Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

Pringsewu, ...... Januari 2018

Nomor : 027/……................/2018 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Pengadaan ....................... pada Sekretariat DPRD
Kabupaten Pringsewu
di –
Pringsewu

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengadaan ...............................


Kegiatan ....................... pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu TA. 2018,
dimohon kepada Saudara agar dapat membantu proses pelaksanaan pengadaan
barang/jasa tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan dalam proses pelaksanaan pengadaan tersebut,


kami lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
3. Profil perusahaan (company profile) calon penyedia barang/jasa.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

...............................................
NIP. .......................................................
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN: PENGADAAN ...................................................

1. Latar Belakang : Komputer netbook digunakan sebagai fasilitas penunjang kegiatan


operasional sarana statistik perikanan. Sarana statistik perikanan
adalah seluruh fasilitas peralatan fisik yang diperlukan untuk
mendukung peningkatan penyediaan data statistik perikanan yang
cepat, akurat dan terkini.

2. Maksud dan : a. Maksud


Tujuan Maksud pengadaan barang ini adalah memenuhi sarana
statistik perikanan.
b. Tujuan
Tujuan pengadaan barang ini adalah mendukung peningkatan
penyediaan data statistik perikanan yang cepat, akurat dan
terkini.

3. Target/Sasaran : Meningkatnya kinerja pegawai dalam penyediaan data statistik


perikanan

4. Nama Organisasi : a. Instansi : Pemerintah Kabupaten Pringsewu


Pengadaan b. Satker : Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
Barang/Jasa c. PPK : ...................

5. Sumber Dana : a. Sumber Dana : DPA Sekretariat DPRD Kabupaten


dan Perkiraan Pringsewu untuk mata anggaran Kegiatan
Biaya ..................... TA. 2018.
b. Total Perkiraan : Rp. 12.100.000,- (Dua belas juta seratus
Biaya ribu rupiah)

6. Jangka Waktu : 21 (dua puluh satu) hari kalender sejak penandatanganan SPK/Surat
Pelaksanaan Pesanan.
Pekerjaan

7. Tenaga : Tidak ada


Ahli/Terampil

8. Spesifikasi : Spesifikasi barang yang akan diadakan, meliputi:


Barang yang 1. Meja kerja : Bahan ......, ukuran 1
Akan Diadakan biro, ..........., ............., ..........
2. Kursi : Bahan ......, ukuran 1
biro, ..........., ............., ..........

9. Pelatihan : Tidak ada

Pringsewu, ...... Januari 2018


Pengguna Anggaran Sekretariat DPRD
Kabupaten Pringsewu,
...................................
NIP....................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Pekerjaan : ..............................................
Kegiatan : ...............................................

Harga
Jumlah
No Uraian Spesifikasi Teknis Volume Satuan Satuan
(Rp.)
(Rp.)
1. Meja Kerja Bahan ......, ukuran 1 20 unit 1.000.000 20.000.000
biro, ..........., ............., ....
......
2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 20 unit 500.000 10.000.000
biro, ..........., ............., ....
......
JUMLAH 30.000.000
PPN 10% 3.000.000
JUMLAH TOTAL 33.000.000
Terbilang: Tiga puluh juta rupiah

Pringsewu, ....... Januari 2018


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

...............................................
NIP. .......................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373
S U R AT P E S A N A N

Pekerjaan:
PENGADAAN .................................
Nomor: 027/..................../2018
Tanggal: .................... 2018

Kegiatan:
..............................................

Program:
.......................................................

PENYEDIA BARANG/JASA:
CV. ..........................................
NPWP: .........................................
Alamat: Jl. Seroja II Perumnas Podomoro Indah Pekon Rejosari Kecamatan
Pringsewu, Kabupaten Pringsewu – Lampung
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................

PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

Pringsewu, ...... Januari 2018

Nomor : 027/……................/2018 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. CV. .......................
Perihal : Permintaan Penawaran Harga di –
Pengadaan ....................... Pringsewu

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pekerjaan Pengadaan


..................... Kegiatan ................ TA. 2018 dengan HPS Rp. .................,-, kami
mengundang CV. ................ untuk melakukan Penawaran Harga dengan rincian
pengadaan sebagai berikut:
Harga
Jumlah
No Uraian Spesifikasi Volume Satuan Satuan
(Rp.)
(Rp.)
1. Meja Bahan ......, ukuran 1 20 unit
Kerja biro, ..........., ............., .. ………… ………
........
2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 20 unit
biro, ..........., ............., .. ………… ……
........
Jumlah ………
PPN 10% ………
Jumlah Total ………
Terbilang: ………………………………………………………………..

