Pola Konsep Diri

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “mau menerima diri apa adanya dengan
kondisi baik atau pun buruknya”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “mau menerima diri apa adanya dan selalu berserah
kepada Tuhan di saat sakit seperti ini”.
Masalah:-

h. Pola Koping
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “saat mengalami stress biasanya berdoa
kepada Allah. Saat ada masalah, biasanya dibicarakan bersama keluarga untuk
mencari jalan keluarnya terlebih bersama suami”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “saat mengalami stress hanya berserah dan berdoa
kepada Allah. Saat ada masalah dibicarakan dengan keluarga dan anak-anak
untuk jalan keluar dan solusinnya”.
Masalah: -

8
 i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “dirumah hanya tinggal bersama bersama
keluarga (kelima anak dan suami). Tidak terlalu memikirkan hubungan suami istri
di masa tua seperti ini, hanya memikirkan anak-anakdan suami saja”.
1) Saat sakit: pasien mengatakan “tidak ada aktivitas lain saat di rumah sakit, hanya
makan, minum, kadang BAB, BAK, mandi, dan istirahat/tidur. Selain itu tidak
mempunyai aktivitas lain”.
Masalah: -

j. Pola Peran dan Hubungan

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “tinggal dengan suami dan kelima anaknya.
Peran pasien sebagai ibu rumah tangga sebagai penasehat untuk keluarganya.
Hubungan dengan keluarga besar terjalin baik”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “sebagai ibui rumah tangga berperan sebagai
penasehat bersama suami dan hubungan dengan keluarga besar masih terjalin
baik”.
Masalah: -

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

1) Sebelum sakit: pasien mengatakan “beragama muslim dan melakukan sholat 5
waktu dan percaya bahwa Allah itu mahakuasa dan berzikir selalu”.
2) Saat sakit: pasien mengatakan “beragama muslim dan hanya berdoa kepada Allah
di tempat tidur dan berzikir, percaya bahwa Allah mahakuasa dan pengampun”.
Masalah: -

B. PROSEDUR DIAGNOSTIK
Jenis
No Hari/Tanggal Hasil Nilai Normal Analisa
Pemeriksaan
1. Kamis, 19 Laboratorium:
Oktober 2017 1. Kimia
Darah
GDS 163mg/dl < 200 mg/dl Normal
Albumin 4.0 3.5-5.5 g/dl Normal
Ureum 114 10-50 mg/dL Meningkat,

9
 dikarenakan
pemakaian obat
diuretik
(furosemid) yang
efek sampingnya
berupa
peningkatan nilai
ureum dalam
darah pasien dan
juga dikarenakan
aliran darah ke
ginjal berkurang
akibat dari
pompa jantung
untuk menyuplai
darah ke ginjal
tidak adekuat
Kreatinin 2.4 0.7-1.4 mg/dL Meningkat,
mengalami
peningkatan
karena kreatinin
di ginjal tidak
dapat di buang
oleh ginjal
sebagai akibat
dari
ketidakadekuatan
jantung
memompa darah
ke ginjal,
sehingga aliran
darah ginjal
untuk membuang
zat-zat yang tidak
dibutuhkan oleh
tubuh berkurang
Asam Urat 13.4 3.4-7.0 mg/dL Meningkat, yang
dikarenakan
suplai darah ke
ginjal untuk
membuang zat
sisa dari asam
urat yaitu purin
melalui urine
berkurang,
dikarenakan

10
 pompa jantung
tidak adekuat
2. Elektrolit:
Natrium 150 mmol/L 135-146 Meningkat,
mmol/L dikarenakan
pompa jantung
ke ginjal
menurun,
sehingga
kecepatan filtrasi
glomerulus
berkurang yang
akan
mengaktifkan
renin
angiotensinogen
oleh aldosteron
yang membuat
retensi natrium
dalam darah
Kalium 3.2 mmol/L 3.4-5.4 Menurun,
mmol/L dikarenakan
penggunaan obat
diuretik yang
berfungsi sebagai
pembentukan
dan pengeluaran
urine sehingga
kadar kalium
ikut terbuang
melalui urine
Chlorida 108 mmol/L 95-100 Meningkat,
mmol/L dikarenakan
retensi cairan
oleh ginjal.
Karena chloride
terikat dengan
natrium
2. Sabtu, 14 3. Hematologi: Menurun,
Oktober 2017 Hb 13.5 g/dl 14-18 g/dl dikarenakan
pompa jantung
untuk
mengalirkan
darah tidak
adekuat ke
seluruh tubuh,

11
 sehingga pada
sumsum tulang
belakang terjadi
penurunan
produksi sel
darah merah
yang salah
satunya juga
terdapat
hemoglobin di
dalam sel darah
merah tersebut
Leukosit 5.2 4.00-10.5 Normal
ribu/ul
Eritrosit 4.55 4.10-6.00 Normal
juta/ul
Hematokrit 38.2 42.00-52.00 Menurun,
vol % dikarenakan
pompa jantung
untuk
mengalirkan
darah tidak
adekuat ke
seluruh tubuh,
sehingga pada
sumsum tulang
belakang terjadi
penurunan
produksi sel
darah merah,
sehingga darah
merah menjadi
tidak padat
(dimana
hematokrit
adalah presentase
zat padat sel
darah merah dan
lainnya)
Trombosit 174 150-450 Normal
ribu/ul
RDW-CV 18.3 12.1-14.0 % Meningkat,
dikarenakan
ukuran eritrosit
yang heterogen
(tidak sama,

12
 sebagian padat
dan sebagian
cair)
MCV 84.0 75.0-96.0 fl Normal
MCH 29.6 28.0-32.0 pg Normal
MCHC 35.3 33.0-37.0 % Normal
Gran % 67.1 50.0-70.0 % Normal
Lomfosit % 25.0 25.0-40.0 % Normal
MID % 7.9 4.0-11.0 % Normal
Gran # 3.5 2.50-7.00 Normal
ribu/ul
Limfosit # 1.3 1.25-4.0 Normal
ribu/ul
MID # 0.4 Ribu/ul -
4. Kimia
Darah:
GDS 78 < 200 mg/dl Normal
5. Faal lemak
dan jantung
CKMB 30 0-24 U/L Meningkat,
dikarenakan
terjadinya
kegagalan
jantung 3-6 jam,
mencapai
puncaknya dalam
12-24 jam, dan
kembali normal
dalam 48-72 jam
6. Hati:
SGOT 39 0-46 U/l Normal
SGPT 20 0-45 U/l Normal
7. Ginjal:
Ureum 38 10-50 mg/dL Normal
Kreatinin 1.59 0.7-1.4 mg/dL Meningkat,
mengalami
peningkatan
karena kreatinin
di ginjal tidak
dapat di buang
oleh ginjal
sebagai akibat
dari
ketidakadekuatan
jantung
memompa darah

