Anda di halaman 1dari 19

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.”S” DENGAN LUKA BAKAR DI

RUANG COMBUSTIO (16) RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

Telah diperiksa dan disetujui pada :


Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:
NOPIDATUL HIKMAH
017.02.0725

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATANPADA An. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS


COMBUSTIO GRADE II AB 45% DIRUANG (16) COMBUSTIO RSUD DR.
SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11386704


Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 16, April 2018/12:00 Wib
Tanggal/Jam Pengkajian : 11, April 2018/10:00 Wib
Diagnosa Medis : Combustio 45%

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

 Nama :An. “S”


 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :3 tahun
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :/Indonesia
 Pendidikan :TS
 Pekerjaan :-
 Alamat :DSN. Lumbang
b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Ny. “A”


 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :-
 Pekerjaan :Swasta
 Suku/Bangsa :/Indonesia
 Alamat :DSN. Lumbang
 Hubungan dgn kx :Ibu

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

1) Saat MRS: Nyeri

2) Saat Pengkajian: Nyeri


b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:

Tanggal 16 April 2018 pukul 12:00 Wib, ibu

An.S mengatakan An.S tercebur di ember yang berisi

air panas , tanggal kejadia 25 APRIL 2018 JAM 12.00

dan An.S di bawa ke RS PASURUAN dan di rujuk ke IGD

RSSA. Kemudian pindah ke Ruang Luka Bakar ( Ruang

16). Saat pengkajian ibu An.S sering menangis

karena nyeri, sakla nyeri sangan berat skala 10.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu pasien mengatakan sebelumnya An.S tidak

pernah di rawat dirumah sakit. Ibu An.S

mengatakan An.S peernah mengalami flu, demam,

batuk, tetapi dapat sembuh dengan minum obat

bebas. Alergi obat, makanan, tidak ada.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu An.S mengatakan mengatakan tidak ada

keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tianggal Serumah
: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Saat wawancara emosi An.S stabil, An.S selalu

menyebut ingin pulang ingin segera kembali ke rumah.

b. Konsep Diri

1) Body Image

- Tidak terkaji

2) Identity

- Tidak terkaji

3) Role

Selama An.S perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak

bias menjalankan perannya tetapi An.S selama

perawatan di ruangan berusaha beraktivitas sesuai

kemampuannyaseperti duduk di tempat tidur.

4) Self ideal

An.S hanya ingin cepet pulang.

5) Self Eksteem

- Tidak terkaji
4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Ibu An.S mengatakan An.S masih blom skolah, ivu

An.S mengatakan tahu tentang masalah atau penyakit

yang dialamianaya An.S seperti, penyebab, perinsip

penanganan dari luka bakar itu, tapi ibu An.S tidak

bisa melakukan tindakan untuk luka bakar.

b. Sumber Penghasilan

Ibu An.S mengatakan penghasilan keluarganya

didapat dari pekerjaan sebagai peternak sapi

c. Pola Komunikasi

Bicara An.S baik, mampu mengerti pembicaraan

orang lain, terkadang An.S menangis jika melihat

perawat masuk ke ruangannya karena An.S merasa takut.

Ibu An.S mengatakan komunikasi An.S sebelum dirawat di

lancer.

d. Peran Sosial

- Tidak terkaji

5. DATA SPIRITUAL

An.S seorang muslim


6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit


1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 3-4 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS
porsi nambah, lauk tidak pernah habis
pauk. (TKTP,kadang-kadang
dibawakan lagi
olehkeluarganya.
 Minum  Air putih ±1500 cc,  Air putih ±700 /hari,
minum setiap kali minum susu setiap
makan kali makan dari RS.
2 Eliminasi
 BAB  Frek: 1-2 x/hari,  Selama 3 hari ini
konsistensi padat, pasien belum BAB
bau has veses,
warna kuning
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Frek: …… warna kuning
bau has urine, jernih.
warna kuning jernih

