Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Invaginasi atau disebut juga intususepsi pada anak dan bayi jarang terjadi
tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak
obstruksi usus pada anak-anak. Secara terminologi “intussusceptions” berasal dari
bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “suscipere” yang artinya
menerima.1
Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih
banyak pada anak laki – laki daripada anak perempuan.1
Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus
berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya.
Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima
intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut
juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara
intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi
hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan
colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica,
colo-colica dan appendical-colica.1
Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-
lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica. Invaginasi sering dijumpai pada
umur 3 bulan - 2 tahun, paling banyak 5-9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan
1 - 2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada
anak perempuan, dengan perbandingan 3 : 1. Pada umur 5-9 bulan sebagian besar
belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik
dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi
karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan
diare.1
Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada
pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-
sama invaginasi. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama
dengan divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit
sering juga menyertai invaginasi pada anak yang umur lebih besar.1
Mesenterium pada intussuceptum yang tertekan akan menurunkan aliran
darah ke bagian usus yang lain dan terjadi pembengkakan pembuluh darah
dinding usus dan secara cepat menyebabkan terjadinya obstruksi. Jika aliran darah
pada daerah invaginasi terhenti terjadi iskemik jaringan usus sehingga terjadi
nekrosis jaringan usus akibatnya terjadi gangrene dan pada akhirnya terjadi
perforasi dan peritonitis.1,2
Pasien dengan invaginasi memberikan gambaran klinis berupa nyeri perut
dan muntah sehingga kadang-kadang sulit dibedakan dengan gangguan
gastrointestinal yang lain. Penegakkan diagnosis invaginasi dilakukan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan
invaginasi dapat dilakukan secara non-bedah yaitu dengan penggunaan enema
barium atau udara dan juga dapat dilakukan secara pembedahan bergantung pada
indikasi-indikasi tertentu.1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. EMBRIOLOGI USUS


Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu
pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu
pelebaran yang asimetris.3
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat
menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi di kemudian hari. Usus tumbuh
dengan cepat dan berada didalam tali pusat. Sewaktu usus menarik diri masuk
kembali ke dalam rongga perut, duodenum dan sekum berputar dengan arah
berlawanan jarum jam. Duodenum memutar di dorsal arteri dan vena mesenterika
superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum
terletak di fosa iliaka kanan.3
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau ke-11 akan
menimbulkan berbagai kelainan, seperti tidak terbentangnya mesenterium pada
dinding belakang, tidak beradanya sekum di kanan bawah perut melainkan lebih
jauh ke kranial, atau tidak stabil dan tidak terpancangnya sekum meskipun
lokasinya normal. Sisa duktus omfalomesenterikus dapat menjadi divertikulum
Meckel. Gangguan pembentukan kembali saluran, atau gangguan rekanalisasi,
dapat menyebabkan terjadinya atresia usus atau obstruksi usus oleh sekat.3
Panjang usus halus kurang lebih enam meter. Perbatasan antara yeyenum
dan ileum tidak jelas dari luar, dinding yeyenum lebih tebal, dan lumen ileum
lebih sempit. Mesenterium mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe,
kelenjar limfe, dan saraf otonom. Aliran darah kolateral melalui arcade
mesenterium di pinggir usus halus yang cukup banyak turut menjamin
penyembuhan luka anastomosis usus.3

Selain itu terdapat pendarahan kolateral antara arteri kolika media sebagai
cabang dari arteri mesenterika superior dan arteri kolika sinistra sebagai cabang
arteri mesenterika inferior. Hubungan kolateral ini terletak di pinggir kolon
transversus dan kolon desendens. Selain itu, terdapat hubungan kolateral antara
pangkal arteri mesenterika superior dan pangkal arteri mesenterika inferior
melalui suatu lengkung pembuluh yang disebut arkus Rioland ; lengkung
pembuluh kolateral ini menjadi vital bila timbul gangguan pendarahan melalui
salah satu dari kedua arteri tersebut.3
Vena mesenterika superior bergabung dengan vena lienalis dan vena
mesenterika inferior membentuk vena porta. Vena ini merupakan vena besar
sehingga pada hipertensi portal dapat dipakai untuk melakukan dekompresi
melalui anastomosis mesenterikokaval dengan vena kava inferior.3

2.2. ANATOMI USUS


Usus adalah bagian dari sistem pencernaan yang bermula dari lambung
hingga anus. Pada usus terdiri dari dua bagian yaitu usus kecil dan usus besar.
Pada usus kecil terbagi lagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum, sedangkan
usus besar terbagi menjadi cecum, kolon, dan rektum.2