13
 ke ginjal,
sehingga aliran
darah ginjal
untuk membuang
zat-zat yang tidak
dibutuhkan oleh
tubuh berkurang

3. Pemeriksaan EKG Jantung

a. Pada hari Sabtu, 26 Oktober 2017:
1) Irama : irregular
2) HR atrium : 100 x/menit
3) HR ventrikel : 100 x/menit
4) Gelombang P : 0.04 detik
5) Interval QRS : 0.04 detik
6) Interval PR : 0.16 detik
7) Axis QRS : LAD (- 500)
8) Deviasi normal: S di V2 + RV6 < 35
9) Kesimpulan : PAC/LVH

14
 4. Pemeriksaan Rontgen Thorax
CTR : pembesaran jantung 70 % lateral sinistra (kaudolateral sinistra)

Dan ada cairan dilapisan fleura sampai intercosta 6 di sebelah

kanan dan untuk disebelah kiri sampai intercosta 5

C. ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS: pasien mengatakan “merasa sesak saat Penurunan ekspansi Ketidakefektifan
berbaring dan pada saat beraktivitas” paru Pola Napas
DO:
1. Cuping hidung ( +)
2. Mukosa hidung dan bibir pucat
3. Peningkatan bahu saat inspirasi (+)
4. RR 26 x/menit
5. CRT 3 detik

15
 6. Pernapasan perut (+)
7. Napas cepat dan dangkal
8. Bunyi napas ronchie di ICS 4-5 (D/S)
DS: pasien mengatakan “sesak dan sulit Perubahan Kelebihan
beraktivitas diatas tempat tidur karena kedua Mekanisme Volume Cairan
kaki yang bengkak dan harus membatasi Regulasi Ventrikel
minum (4 gelas aqua selama 24 jam)
DO:
1. Kedua ekstremitas bawah bengkak
dengan pitting edema derajat 2
(kedalaman 3 mm, waktu kembali 5
detik)
2. TD: 130/80 mmHg
3. Cuping hidung (+)
4. Mukosa hidung dan bibir pucat
5. Peningkatan bahu saat inspirasi (+)
6. RR 26 x/menit
7. Pernapasan perut (+)
8. Napas cepat dan dangkal
9. HJR (+), bunyi jantung gallop (S3) di
katup pulmonal dan aorta

16
DS: pasien mengatakan “sebelum sakit, kurang Ketidakseimbangan Intoleransi
mampu melakukan aktivitas seperti berjalan antara suplai Aktivitas
jauh sekitar 1 meter, napas rasa sesak dan oksigen miokard
jantung berdebar. Saat sakit: beraktivitas dengan kebutuhan
dari duduk langsung bangun napas rasa tubuh
sesak, mudah lelah dan sedikit pusing”
DO:
1. TD: 130/80 mmHg sebelum beraktivitas,
140/80 mmHg setelah beraktivitas -
(bangun dari tempat tidur)
2. Skala aktivitas pasien 3 yaitu dibantu
oleh orang lain
3. RR: 26 x/menit sebelum beraktivitas, 29
x/menit setelah beraktivitas (bangun dari
tempat tidur)
4. Nadi 98 x/menit sebelum beraktivitas dan
103 x/menit setelah beraktivitas (bangun
dari tempat tidur)
5. Hasil pemeriksaan EKG, gelombang
sinus takikardia, iskemik lateral luas dan
LVHD
6. Nilai asam urat pasien 13.4 (4-7.0
mg/dL)
7. Nilai CKMB pasien 30 (0-24 U/L)

17
D. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan pasien mengeluh merasa
sesak saat berbaring dan hasil pengkajian didapatkan Cuping hidung (+), mukosa hidung dan bibir pucat, peningkatan bahu saat
inspirasi (+), RR 26 x/menit, pernapasan perut (+), napas cepat dan dangkal, bunyi napas ronchie di ICS 4-5 (D/S)

Patient Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan 1. Kaji pola 1. Distress 1. Mengkaji pola S: pasien mengatakan “napas
asuhan keperawatan pernapasan pernapasan dapat pernapasan pasien terasa sesak jika
selama 1x7 jam, pasien pasien terjadi sebagai seperti irama, berbaring, namun
dengan masalah akibat dari kecepatan, dan berapa berkurang jika dalam
keperawatan diafragma yang kali bernapas dalam 1 posisi setengah baring
ketidakefektifan pola menekan paru- menit (bagian kepala ditinggikan
napas dapat teratasi paru Hasil: irama napas )
dengan kriteria hasil: tidak teratur, cepat dan (21:00)
1. Pasien melaporkan dangkal, RR: 26 O:
napas sesak x/menit, CRT 3 detik 1. Pasien tampak sesak
berkurang (14:30) jika berbaring
2. Pasien dapat 2. Kaji penggunaan 2. Kesulitan 2. Mengkaji penggunaan 2. Cuping hidung (+)
bernapas dengan otot bantu bernapas dengan otot bantu pernapasan 3. Peninggian bahu saat
mudah pernapasan peningkatan pasien inspirasi (+)
3. RR dalam batas pasien tekanan jalan Hasil: cuping hidung 4. Pernapasan perut (+)

18
 normal 18-24 napas dapat (+), peningkatan bahu 5. RR: 25 x/menit
x/menit menambah otot saat inspirasi (+), 6. Napas cepat, dangkal
4. Penggunaan otot bantu pernapasan pernapasan perut (+) dan tidak teratur
bantu pernapasan pasien (14:40) 7. CRT 3 detik
pasien berkurang 3. Beri posisi 3. Posisi yang 3. Memberi posisi nyaman (21:10)
5. CRT 2 detik nyaman pada nyaman dapat pada pasien A: ketidakefektifan pola
pasien mengurangi Hasil: posisi pasien napas belum teratasi
sesak dan yang diberikan adalah P: lanjutkan semua intervensi
membuat posisi semi fowler,
ekspansi dada dengan meninggikan
lebih maksimal bagian atas tempat tidur
dalam bernapas pasien
(14:45)
4. Kolaborasi 4. Pasien yang 4. Melakukan kolaborasi
dengan dokter mengalami dengan dokter untuk
untuk pemberian gangguan pemberian terapi
terapi oksigen pernapasan oksigen
membutuhkan Hasil: oksigen
oksigen yang diberikan melalui nasal
adekuat kanul sebanyak 3 lpm
(14:50)
5. Kolaborasi 5. Pemberian obat 5. Melakukan kolaborasi