3 Aktivitas  An.S setiap harinya  Pasien di bantu dalam


bermasin bersama mobilisasi
temennya di rumah.
4 Istirahat/Tidur  Pasien tidur 9-10  Ibu An.S mengatakan
jam dalam sehari, tidurnya tidak tentu,
tidak ada keluahan, pasien tidur ± 7-8
jam/hari, dengan
durasi ±1-2 jam,
kemudian bangun lagi
karena nyeri yang
dialaminya.
5 Personal Hygiene  Pasien mandi  Pasien hanya diseka
2x/hari, 2x/hari, dengan
menggunakan sabun, menggunkan sabun dan
menggosok gigi air hangat, jika
dengan ciptadent, pasien akan dirawat
keramas 4 lukanya, pasien
x/seminggu diamandikan terlebih
menggunakan shampoo dahulu.
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Totl care, semua ADL
(mandiri) memenuhi pasien di bantu oleh
seluruh ADLnya perawat atau tenaga
medis lainnya yang
ada di ruangan.
7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6

b. Keadaan Fisik

Tinggi badan : 91 cm

Berat Badan : 12 Kg

c. Tanda-tanda Vital

 Tensi :-

 Nadi :123 x/menit

 Suhu :36,5 C

 Respirasi :29 x/menit

d. Kepala

1. Wajah

Bentuk bulat, edema pada wajah tidak ada,

nyeri tekan tidak ada, pasien tampak meringis

menahan nyeri.

2. Rambut

Warna hitam, dan bersih, kuantitas tipis,

tekstur halus, rambut lurus

3. Kulit kepala

tidak ketombe, lesi tidak ada, tidak ada

benjolan/masa, dan tidak ada nyeri tekan

4. Mata

Simetris anatara dekstra-sinistra,

konjungtiva merah muda, ikterik tidak ada, respon

pupil baik, penglihatan normal dan tidak ada nyeri

tekan.
5. Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat

secret, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

massa.

6. Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen,

masa tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7. Mulut

Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-

pecah, lesi tidak ada, karies gigi tidak ada,

perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada

pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8. Lidah

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

9. Leher

Luka bakar pada leher sebelah kanan yang

mengalami proses efitelisasi, jaringan parut tidak

ada, tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak

ada distensi vena jugularis

e. Thorak

1) Inspeksi:

Terdapat luka bakar thorax antarial ± 9% dan

thorax posterila ± 18%. simetris antar sinistra

dan dekstra, pemakaian otot bantu nafas tidak ada,


tidak terlihat ictus cordis pada ICS ke-5

midklavikula kiri.

2) Palpasi

-tidak terkaji

3) Perkusi

- Tidak terkaji

f. Abdomen

1) Inspeksi

Terdapat luka bakar di bagian abdomen

2) Auskultasi

- Tidak terkaji

3) Perkusi

- Tidak terkaji

4) Palpasi

- Tidak terkaji

g. Ekstremitas

1) Atas

Terdapat luka bakar tangan kanan dan kiri

(dengan luas ±4,5%) pada kedua tangan. Terasa

nyeri saat dan selesai dilakukan rawat luka,

rentang gerak terbatas.Kedua lengan dibaluti kasa

steril kondisi kasa kering.

2) Bawah

Terdapat luka bakar kaki kanan seluar ±9%

dan kaki kiri seluas ± 18% (dengan luas 9%).


Terasa nyeri saat dan selesai dilakukan rawat

luka, rentang gerak terbatas.Kedua kaki dibaluti

kasa steril kondisi kasa kering.Kekuatan otot pada

ekstremitas dekstra-sinistra

h. Genetalia:

Terpasang cateter dan terdapat luka bakar di bagian

perineum seluas 1%

i. Integumen

 Kulit: turgor kulit baik (CRT<2detik), akral


hangat.
 Kuku: Warna merah muda,bentuk normal, lesi tidak
ada, pengisian kapiler < 2 detik, kuku panjang dan
tidak bersih.

8. DATA PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan


A. Hematologi:

o Hemoglobin 13,10 gr/dl 11,4-15,1


o Eritrosit 6,03 106/mm3 4,0-5,0
o Leukosit 7,37 103/mm3 4,7-11,3
o Hematokrit 38,40 % 38-42
o Trombosit 404 103/mm3 142-424

9. TERAPI

 RL 1200 cc/8jam
 Antrain
 Santagesik 3x120mg
 Sefteriaxone 2x300 mg
 Ranitidine 2x12 mg
 Rawat luka sesuai jadwal
NALISA DATA

Nama : An. “S” Ruangan : Ruang 16


Umur : 3 Tahun Ro. Reg : 11386704
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Luka bakar Nyeri
akut
- Ibu pasien ↓
mengatakan An.S destruksi lapisan kulit
mengeluh nyeri 10 ↓
(sangat berat) kerusakan kulit dari folikel
DO: rambut, epidermis dan sebagian
- An.S tamapak dermis
menngis ↓
- Terdapat luka bakar iritasi kulit
di tubuh berjumalh (inflamasi)
± 45%. ↓