2.2.1. Usus Halus


Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang
dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar
12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah
dan bawah rongga abdomen.2

Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke


bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.2
Gambar 1. Anatomi Usus Halus

Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum,
jejenum, dan ileum.2

a. Duodenum
Bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini
terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya
saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus),
tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan
mukosa yang banyak mengandung Kelenjar Brunner untuk memproduksi getah
intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.

b. Jejenum
Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas
intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas
(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika
superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum.
Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung
pembuluh darah.

c. Ileum
Ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m.
Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan
dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat
sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah
cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

2.2.2. Usus Besar


Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar
5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter
usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci
(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-
lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang
memanjang, dan jaringan ikat.2
Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus
daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam
muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi
kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat
katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup
dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan
kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.2

Usus besar terdiri dari tiga bagian utama yaitu sekum, kolon dan rektum
seperti yang berikut:2

a. Sekum
Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup
ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang
melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit
yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

b. Kolon
Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon
memiliki tiga divisi:

b.1 Kolon Ascenden: Merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di

sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

b.2 Kolon Transversum: Merentang menyilang abdomen di bawah hati dan


lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke
bawah fleksura splenik.

b.3 Kolon Desenden: Merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan
menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.

c. Rektum
Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-
13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

Gambar 2. Anatomi Usus Besar

2.3. DEFINISI INVAGINASI

Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen


usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi /
strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian
distal (intususepien).2,3,4

Gambar 3. Invaginasi
Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima
intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga
intususepsi.2,3

Gambar 4. Intussuscipens dan Intussusceptum

2.4. INSIDENSI INVAGINASI

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing-masing penulis


mengajukan jumlah penderita yang berbeda-beda. Kelainan ini umumnya
ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan
bertambahnya usia anak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak
laki – laki, dengan perbandingan antara laki – laki dan perempuan tiga banding
dua. Insidens pada bulan Maret – Juni meninggi dan pada bulan September –
Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim
kemarau dan musim penghujan dimana pada musim – musim tersebut insidens
infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang
menganggap bahwa hipermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.4,5,6

2.5. ETIOLOGI INVAGINASI


Penyebab invaginasi di bagi berdasarkan idiopatik dan kausal.

I. Idiopatik
Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu
tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai
“infatile idiophatic intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan
penebalan dari dinding ileum terminal berupa hiperplasia jaringan folikel
submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan
titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. 1,3,4
II. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya
kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s
diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep
nevi, lymphoma, duplikasi usus.1,3,4
Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa: divertikulum Meckel,
polip,duplikasi usus dalam feses penderita invaginasi. dan lymphoma pada 42
kasus dari 702 kasus invaginasi anak.1,4

Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific


leading points” berupa eosinofilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid
hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena
hemophilia atau Henoch’s purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai
penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat
juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca
bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus
yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.1,4

2.6. PATOGENESIS INVAGINASI


Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari
ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal.
Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak
sebagai “lead point” atau oleh pola yang tidak teratur dari gerakan peristaltik
(contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit berhubungan dengan
berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas intestinal yang
abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian terbaru
pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu
neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan
mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan
bahwa penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan
hiperplasia limfoid ileal dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi.4,7
Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi
ke dalam lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari
intestinal, dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari
intususipiens.4,7
Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat
penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam
caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan
kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan
strangulasi dan perforasi usus.4,7
Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik
partial maupun total dan strangulasi. Obstruksi pada pasase isi usus dapat
menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut.
Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari
penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus.4,7
Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan
gangguan Venous Return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel
serta laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu
manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga Red
Currant Jelly Stool.4,7

2.7. LOKASI INVAGINASI


Lokasi pada saluran cerna yang sering menyebabkan terjadinya invaginasi
merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalam retroperitoneal atau
segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4
kategori berdasarkan lokasi terjadinya:1,3,4
a. Entero-Enterika: Usus halus masuk ke dalam usus halus
b. Colo-Kolika: Kolon masuk ke dalam kolon
c. Ileo-Colica: Ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens
d. Ileo-Sekal: Ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus
minorisnya adalah katup ileosekal.
Invaginasi umumnya berupa intususepsi Ileo-Colica yang masuk naik ke
kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.1,3,4
Gambar 5. Intussuscipens Ileo-Sekal Gambar 6. Intussuscipens Ileo-Colica

Gambar 7. Intussuscipens Entero-Enterica

2.8. MANIFESTASI KLINIS INVAGINASI

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang
baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas,
penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut
seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi
kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi.
Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20 menit
dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu
diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.4,5,8
Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga,
maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai
datang serangan datang kembali. Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi
gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses
biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya
berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan lendir (red
currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama
kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya
dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok
dubur.4,5,8