19
dengan dokter diuretik dengan dokter untuk
untuk pemberian membuang pemberian obat
diuretic cairan yang diuretik:
terakumulasi a. Furosemid 1x20 mg
dalam tubuh (injeksi IV:
pasien sehingga vemplon)
retensi natrium (15:00)
tidak terjadi

20
Diagnosa keperawatan: kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium ditandai dengan pasien
mengeluh sesak dan sulit beraktivitas diatas tempat tidur karena kedua kaki yang bengkak dan harus membatasi minum (4 gelas
aqua selama 24 jam) dan hasil pengkajian didapatkan hasil kedua ekstremitas bawah bengkak dengan pitting edema derajat 2
(kedalaman 3 mm, waktu kembali 5 detik), TD: 130/80 mmHg, cuping hidung (+), mukosa hidung dan bibir pucat, peningkatan
bahu saat inspirasi (+), RR 26 x/menit, pernapasan perut (+), napas cepat dan dangkal.
Patient Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah diberikan 1. Kaji derajat 1. Mengetahui 1. Mengkaji derajat S: pasien mengatakan
asuhan keperawatan pitting edema apakah program pitting edema pasien “bengkak dikedua kaki
selama 3x7 jam, pasien dan adanya DVJ pengobatan dengan cara menekan membuat sulit beraktivitas dan
dengan masalah pasien berhasil bagian yang bengkak, napas sesak kadang-kadang,
keperawatan kelebihan mengurangi mengukur BAB ada 1 kali dalam hari ini,
volume cairan dapat bengkak di kedalamannya dan bentuk lembek dan warna
teratasi dengan kriteria ekstremitas tubuh menghitung berapa kuning, lendir (-), minum air 1
hasil: pasien dan lama kulit kembali gelas aqua dari pagi sampai
1. Pasien melaporkan mengetahui adanya rata sekarang”
bengkak dikedua GJK atau Hasil: derajat 2 (3 (21:00)
kaki berkurang kelebihan volume mm, waktu kembali 5 O:
2. Pitting edema cairan tubuh pasien detik), DVJ (+) 1. Pitting edema derajat 2
menjadi derajat 1 (14:30) (3 mm, 5 detik), DVJ
(kedalaman 1 mm 2. Kaji pola 2. Pola pernapasan 6. Mengkaji pola (+)
dengan waktu pernapasan yang cepat dan pernapasan pasien 2. Pasien terlihat sesak
kembali 3 detik) pasien dan bunyi dangkal serta seperti kedalaman, dengan pola napas

21
3. Pasien tidak merasa napas pasien terjadi sesak irama dan kecepatan cepat, dangkal, tidk
sesak dengan pola menandakan serta penambahan teratur, cuping hidung
pernapasan normal, kemungkinan otot bantu pernapasan (+), peninggian bahu
tidak ada otot bantu terjadinya Hasil: napas dangkal, saat inspirasi (+),
pernapasan, RR: 18- penekanan tidak teratur, RR: 26 pernapasan perut (+),
24 x/menit diafragma yang x/menit, cuping RR: 25 x/menit
4. Distensi vena diakibatkan oleh hidung (+), 3. Distensi vena jugularis
jugularis (-) perut mengalami peninggian bahu saat (+)
5. HJR (+) asites, bunyi napas inspirasi (+), 4. HJR (+)
6. Nilai laboratorium yang berubah pernapasan perut (+), 5. Bunyi jantung gallop di
dalam batas normal menandakan bunyi napas Cracles katup pulmonal dan
Hb: 14-18 g/dl, adanya cairan pada di ICS 4-5 (D/S) aorta
hematokrit: 42.00- paru (14:40) 6. Nilai laboratorium
52.00 vol %, 3. Kaji keadaan 3. Keadaan jantung 7. Mengkaji keadaan (kreatinin 1.59 mg/dL
kreatinin: 0.7-1.4 jantung pasien yang membaik jantung pasien dan ureum 38 mg/dL,
mg/dL, ureum: 10-50 atau memburuk Hasil: bunyi jantung Hb: 13.5 g/dl,
mg/dL mengidentifikasi gallop di katup aorta hematokrit 38.2 vol %)
7. Urine dalam batas program dan pulmonal, DVJ 7. LP: 76 cm, undulasi (-
normal: 750 – 1000 pengobatan (+), HJR (+), ), shifting dullness (-)
cc/24 jam, berwarna berhasil atau tidak (14:50) 8. Minum 1 gelas aqua
kuning 4. Kaji terjadinya 4. Asites 8. Mengkaji terjadinya dari jam 8 pagi - 2
8. BB pasien kembali asites menandakan asites dengan cara siang, urine 500 cc

22
 ke BB awal: 45 kg kondisi aliran balik mengukur lingkar setelah urine 1000 cc
9. Bunyi jantung gallop vena porta perut pasien, dibuang
terganggu memeriksa undulasi 9. BB: 48 kg
sehingga cairan dan shifting dullness (21:10)
terakumulasi di Hasil: lingkar perut A: kelebihan volume cairan
dalam rongga 76 cm, undulasi (-), belum teratasi
abdomen shifting dullness (-) P: lanjutkan semua intervensi
(15:00)
5. Pantau intake 5. Mengetahui 9. Memantau intake
dan output cairan keseimbangan (minum dan makan)
pasien cairan tubuh pasien dan ouput (keringat,
muntah, BAB, BAK)
cairan tubuh pasien
Hasil: intake (minum
4 gelas dalam 24 jam
termasuk makan
berkuah), output
(BAB 1 x sehari
konsistensi lembek,
tidak berair; urine
1000 cc/24 jam,
berwarna kuning)