- Tanda-tanda vital Pengeluaran mediator nyeri


(mis, histamine)
 Tensi :

 Nadi :123x/menit
Hipotalamus
 Suhu :36,5 C

 RR :29 x/menit Serabut saraf sensorik

Nyeri akut

2. DS: klien terlihat Luka Bakar Mayor Perubah


an
lemas  nutrisi
DO: laju metabolik 
- Adanya Penurunan 
berat badan glukoneogenesis 
- Adanya tanda- tanda 
deviasi vitamin dan Perubahan nutrisi
protein
- Protein serum
3 DS: Luka bakar Resiko
Infeksi
- Ibu pasien ↓
mengatakan An.S Destruksi lapisan kulit
mengeluh nyeri 10 ↓
(sangat berat) Kerusakan kulit dari folikel
DO: rambut,
- Adanya luka bakar epidermis, sampai sebagian

- Adanya tanda-tanda dermis

infeksi (kalor, ↓

dolor, tumor, rubor epitel pelindung tidak ada

dan fungsiolaesa) ↓
Pertahanan primer
-
tidak adekuat

terpajan lingkungan luar

port de entry kuman

resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

bakar) yang ditandai dengan paisen melaporkan nyeri

secara verbal dengan skala 10 (sangat berat), An.S

tampak menangis,

2. Perubahan nutrisi kuarang dari kebutuhan berhubungan

dengan peningkatan metabolik

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : An.”S” RUANG :Combustio


UMUR : 3 thn NO. REG :111386704
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1 2 3 4 5
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring Tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital yang tidak
rasa keperawatan selama 2 x 24 dan kualitas nyeri stabil menjadi indikasi
nyaman jam diharapkan nyeri terjadinya nyeri dengan
(Nyeri berkurang atau terkontrol 2. Amati ekspresi wajah kualitas yang berat,
akut) dengan kriteria hasil: terhadap nyeri yang dialami mengetahui skala nyeri yang
 Wajah rileks/tenang pasien dirasakan klien
 Tidak mengalami 3. Tanyakan ulang keluhan nyeri 2. Nyeri dapat diungkapkan secara
gangguan tidur yang dirasakan non verbal
4. Berikan dan ajarkan 3. Sarana evaluasi nyeri melalui
 Skala nyeri menurun
alternative tindakan ungkapan verbal
menjadi 2-3 (ringan)
kenyamanan (posisi, massage, 4. Memberikan kenyamanan,
 TD: - kompres) manajemen nyeri non
 N : 90-150/ menit 5. Pertahankan kestabilan farmakologis
 RR: 24-40/menit posisi tubuh 5. Mengurang tekanan pada daerah
 S: 36,6 0C -37,20C 6. Anjurkan teknik manajemen luka
nyeri 6. Membentuk koping stress yang
7. Ajarkan teknik relaksasi- kuat sehingga tidak
distraksi memperberat nyeri
8. Kolaburasi dengan tim medis 7. Memberikan relaksasi
untuk pemebrian obat mengurangi nyeri
analgetik 8. Nyeri sedang-berat memerlukan
intervensi farmakologis
1 2 3 4 5
2 Perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan makanan tinggi 1. Untuk menghindari pemecahan
nutrisi keperawatan selama 3 x 24 kalori dan protein protein dan memenuhi kebutuhan
kuarang
jam pasien mendapat 2. Sediakan makanan yang disukai kalori yang meningkat
dari
kebutuhan nutrisi yang optimum pasien 2. Untuk menstimulasi selera
berhubung makan
3. Berikan makanan dan
an dengan
peningkat Kriteria hasil: pasien lingkungan yang menarik 3. Untuk mendorong napsu makan
an mengkonsumsi nutrisi 4. Temani anak saat makan 4. Untuk menciptakan suasana
metabolik dengan jumlah yang memadai makan seperti di rumah
5. Berikan pemberian makanan
dan mempertahankan berat enteral tambahan sesuai 5. Untuk memenuhi kebutuhan yang
badan sebelum mengalami program telah diperhitungkan
luka bakar 6. Timbang berat badan per 6. Untuk memantau status nutrisi
minggu 7. Untuk mengevaluasi kecukupan
7. Catat dengan akurat asupan asupan makanan
dan haluaran 8. Untuk menghindari intoleransi
8. Pantau diare atau konstipasi makanan
dan lakukan terapi segera
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui proses nfeksi yang
Infeksi keperawatan selama 3 x 24 infeksi sistemik dan lokal terjadi pada pasien
jam pasien tidak 2. Observasi Tanda-tanda vital 2. Mengetahui secara dini adanya
mengalami infeksi secara berkala tanda-tanda infeksi
Dengan kriteria hasil 3. Pertahankan teknik septik dan 3. Mencegah penularan infeksi dari
 Klien bebas dari tanda aseptik dalam rawat luka. petugas kesehatan
dan gejala infeksi 4. Jaga kebersihan ruangan. 4. Mencegah tumbuhnya
(kalor, dolor, rubor, 5. Anjurkan dan bantu klien
tumor, dan function menjaga personal hygiene microorganism patogen
caesa) 5. Membantu kebersihan diri selama
 TD: - 6. Kolaborasi untuk pemberian: belum mandiri
 N : 90-150/ menit  Antrain 6. Agen Antibiotik
 RR: 24-40/menit  Santagesik 3x120mg
 S: 36,6 0C -37,20C  Sefteriaxone 2x300 mg
 Ranitidine 2x12 mg
7. Kompres metronidazole pada
luka yang terdapat pus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : An.”S” RUANG :Combustio