2.8 Red Currant Jelly Stool

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang,
dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai
suatu massa tumor berbentuk Curved Sausage di dalam perut di bagian kanan
atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada
waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba
kosong yang disebut “Dance’s Sign”. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke
atas, mengikuti proses intususepsi.4,5,8
Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya
tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang
semakin bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti
perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau
dan dehidrasi.4,5,8
Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan
defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan
dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya
aliran pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis
usus, gangren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.4,5,8
Perlu diperhatikan bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala
intususepsi tidak khas. Tanda-tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa
hari. Pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak
ada darah. Intususepsi dapat mengalami prolaps melewati anus. Hal ini mungkin
disebabkan pada pasien malnutrisi, memiliki tonus yang melemah, sehingga
obstruksi tidak cepat timbul.4,5,8
2.9. ANAMNESIS

Pada penderita yang mengalami invaginasi keluhan-keluhan yang dapat


didapatkan pada saat anamnesis adalah :1,4

a. Sebelum sakit bayi atau anak ada riwayat pijat dan diberi makanan padat
padahal umur bayi dibawah 4 bulan.
b. Bayi yang awalnya sehat mendapatkan serangan nyeri perut yang terjadi
secara tiba-tiba dan berlangsung dalam beberapa menit
c. Serangan nyeri perut yang diikuti dengan muntah berisi cairan dan
makanan
d. Lelah dan Lesu
e. Feses bercampur darah segar dan lendir

2.10. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien yang mengalami invaginasi adalah seperti
yang tertera berikut:1,4

a. Inspeksi
 Os kelihatan lemah dan lesu
b. Palpasi
 Perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri
bawah teraba suatu massa tumor berbentuk curved sausage
 Perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign”
c. Perkusi
 Pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong.
d. Auskultasi
 Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik dan menjadi
normal kembali di luar serangan
e. Pemeriksaan Rectal Toucher
 Tonus sphincter melemah, mungkin invaginasi dapat diraba berupa
massa seperti portio(pseudoportio)
 Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir
2.11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis
intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas
elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan
jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).4

B. Pemeriksaan Radiologi

B.1. Foto Polos ABdomen

Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke


kiri atas, bila telah berlanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran
“air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi.4

Gambar 9. Gambaran Radiologi Usus Terdesak Ke Kiri Atas


B.2. Barium Enema
Pemeriksaan dengan barium enema adalah untuk tujuan diagnosis dan
terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada
barium enema akan tampak gambaran "Cupping, Coiled Spring Appearance".4

Gambar 10. Gambaran Radiologi Coiled Spring Appearance

C. Ultrasonography Abdomen
Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG tampilan transversal
berupa Target Lesion atau bisa juga disebut Doughnut Sign.4

Gambar 11. Gambaran USG Transversal: Target Lesion atau Doughnut Sign
Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG tampilan logitudinal
berupa Pseudokidney Sign.4

Gambar 12. Gambaran USG Longitudinal: Pseudokidney Sign

D. CT-Scan
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan gambaran klasik
seperti pada USG yaitu Target Sign. Intususepsi temporer dari usus halus dapat
terlihat pada CT maupun USG, dimana sebagian besar kasus ini secara klinis tidak
signifikan.4
Gambar 13. Gambaran CT-Scan Invaginasi berupa Target
Sign

2.12. DIAGNOSIS INVAGINASI

Penegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis,


pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari
intususepsi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari:1,3,4

a. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul.
Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan
baru.
b. Teraba massa tumor di perut bentuk Curved Sausage pada bagian kanan
atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.
c. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut Red Currant Jelly
Stool.

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan


sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor.
Strasifikasi ini membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari
pembuktian untuk membuktikan apakah kasus tersebut adalah intususepsi.1,4

I. Kriteria Mayor
a. Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah
hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang
abnormal atau tidak ada sama sekali.
b. Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya
tercakup hal-hal berikut ini: Massa abdomen, massa rectum atau
prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG
maupun CT Scan.
c. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi
perdarahan rectum atau gambaran feses “Red Currant Jelly” pada
pemeriksaan “Rectal Toucher“.
II. Kriteria Minor
a. Bayi laki-laki dengan usia kurang dari 1 tahun
b. Nyeri abdomen
c. Muntah
d. Lethargy
e. Pucat
f. Syok hipovolemi
g. Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas invaginasi