23
 ( 15:00)
6. Pantau BB 6. Berat badan yang 10. Memantau berat
pasien setiap hari mengalami badan pasien setiap
penuruan atau harinya menggunakan
peningkatan timbangan berdiri
menunjukkan Hasil: 48 kg
program (15:10)
pengobatan untuk
mengurangi edema
ekstremitas tubuh
pasien berhasil
atau tidak
7. Pantau nilai 7. Mengatahui nilai 11. Memantau nilai
laboratorium laboratorium laboratorium pasien
pasien (Hb, pasien normal atau dengan melihat hasil
hematokrit, tidak serta pemeriksaan
ureum, kreatinin) mengetahui laboratorium
kondisi jantung Hasil: kreatinin 1.59
dan ginjal pasien mg/dL dan ureum 38
mg/dL, Hb: 13.5 g/dl,
hematokrit 38.2 vol
%

24
 (15:15)
8. Anjurkan pasien 8. Makanan yang 12. Menganjurkan pasien
dan keluarga tinggi jadar dan keluarga diet
untuk diet garamnya makanan rendah
makanan rendah membuat edema garam
garam semakin meluas Hasil: makanan yang
terjadi dan tidak boleh dimakan
memberatkan ikan asin, dan
kondisi pasien makanan yang
ditambah penyedap
rasa
(15:20)
9. Anjurkan pasien 9. Makanan yang 13. Menganjurkan pasien
untuk makan tinggi protein makan tinggi protein
tinggi protein membuat albumin Hasil: putih telur dan
dalam tubuh pasien ikan haruan
meningkat dan (15:25)
mampu berfungsi
sebagai menjaga
cairan tetap di
dalam pembuluh
darah

25
10. Anjurkan pasien 10. Pembatasan 14. Menganjurkan pasien
membatasi masukan cairan untuk membatasi
minum dapat mengurangi minum
edema dan kerja Hasil: 4 gelas/24 jam
jantung pasien (15:25)
tidak berat
11. Kolaborasi 11. Pemberian obat 15. Melakukan kolaborasi
dengan dokter diuretik dengan dokter untuk
untuk pemberian membuang cairan pemberian obat
diuretik yang terakumulasi diuretik:
dalam tubuh pasien b. Furosemid 1x20
sehingga retensi mg (injeksi IV:
natrium tidak vemplon)
terjadi (16:00)

26
Diagnosa keperawatan: intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien mengeluh sebelum
sakit, kurang mampu melakukan aktivitas seperti berjalan jauh sekitar 1 meter, napas rasa sesak dan jantung berdebar. Saat sakit:
beraktivitas dari duduk langsung bangun napas rasa sesak, mudah lelah dan sedikit pusing, dengan hasil pengkajian TD: 130/80
mmHg sebelum beraktivitas dan 140/80 mmHg setelah beraktivitas (bangun dari tempat tidur), RR: 26 x/menit sebelum
beraktivitas dan 29 x/menit setelah beraktivitas (bangun dari tempat tidur), nadi 98 x/menit sebelum beraktivitas dan 103 x/menit
setelah beraktivitas (bangun dari tempat tidur).

Patient Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan 1. Kaji tanda-tanda 1. Perubahan tanda- 1. Mengkaji tanda-tanda
asuhan keperawatan
selama 3x7 jam, pasien
dengan masalah
keperawatan intoleransi
aktivitas dapat
menoleransi
aktivitasnya dengan
kriteria hasil:
1. Pasien melaporkan
mampu melakukan
aktivitas tanpa
disertai napas sesak,
lelah dan pusing
S: pasien mengatakan “saat
vital pasien tanda vital vital pasien sebelum bangun dari posisi tidur ke
sebelum dan setelah dan sesudah duduk, napas rasa sesak dan
sesudah beraktivitas beraktivitas (bangun jantung sedikit berdebar,
beraktivitas menunjukkan dari tempat tidur) merasa lelah dan pusing.
status jantung Hasil: TD: 130/80 Aktivitas dibantu oleh
dan paru-paru mmHg sebelum keluarga”.
mengalami beraktivitas dan 140/80 (21:00)
kelainan mmHg setelah O:
beraktivitas (bangun 1. Aktivitas pasien dibantu
dari tempat tidur), RR: oleh keluarga (BAK,
26 x/menit sebelum BAB, mandi, makan,
beraktivitas dan 29 berpakaian, berpindah
x/menit setelah posisi)

27
2. Pasien mampu beraktivitas (bangun 2. TTV sebelum
melakukan aktivitas dari tempat tidur), nadi beraktivitas (R: 25
mandiri secara 98 x/menit sebelum x/menit, P: 99 x/menit,
bertahap beraktivitas dan 103 BP: 130/90 mmHg)
3. Tanda-tanda vital x/menit setelah 3. TTV setelah
dalam batas normal beraktivitas (bangun beraktivitas (R: 27
sebelum dan sesudah dari tempat tidur) x/menit, P: 103 x/menit,
beraktivitas: (14:30) BP: 140/90 mmHg)
a. T: 36,5-37,5 C 2. Catat respon 2. Penurunan atau 2. Mencatat respon 4. Pasien tampak sesak
b. P: 60-100 kardiopulmonal ketidakmampuan kardiopulmonal (dispnea), takikardia,
x/menit terhadap miokardium terhadap aktivitas mukosa bibir dan
c. R: 18-24 x/menit aktivitas seperti untuk (dispnea, takikardia, hidung pucat
d. BP: 120/80 dispnea, meningkatkan pucat) 5. Pasien dalam posisi
mmHg takikardia dan volume sekuncup Hasil: pasien semi fowler
pucat selama aktivitas, mengalami dispnea atau 6. Tidak ada hasil
menyebabkan sesak, takikardia, pemeriksan EKG
peningkatan pusing dan pucat terbaru
segera pada (14:50) 7. Tidak ada pemeriksaan
frekuensi jantung laboratorium terbaru
dan paru (21:10)
3. Evaluasi 3. Dapat 3. Mengevaluasi A: intoleransi aktivitas belum
peningkatan menunjukkan peningkatan intoleransi teratasi

28
 intoleransi dekompensasi aktivitas pasien P: lanjutkan semua intervensi
aktivitas pasien jantung dari pada Hasil: pasien hanya
kelebihan dapat berbaring dan
aktivitas sesak ketika bangun
dari tempat tidur
(14:55)
4. Batasi aktivitas 4. Mencegah 4. Membatasi aktivitas
pasien terjadinya pasien
penggunaan Hasil: pasien harus
energi yang istirahat total
berlebihan (15:00)
5. Dekatkan semua 5. Mengurangi 5. Mendekatkan semua
peralatan yang terjadinya peralatan yang pasien
pasien butuhkan gerakan yang butuhkan disamping
disamping pasien menguras banyak pasien
energi sehinga Hasil: seperti air
jantung bekerja minum, makanan
lebih berat (15:05)
6. Anjurkan 6. Mengurangi 6. Menganjurkan keluarga
keluarga untuk aktivitas jantung untuk membantu
membantu pasien aktivitas pasien
aktivitas pasien Hasil: aktivitas yang