UMUR : 3 thn NO. REG : 11386704
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Rabu/ 10:30 Gangguan 1. Mengobservasi tanda-tanda Pukul: 12:00 Wib
11-04-2018 Wib rasa non verbal nyeri S :
nyaman 2. Mengajarkan tehnik relaksasi 
(Nyeri nafas dalam dan menganjurkan O :
akut) teknik distraksi • Skala nyeri 7 (berat)
(mendengarkan music dengan
• Pasien releks, grimace (-)
frekuensi rendah)
TTV :
3. Mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi dan • TD:
respiratory rate • RR: 27x/menit
4. Memberikan injeksi ketorolak • N: 102 x/menit , S: 36,4˚c
20 mg interavena A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan
1) Ukur ttv
2) Observasi tanda-tanda non verbal
nyeri
3) Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam dan menganjurkan teknik
distraksi (mendengarkan musik
dengan frekuensi rendah)
4) Kolaborasi untuk pemberian obat
analgetik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Rabu/ 11:00 Perubahan 1. Menyediakan makanan tinggi Pukul: 12:30 Wib
11-04-2018 Wib nutrisi S : ibu pasien menagtakan makan masih
kalori dan protein kurang
kuarang
2. Menyediakan makanan yang O :
dari
kebutuhan disukai pasien
• Tampak lemas
berhubunga  Ttv
3. Memberikan makanan dan • TD:
n dengan
peningkata lingkungan yang menarik • RR: 27x/menit
n 4. Menemani anak saat makan • N: 102 x/menit ,
metabolik • S: 36,4˚c
5. Memberikan pemberian makanan
enteral tambahan sesuai A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
program
- Menemani anak saat makan
6. Mencatat dengan akurat asupan - Memberikan makanan dan
dan haluaran lingkungan yang menarik
- Menyediakan makanan yang sesuai
pasien
3 Rabu/ 11:30 Resiko 1. Memberikan Ciproploxacin 2 x Pukul: 13:30 Wib
11-04-2018 Wib Infeksi 400 mg intera vena (drip S : -
11:45 infus) .
Wib 2. Mengamati adanya tanda-tanda O :
infeksi(kalor,dolor,rubor,tu  Tampak balutan pada daerah tubuh
12:00 mor,fungsio lesa)  Tanda-tanda infeksi :
Wib 3. Mengajarkan klien untuk Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-),
membantu menjaga kebersihan Tumor (-),Functio laesa (+)
ruangan dan diri • TD:
• RR: 27x/menit
• N: 102 x/menit ,
• S: 36,4˚c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Amati adanya tanda-tanda
infeksi(kalor, dolor, rubor,
tumor, Functio laesa (+)
2) Observasi TTV secara berkala
3) Pertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4) Jaga kebersihan ruangan.
5) Berikan Ciproploxacin 2 x 400 mg
intera vena (drip infus)