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian ada


tidaknya invaginasi berdasarkan kriteria diatas:1,4

 Level 1 (Definite)

 Level 2 (Probable)

 Level 3 (Possible)

I. Level 1 – Definite (Ditemukannya Satu Kriteria Di Bawah Ini)


a. Kriteria Pembedahan: Invaginasi usus yang ditemukan saat
pembedahan
b. Kriteria Radiologi: Air Enema atau Liquid Contrast Enema
menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa
dibuktikan dan dapat direduksi oleh enema tersebut
c. Kriteria Autopsi – Invagination dari usus

II. Level 2 – Probable (Salah Satu Kriteria Di Bawah)


a. Dua kriteria mayor

b. Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

III. Level 3 – Possible


a. Empat atau lebih kriteria minor
2.13. DIAGNOSIS BANDING INVAGINASI

Beberapa diagnosis banding dari invaginasi adalah seperti yang tertera


berikut ini:4

1. Gastroenteritis
Bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan
rasa sakit, muntah dan perdarahan.

2. Divertikulum Meckel
Biasanya dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

Gambar 14. Divertikulum Meckel

3. Disentri Amoeba
Diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila
disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

4. Enterokolitis
Pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram
abdomen, namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit
cenderung lebih jarang, disertai diare, dan tetap adanya rasa sakit
diantara nyeri.

5. Prolapsus Recti Atau Rectal Prolaps


Dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati
hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada
intususepsi didapati adanya celah.

Gambar 15. Rectal Prolaps

6. Henoch-Schonlein Purpura
Terkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien Henoch-Schönlein
purpura, namun yang dapat membedakannya adalah ditemukannya
purpura pada penderita Henoch-Schonlein purpura.

2.14. PENATALAKSANAAN INVAGINASI


Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi,
penatalaksanaan lini pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah
komplikasi yang lebih lanjut. Selang lambung (Nasogastric tube) harus dipasang
sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan distensi abdomen sehingga bisa
dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu, rehidrasi cairan yang adekuat
dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang catheter
untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
darah dapat dilakukan.1,4,9
“Pneumatic” atau Kontras Enema masih menjadi pilihan utama untuk
diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat
kesehatan. Namun untuk meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan
dengan memperhatikan beberapa panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan
kemungkinan adanya peritonitis, perforasi ataupun gangrene pada usus. Semakin
lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar kemungkinan kegagalan dari
terapi reduksi tersebut.1,4,9
I. Tindakan Non-Operatif
Tindakan Non-Operatif pada kasus invaginasi terdiri dari dua metode
utama yaitu:1,4

a. Hydrostatic Reduction
Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak
dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Reduksi hidrostatik dengan
menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang
dikenal sejak pertengahan 1980. Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya:

a. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi


kuat diantara pertengahan bokong.
b. Melalui kateter, barium dialirkan dari kontainer
c. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis
sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.
d. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule Of Three” yang terdiri atas:

(1) Reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien

(2) Tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan

(3) Tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

e. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik


konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.
f. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas
melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang
45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.
Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum
terminalis, serta pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan
akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat
terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa
barium sepanjang bekas tempat invaginasi.1,4
Berikut merupakan beberap indikasi dan kontraindikasi dalam
penatalaksanaan invaginasi dengan barium enema yakni:4
1. Indikasi
a. Tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum
b. Tidak terdapat obstruksi yang tinggi
c. Tidak dehidrasi
d. Gejala invaginasi kurang dari 48 jam
2. Kontraindikasi
a. Distensi abdomen yang berlebihan
b. Invaginasi rekuren
c. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam
d. Peritonitis
e. Perforasi

Gambar 16. Terapi dengan Menggunakan Barium Enema

b. Pneumatic Reduction
Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun
1897 dan cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980.
Prosedur ini dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam
rectum. Tekanan udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan
110-120 mmHg untuk anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa
metode ini lebih cepat, lebih aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi.1,4

Pengukuran tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi


lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah prosedure Pneumatic
Reduction:1,4
a. Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum
dan direkatkan dengan kuat.
b. Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan
kateter, dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80
mmHg (maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi.
Kolum udara akan berhenti pada bagian intususepsi, dan dilakukan
sebuah foto polos.
c. Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan
teramati melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat
pada sesi ini, dan udara akan dikeluarkan terlebih dahulu sebelum
kateter dilepas.
d. Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan
decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
ketiadaan udara bebas.
e. Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan
glucagon (0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki
hasil yang beragam dan tidak rutin dikerjakan

II. Tindakan Operatif


Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray,
mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik,
ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa, maka penanganan operatif harus
segera dilakukan.1,4

1. Pre-Operatif
Penanganan intususepsi melalui tindakan operasi secara umum sama
seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan
umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.
Pembedahan sudah dapat dilakukan jika perfusi jaringan sudah cukup
yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1 ml/kgBB/jam
melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38ºC, nadi kurang
dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit
membaik, dan paling utama kesadaran yang baik. Biasanya dengan pemberian
cairan sejumlah 50% dari kebutuhan (untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi
jaringan sudah dapat dicapai.