29
 dibantu: mandi, makan
dan minum, berpakaian,
berpindah, BAB dan
BAK
(15:10)
7. Periksa ulang 7. Mengetahui 7. Memeriksa ulang EKG
EKG pasien apakah gambaran pasien
EKG pasien Hasil: tidak ada
normal atau tidak pemeriksan EKG ulang
(15:15)
8. Evaluasi hasil 8. Mengetahui 8. Mengevaluasi hasil
laboratorium apakah kadar laboratorium pasien
pasien (asam urat asam urat dan (asam urat dan CKMB)
dan CKMB) CKMB pasien Hasil: tidak ada
normal atau tidak pemeriksaan
laboratorium terbaru
(15:20)
9. Kolaborasi 9. Obat 9. Melakukan kolaborasi
dengan dokter antikoagulan dengan dokter untuk
untuk pemberian memecah pemberian obat
obat thrombus yang antikoagulan:
antikoagulan berada di dalam a. Coplidogrel 1x75

30
pembuluh darah mg (tablet oral)
jantung pasien b. Aspilet 1x80 mg
(tablet oral)
(16:00)

31
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Ketidakefektifan Selasa, 25 1. Mengkaji pola pernapasan pasien S: pasien mengatakan “napas terasa sesak
pola napas Oktober 2017 seperti irama, kecepatan, dan berapa jika berbaring, namun berkurang jika
kali bernapas dalam 1 menit dalam posisi setengah baring (bagian
Hasil: irama napas tidak teratur, cepat kepala ditinggikan dan ditambah bantal
dan dangkal, RR: 25 x/menit, CRT 3 diatas kepala)
detik (14:30)
(09:00) O:
2. Mengkaji penggunaan otot bantu 1. Pasien tampak sesak jika berbaring
pernapasan pasien 2. Cuping hidung (-)
Hasil: cuping hidung (-), peningkatan 3. Peninggian bahu saat inspirasi (+)
bahu saat inspirasi (+), pernapasan 4. Pernapasan perut (+)
perut (+) 5. RR: 24 x/menit
(09:10) 6. Napas cepat, dangkal dan tidak
3. Memberi posisi nyaman pada pasien teratur
Hasil: posisi pasien yang diberikan 7. CRT 3 detik
adalah posisi semi fowler, dengan (14:40)
meninggikan bagian atas tempat tidur A: ketidakefektifan pola napas belum teratasi
pasien dan menambah bantal diatas P:
kepala pasien 1. Kaji pola pernapasan pasien
(09:20) 2. Kaji penggunaan otot bantu

32
 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter pernapasan pasien
untuk pemberian terapi oksigen 3. Beri posisi nyaman pada pasien
Hasil: oksigen diberikan melalui nasal 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
kanul sebanyak 3 lpm pemberian terapi oksigen
(09:30) 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberisan obat diuretik
untuk pemberian obat diuretik: I:
a. Furosemid 1x20 mg (injeksi IV: 1. Mengkaji pola pernapasan pasien
vemplon) (irama, kecepatan dan kedalaman)
(09:00) 2. Mengkaji penggunaan otot bantu
pernapasan pasien
3. Memberikan posisi nyaman pada
pasien (semi fowler dan fowler)
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi oksigen
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretik
E: masalah belum teratasi
Kelebihan volume Selasa, 25 1. Mengkaji derajat pitting edema pasien S: pasien mengatakan “bengkak dikedua kaki
cairan Oktober 2017 dengan cara menekan bagian yang membuat sulit beraktivitas dan napas sesak
bengkak, mengukur kedalamannya dan kadang-kadang, BAB tidak ada dalam hari
menghitung berapa lama kulit kembali ini, minum air 1setengah gelas aqua dari pagi

33
 rata dan mengkaji DVJ pasien dengan sampai sekarang”
membendung vena jugularis pasien
Hasil: derajat 2 (3 mm, waktu kembali
4 detik), DVJ (+)
(09:00)
2. Mengkaji pola pernapasan pasien
seperti kedalaman, irama dan
kecepatan serta penambahan otot
bantu pernapasan
Hasil: napas dangkal, tidak teratur,
RR: 25 x/menit, cuping hidung (-),
peninggian bahu saat inspirasi (+),
pernapasan perut (+)
(09:05)
3. Mengkaji keadaan jantung pasien
Hasil: bunyi jantung gallop di katup
aorta dan pulmonal, DVJ (+), HJR (+),
(09:10)
4. Mengkaji terjadinya asites dengan cara
mengukur lingkar perut pasien,
memeriksa undulasi dan shifting
dullness
(14:30)
O:
1. Pitting edema derajat 2 (3 mm, 5
detik)
2. DVJ (+)
3. Pasien terlihat sesak dengan pola
napas cepat, dangkal, tidk teratur,
cuping hidung (-), peninggian bahu
saat inspirasi (+), pernapasan perut
(+), RR: 24 x/menit
4. Distensi vena jugularis (+)
5. HJR (+)
6. Bunyi jantung gallop di katup
pulmonal dan aorta
7. Tidak ada pemeriksaan laboratorium
terbaru
8. LP: 76 cm, undulasi (-), shifting
dullness (-)
9. Minum 1 setengah gelas aqua dari
jam 8 pagi - 2 siang, urine 1500 cc
34
 Hasil: lingkar perut 76 cm, undulasi (-
), shifting dullness (-)
(09:15)
5. Memantau intake (minum dan makan) A: kelebihan volume cairan belum teratasi
dan ouput (keringat, muntah, BAB,
BAK) cairan tubuh pasien
Hasil: intake (minum 4 gelas dalam 24
jam termasuk makan berkuah), output
(BAB tidak ada; urine 1000 cc/24 jam,
berwarna kuning)
( 09:20)
6. Memantau berat badan pasien setiap
harinya menggunakan timbangan
berdiri
Hasil: 44 kg
(09:25)
7. Memantau nilai laboratorium pasien
dengan melihat hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil: tidak ada pemeriksaan
laboratorium terbaru
(09:30)
setelah urine 1000 cc dibuang
10. BB: 44 kg
(14:40)
P:
1. Kaji derajat pitting edema pasien
2. Kaji pola pernapasan pasien
3. Kaji keadaan jantung pasien
4. Kaji terjadinya asites
5. Pantau intake dan output cairan
pasien
6. Pantau BB pasien setiap hari
7. Pantau nilai laboratorium pasien (Hb,
hematokrit, ureum, kreatinin)
8. Anjurkan pasien dan keluarga diet
makanan rendah garam
9. Anjurkan pasien makan tinggi protein
10. Anjurkan pasien membatasi minum
11. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian diuretik
I:
1. Mengkaji derajat pitting edema
35
8. Menganjurkan pasien dan keluarga
diet makanan rendah garam
Hasil: makanan yang tidak boleh
dimakan ikan asin, dan makanan yang
ditambah penyedap rasa
(09:35)
9. Menganjurkan pasien makan tinggi
protein
Hasil: putih telur dan ikan haruan
(09:40)
10. Menganjurkan pasien untuk
membatasi minum
Hasil: 4 gelas/24 jam
(09:45)
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretik:
c. Furosemid 1x20 mg (injeksi IV:
vemplon)
(09:00)
E: masalah belum teratasi
pasien
2. Mengkaji pola pernapasan pasien
(irama, kedalaman, kecepatan)
3. Mengkaji keadaan jantung pasien
(distensi vena jugular, HJR, bunyi
jantung)
4. Mengkaji terjadinya asites (lingkar
perut, undulasi (-), shifting dullness (-
)
5. Memantau intake dan ouput pasien
6. Memantau BB pasien setiap hari
7. Memantau nilai laboratorium pasien
(Hb, hematokrit, ureum, kreatinin)
8. Menganjurkan pasien dan keluarga
diet makanan rendah garam
9. Menganjurkan pasien makan tinggi
protein
10. Menganjurkan pasien untuk
membatasi minum
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian diuretik
36
Intoleransi aktivitas Selasa, 25 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
Oktober 2017 sebelum dan sesudah beraktivitas
(bangun dari tempat tidur)
Hasil: TD: 120/80 mmHg sebelum
beraktivitas dan 130/90 mmHg setelah
beraktivitas (bangun dari tempat
tidur), RR: 25 x/menit sebelum
beraktivitas dan 28 x/menit setelah
beraktivitas (bangun dari tempat
tidur), nadi 97 x/menit sebelum
beraktivitas dan 100 x/menit setelah
beraktivitas (bangun dari tempat tidur)
(09:00)
2. Mencatat respon kardiopulmonal
terhadap aktivitas (dispnea, takikardia,
pucat)
Hasil: pasien mengalami dispnea atau
sesak, takikardia, pusing dan pucat
(09:20)
3. Mengevaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
Hasil: pasien hanya dapat berbaring di
S: pasien mengatakan” saat bangun dari
posisi tidur ke duduk, napas rasa sesak dan
jantung sedikit berdebar, pusing. Aktivitas
dibantu oleh keluarga”.
(14:30)
O:
1. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga (BAK, BAB, mandi, makan,
berpakaian, berpindah posisi)
2. TTV sebelum beraktivitas (R: 24
x/menit, P: 98 x/menit, BP: 130/90
mmHg)
3. TTV setelah beraktivitas (R: 27
x/menit, P: 105 x/menit, BP: 140/90
mmHg)
4. Pasien tampak sesak (dispnea),
takikardia, mukosa bibir dan hidung
pucat
5. Pasien dalam posisi semi fowler
6. Tidak ada pemeriksaan EKG terbaru
7. Tidak ada pemeriksaan laboratorium
terbaru
37
 tempat tidur dan sesak ketika bangun
dari tempat tidur
(09:30)
4. Membatasi aktivitas pasien
Hasil: pasien harus istirahat total
(09:35)
5. Mendekatkan semua peralatan yang
pasien butuhkan disamping pasien
Hasil: seperti air minum, makanan
(09:40)
6. Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitas pasien
Hasil: aktivitas yang dibantu: mandi,
makan dan minum, berpakaian,
berpindah, BAB dan BAK
(09:45)
7. Memeriksa ulang EKG pasien
Hasil: tidak ada pemeriksan EKG
ulang
(09:50)
8. Mengevaluasi hasil laboratorium
pasien (asam urat dan CKMB)
(14:40)
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
1. Kaji tanda-tanda vital pasien sebelum
dan sesudah beraktivitas
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas seperti dispnea, takikardia
dan pucat
3. Evaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
4. Batasi aktivitas pasien
5. Dekatkan semua alat yang diperlukan
pasien disamping pasien
6. Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien
7. Periksa ulang EKG pasien
8. Evaluasi hasil CKMB dan asam urat
pasien
9. Lakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat antikoagulan
I:
1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
38
 Hasil: tidak ada pemeriksaan
laboratorium terbaru
(10:00)
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat antikoagulan:
a. Coplidogrel 1x75 mg (tablet oral)
b. Aspilet 1x80 mg (tablet oral)
(09:00)
E: masalah belum teratasi
sebelum dan sesudah beraktivitas
2. Mencatat respon kardiopulmonal
terhadap aktivitas (dispnea,
takikardia, dan pucat)
3. Mengevaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
4. Membatasi aktivitas pasien
5. Mendekatkan semua peralatan yang
pasien butuhkan disamping pasien
6. Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitas pasien
7. Memeriksa ulang EKG pasien
8. Mengevaluasi hasil laboratorium
pasien (asam urat dan CKMB)
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat abtikoagulan
39
 Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi
Ketidakefektifan Rabu, 26 1. Mengkaji pola pernapasan pasien
pola napas Oktober 2017 seperti irama, kecepatan, dan berapa
kali bernapas dalam 1 menit
Hasil: irama napas tidak teratur, cepat
dan dangkal, RR: 24 x/menit, CRT 3
detik
(09:00)
2. Mengkaji penggunaan otot bantu
pernapasan pasien
Hasil: cuping hidung (-), peningkatan
bahu saat inspirasi (-), pernapasan
perut (+)
(09:10)
3. Memberi posisi nyaman pada pasien
Hasil: posisi pasien yang diberikan
adalah posisi semi fowler, dengan
meninggikan bagian atas tempat tidur
pasien dan menambah bantal diatas
kepala pasien, selain itu posisi yang
nyaman untuk pasien ada posisi miring
(09:20)
Evaluasi
S: pasien mengatakan “napas terasa sesak
jika berbaring dan terlentang, namun
berkurang jika dalam posisi setengah
baring (bagian kepala ditinggikan dan
ditambah bantal diatas kepala) dan posisi
miring
(14:30)
O:
1. Pasien tampak sesak jika berbaring
2. Cuping hidung (-), CRT 3 detik
3. Peninggian bahu saat inspirasi (-)
4. Pernapasan perut (+)
5. RR: 25 x/menit
6. Napas cepat, dangkal dan tidak teratur
(14:40)
A: ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
1. Kaji pola pernapasan pasien
2. Kaji penggunaan otot bantu
pernapasan pasien
3. Beri posisi nyaman pada pasien
40
 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
untuk pemberian terapi oksigen pemberian terapi oksigen
Hasil: oksigen diberikan melalui nasal 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
kanul sebanyak 3 lpm pemberian obat diuretik
(09:30) I:
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter 1. Mengkaji pola pernapasan pasien
untuk pemberian obat diuretik: (irama, kecepatan dan kedalaman)
a. Furosemid 1x20 mg (injeksi IV: 2. Mengkaji penggunaan otot bantu
vemplon) pernapasan pasien
(09:00) 3. Memberikan posisi nyaman pada
pasien (semi fowler dan fowler)
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi oksigen
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretik
E: masalah belum teratasi
Kelebihan volume Rabu, 26 1. Mengkaji derajat pitting edema pasien S: pasien mengatakan “bengkak dikedua kaki
cairan Oktober 2017 dengan cara menekan bagian yang membuat sulit beraktivitas dan napas sesak
bengkak, mengukur kedalamannya dan kadang-kadang, BAB tidak ada dalam hari
menghitung berapa lama kulit kembali ini, minum air 1setengah gelas aqua dari pagi
rata sampai sekarang”
Hasil: derajat 1 (1 mm, waktu kembali (14:30)