2. Operatif
a. Insisi
 Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit
sebelum insisi kulit.
 Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang
dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. Sayatan bisa dibuat sejajar,
di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi

Gambar 17. Sayatan di Inferior Umbilikus

b. Diseksi
 Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.
 Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka
operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex
bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu
reduksi.Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien
harus dihindari, karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera
lebih lanjut pada usus besar
Gambar 18. Teknik Reduksi Manual atau Milking

 Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami


intususepsi harus dinilai dengan hati-hati

Gambar 19. Evaluasi Ileum Terminal dengan Seksama untuk Menilai


Viabilitas Usus

c. Reseksi
 Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat
dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi.
 Batas reseksi pada umumnya adalah 10 cm dari tepi - tepi segmen usus
yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari
lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

Gambar 20. Reseksi Usus Segmental dan Anastomose end to end

 Umumnya, ileum terminal yang direduksi akan muncul kehitaman dan


menebal pada palpasi. Penempatan spons yang hangat dan lembab selama
beberapa menit dapat meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga,
berpotensi menghindari reseksi bedah yang tidak perlu.
 Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, dan banyak bagian dari
usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan
anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap
berjalan.
 Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah
normal.
Gambar 21. Appendektomi Insidental

d. Menutup
 Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan
hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan
menggunakan benang absorbable 3-0.
 Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap

3. Post-Operatif
Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi
pada saluran cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan pemasangan infus.
Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera
terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan
kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat
juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara
perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan
reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama. Hal-hal yang
perlu diperhatikan setelah dilakukannya operasi pada penderita adalah:

a. Hindari Dehidrasi
b. Pertahankan stabilitas elektrolit
c. Pengawasan akan inflamasi dan infeksi
d. Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

2.15. KOMPLIKASI INVAGINASI


Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi lain
yang dapat terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia
dan nekrosis usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis yang
signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan
“Short Bowel Syndrome”. Meskipun diterapi dengan reduksi operatif maupun
radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8 minggu pada usus yang terlibat.8,9

2.16. PROGNOSIS INVAGINASI


Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak-
anak sekarang jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan
intususepsi tetap tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara
berkembang cenderung untuk datang ke pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih
dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan memiliki tingkat intervensi bedah,
reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi.10
Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat
dalam kebanyakan studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya
gejala daripada bayi yang ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama.
Angka rekurensi dari intususepsi untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing-
masing rata-rata 5% dan 1-4%.10

BAB III
KESIMPULAN

Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke dalam


bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna.
Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat
berdekatan.
Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak
obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak
diketahui (idiopatik).

Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi


pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Lokasi terjadinya invaginasi dapat
pada entero-enterika, kolo-kolika, ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat
menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan
tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi
peritonitis.

Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi


cairan dan elektrolit serta dekompresi, kemudian dilakukan reposisi. Reposisi
hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun
reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif dapat
dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal.
Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chandrawati PF. 2011. Invaginasi.Malang: FKUMM.181-192.


2. Pearce CE. 2009. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT Gramedia
Pustaka: Jakarta.188-197.
3.R. Sjamsuhidajat WdJ. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3nd ed. Jakarta: EGC.732-
746.
4. Puri P.Hollwarth M.2009. Pediatric Surgery Diagnosis and Management
In:Intussesption.New York : Springer.485-490.
x
5. Schrock TR. 2008. Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). 7th. Jakarta: EGC.496-
497.
6. Way LW.2005. Current Surgical Diagnosis & Treatment Los Altos. California:
Lange Medical Publication.1121-1123.
7. Brunner , Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 8th ed.
Jakarta: EGC.1121-1123.
8. Awori N, King M.1993. Primary Surgery. New York: Oxford University Press
Inc.159-160.
9. Tan N.2009. An Update of Paediatric Intussusception Incidence in Singapore :
1997-2007,11 Years of Intussusception Surveillance.Singapore: Ann Acad
Med.690-692.
10. Kushmaheidi S.Diposarosa R. 2015. Pattern of Intussusceptions on Infants
and Children in Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung from 2009 to 2011.
Bandung :Althes Medical Journal.458-461.