41
 3 detik), DVJ (+)
(09:00)
2. Mengkaji pola pernapasan pasien
seperti kedalaman, irama dan
kecepatan serta penambahan otot
bantu pernapasan
Hasil: napas dangkal, tidak teratur,
RR: 25 x/menit, cuping hidung (-),
peninggian bahu saat inspirasi (-),
pernapasan perut (+)
(09:05)
3. Mengkaji keadaan jantung pasien
Hasil: bunyi jantung gallop di katup
aorta dan pulmonal, DVJ (+), HJR (+),
(09:10)
4. Mengkaji terjadinya asites dengan cara
mengukur lingkar perut pasien,
memeriksa undulasi dan shifting
dullness
5. Hasil: lingkar perut 76 cm, undulasi (-
), shifting dullness (-)
(09:15)
O:
1. Pitting edema derajat 1 (1 mm, 3
detik), DVJ (+)
2. Pasien terlihat sesak dengan pola
napas cepat, dangkal, tidk teratur,
cuping hidung (-), peninggian bahu
saat inspirasi (-), pernapasan perut
(+), RR: 24 x/menit
3. Distensi vena jugularis (+)
4. HJR (+)
5. Bunyi jantung gallop di katup
pulmonal dan aorta
6. Tidak ada pemeriksaan laboratorium
terbaru
7. LP: 76 cm, undulasi (-), shifting
dullness (-)
8. Minum 1 setengah gelas aqua dari
jam 8 pagi - 2 siang, urine 1500 cc
setelah urine 1000 cc dibuang
9. BB: 44 kg
(14:40)
42
6. Memantau intake (minum dan makan) A: kelebihan volume cairan teratasi sebagian
dan ouput (keringat, muntah, BAB,
BAK) cairan tubuh pasien
Hasil: intake (minum 4 gelas dalam 24
jam termasuk makan berkuah), output
(BAB tidak ada; urine 1000 cc/24 jam,
berwarna kuning)
( 09:20)
7. Memantau berat badan pasien setiap
harinya menggunakan timbangan
berdiri
Hasil: 43 kg
(09:25)
8. Memantau nilai laboratorium pasien
dengan melihat hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil: tidak ada pemeriksaan
laboratorium terbaru
(09:30)
9. Menganjurkan pasien dan keluarga
diet makanan rendah garam
Hasil: makanan yang tidak boleh
P:
1. Kaji derajat pitting edema pasien
2. Kaji pola pernapasan pasien
3. Kaji keadaan jantung pasien
4. Kaji terjadinya asites
5. Pantau intake dan output cairan
pasien
6. Pantau BB pasien setiap hari
7. Pantau nilai laboratorium pasien (Hb,
hematokrit, ureum, kreatinin)
8. Anjurkan pasien dan keluarga diet
makanan rendah garam
9. Anjurkan pasien makan tinggi protein
10. Anjurkan pasien membatasi minum
11. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian diuretik
I:
1. Mengkaji derajat pitting edema
pasien
2. Mengkaji pola pernapasan pasien
(irama, kedalaman, kecepatan)
43
 dimakan ikan asin, dan makanan yang
ditambah penyedap rasa
(09:35)
10. Menganjurkan pasien makan tinggi
protein
Hasil: putih telur dan ikan haruan
(09:40)
11. Menganjurkan pasien untuk
membatasi minum
Hasil: 4 gelas/24 jam
(09:45)
12. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretik:
a. Furosemid 1x20 mg (injeksi IV:
vemplon)
(09:00)
Intoleransi aktivitas Rabu, 26 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
Oktober 2017 sebelum dan sesudah beraktivitas
(bangun dari tempat tidur)
3. Mengkaji keadaan jantung pasien
(distensi vena jugular, HJR, bunyi
jantung)
4. Mengkaji terjadinya asites (lingkar
perut, undulasi (-), shifting dullness (-
)
5. Memantau intake dan ouput pasien
6. Memantau BB pasien setiap hari
7. Memantau nilai laboratorium pasien
(Hb, hematokrit, ureum, kreatinin)
8. Menganjurkan pasien dan keluarga
diet makanan rendah garam
9. Menganjurkan pasien makan tinggi
protein
10. Menganjurkan pasien membatasi
minum
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian diuretik
E: masalah teratasi sebagian
S: pasien mengatakan” saat bangun dari
posisi tidur ke duduk, napas rasa sesak dan
jantung sedikit berdebar, pusing. Aktivitas
44
 Hasil: TD: 110/80 mmHg sebelum
beraktivitas dan 120/90 mmHg setelah
beraktivitas (bangun dari tempat
tidur), RR: 25 x/menit sebelum
beraktivitas dan 28 x/menit setelah
beraktivitas (bangun dari tempat
tidur), nadi 98 x/menit sebelum
beraktivitas dan 100 x/menit setelah
beraktivitas (bangun dari tempat tidur)
(09:00)
2. Mencatat respon kardiopulmonal
terhadap aktivitas (dispnea, takikardia,
pucat)
Hasil: pasien mengalami dispnea atau
sesak, takikardia, pusing dan pucat
(09:20)
3. Mengevaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
Hasil: pasien hanya dapat berbaring di P:
tempat tidur dan sesak ketika bangun
dari tempat tidur
(09:30)
dibantu oleh keluarga”.
(14:30)
O:
1. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga (BAK, BAB, mandi, makan,
berpakaian, berpindah posisi)
2. TTV sebelum beraktivitas (R: 24
x/menit, P: 98 x/menit, BP: 130/90
mmHg)
3. TTV setelah beraktivitas (R: 25
x/menit, P: 100 x/menit, BP: 140/90
mmHg)
4. Pasien tampak sesak (dispnea),
takikardia, mukosa bibir dan hidung
pucat
5. Pasien dalam posisi semi fowler
(14:40)
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
1. Kaji tanda-tanda vital pasien sebelum
dan sesudah beraktivitas
2. Catat respon kardiopulmonal
45
4. Membatasi aktivitas pasien
Hasil: pasien harus istirahat total
(09:35)
5. Mendekatkan semua peralatan yang
pasien butuhkan disamping pasien
Hasil: seperti air minum, makanan
(09:40)
6. Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitas pasien
Hasil: aktivitas yang dibantu: mandi,
makan dan minum, berpakaian,
berpindah, BAB dan BAK
(09:45)
7. Memeriksa ulang EKG pasien
Hasil: tidak ada pemeriksan EKG
ulang
(09:50)
8. Mengevaluasi hasil laboratorium
pasien (asam urat dan CKMB)
Hasil: tidak ada pemeriksaan
laboratorium terbaru
(10:00)
terhadap aktivitas seperti dispnea,
takikardia dan pucat
3. Evaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
4. Batasi aktivitas pasien
5. Dekatkan semua alat yang diperlukan
pasien disamping pasien
6. Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien
7. Periksa ulang EKG pasien
8. Evaluasi hasil CKMB dan asam urat
pasien
9. Lakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat antikoagulan
I:
1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
sebelum dan sesudah beraktivitas
2. Mencatat respon kardiopulmonal
terhadap aktivitas (dispnea,
takikardia, dan pucat)
3. Mengevaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas pasien
46
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat antikoagulan:
a. Coplidogrel 1x75 mg (tablet oral)
b. Aspilet 1x80 mg (tablet oral)
(09:00)
E: masalah belum teratasi
4. Membatasi aktivitas pasien
5. Mendekatkan semua alat yang
diperlukan pasien disamping pasien
6. Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitas pasien
7. Memeriksa ulang EKG pasien
8. Mengevaluasi hasil CKMB dan asam
urat pasien
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat antikoagulan
47
F. DRUG STUDY

Mekanisme kerja
Nama Obat
Indikasi Kontraindikasi obat Efek samping Peran perawat
Furosemid Pembengkakan Penyakit ginjal, Membuang cairan Pusing, vertigo, 1. Mengukur tekanan
(injeksi IV) disebabkan gagal prostat, hati, asam atau garam berlebih mual dan muntah, darah sebelum dan
jantung, penyakit urat, kolesterol di dalam tubuh penglihatan buram, sesudah pemberian
hati, ginjal, HT tinggi, lupus, melalui urine diare, konstipasi, obat
diabetes, sulit BAK, kulit kering, telinga 2. Cek gula darah
natrium dan kalium berdengung, reaksi sebelum dan sesudah
rendah, gangguan alergi, pingsan, pemberian obat
keseimbangan aritmia 3. Pantau nilai
elektrolit kolesterol, natrium
dan kalium pasien
sebelum dan sesudah
pemberian obat
4. Kaji konstipasi
setelah pemberian
obat
Aspilet Stroke iskemik, Hamil dan Menghambat Reaksi alergi, tinja 1. Kaji tekanan darah
(tablet oral) miokardial infark menyusui, pembentukan enzim hitam, berdarah, sebelum dan sesudah
akut, angina perdarahan saluran dan mencegah batuk darah dan pemberian obat

48
 pektoris cerna, penyakit hati, pembekuan darah muntah, mual, 2. Evaluasi BAB
hipertensi, penyakit demam lebih dari 3 pasien setelah
ginjal, gagal jantung hari, telinga pemberian obat
kongestif, berdengung, sakit (adakah konstipasi,
hemophilia, asma, perut, sakit kepala warna feses)
anak-anak 3. Evaluasi mual,
mengalami demam muntah, sakit kepala
setelah pemberian
obat
Isosorbit Penyakit jantung Hipotensi berat, Merelaksasi Sakit kepala, 1. Kaji tekanan darah
dinitrat koroner, gagal anemia, pembuluh darah pada kemerahan pada sebelum dan sesudah
(tablet oral) jantung kongestif hipovolemia, gagal tubuh, sehingga kulit, hipotensi pemberian obat
jantung akibat mengurangi kerja ortostatik, vertigo, 2. Evaluasi keadaan
obstruksi, jantung maka jantung berdebar, jantung (berdebar
peningkatan TIK, kebutuhan oksigen kelemahan, mual atau tidak) setelah
trauma kepala dan jantung juga akan dan muntah, sakit obat diberikan
pendarahan otak berkurang dan nyeri perut 3. Kaji mual muntah
dada pun berkurang setelah pemberian
obat
Coplidogrel Stroke, sindrom Hamil dan Mengurangi Memar, mimisan, 1. Evaluasi keadaan
koroner akut, menyusui, gangguan kekentalan darah dan perdarahan di kulit pasien (memar,
penyakit jantung, hati, ginjal, ulkus membantu mencegah bawah kulit, kemerahan )

49
atrium fibrilasi peptikum, gangguan terjadinya gangguan sebelum dan setelah
darah, usia dibawah pembekuan darah di pencernaan, sakit pemberian obat
16 tahun, arteri perut, konstipasi 2. Evaluasi BAB
atau diare pasien (diare atau
konstipasi) setelah
pemberian obat

50