Syarat dan Ketentuan :


1. Waktu : Pengadaan tersebut harus sudah selesai
pelaksanaan dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari
kalender.
2. Pembayaran : Pembayaran akan dilakukan setelah barang
diterima dengan baik dan cukup.
3. Alamat : Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
pengiriman Jl. ........................................... Pringsewu –
Lampung 35373

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA,

DEDI ANWAR SIPAYUNG, S.Pi


NIP. 19870107 201101 1 009
Lampiran : Surat Permintaan Penawaran Harga Pengadaan ................... Nomor
....................... tanggal .....................

No. Uraian Contoh Gambar

1. Meja Kerja

2. Kursi

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA,

DEDI ANWAR SIPAYUNG, S.Pi


NIP. 19870107 201101 1 00
9
CV..................................

Nomor : .................. Pringsewu, ......... Januari 2018


Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Penawaran Harga Pengadaan Kepada Yth :
.................... Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
pada Sekretariat DPRD Kabupaten
Pringsewu
di –
Pringsewu

Menjawab Surat Saudara nomor: ......................... tanggal ....................... perihal Permintaan Penawaran Harga Pengadaan
..............................., berikut kami sampaikan penawaran harga untuk pengadaan tersebut:

Harga Jumlah
No Uraian Spesifikasi Vol. Satuan
Satuan.(Rp.) (Rp.)
1. Meja Kerja Bahan ......, ukuran 1 20 unit
biro, ..........., ............., ...... ………… ………
....
2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 20 unit
biro, ..........., ............., ...... ………… ……
....
Jumlah ………
PPN 10% ………
Jumlah Total ………
Terbilang: ………………………………………………………………..

Contoh Gambar Meja Kerja Contoh Gambar Kursi


Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini kami bersedia tunduk dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku. Demikian yang dapat kami
sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. .........................

.................................................
Direktur
LAMPIRAN NEGOSIASI HARGA
.
Pekerjaan : Pengadaan Cinderamata/Plakat
Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Sumber Dana : DPA Sekretariat Daerah Kabupaten Pringsewu TA. 2018

Harga Perkiraan Sendiri (Rp.) Harga Penawaran (Rp.) Harga Negosiasi (Rp.)
No. Uraian Volume Satuan
Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Cinderamata/Plakat 100 Buah 454.550 45.455.000 450.000 45.000.000 450.000 45.000.000

Jumlah 45.455.000 45.000.000 45.000.000


PPN 10% 4.545.500 4.500.000 4.500.000
Jumlah Total 50.000.500 49.500.000 49.500.000
Dibulatkan 50.000.000 49.500.000 49.500.000

Pringsewu, Januari 2018


PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA,
CV. TRIJAYA NUSANTARA,

SUWANDI HAMZAH
DEDI ANWAR SIPAYUNG, S.Pi
Direktur
NIP. 19870107 201101 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

Pringsewu, ...... Januari 2018

Nomor : 027/……................/2018 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. CV. .......................
Perihal : Surat Pesanan di –
Pengadaan ................. Pringsewu

Berdasarkan Surat Penawaran Harga CV. ................... Nomor:


.................... tanggal ......................., dengan ini kami sampaikan bahwa
Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu memesan barang/jasa sebagai berikut:
Harga
Jumlah
No Uraian Spesifikasi Volume Satuan Satuan
(Rp.)
(Rp.)
1. Meja Bahan ......, ukuran 1 20 unit
Kerja biro, ..........., ............., .. ………… ………
........
2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 20 unit
biro, ..........., ............., .. ………… ……
........
Jumlah ………
PPN 10% ………
Jumlah Total ………
Terbilang: ………………………………………………………………..

Syarat dan Ketentuan :


1. Waktu : Pekerjaan tersebut harus sudah selesai
pelaksanaan dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari
kalender.
2. Pembayaran : Pembayaran akan dilakukan setelah barang
diterima dengan baik dan cukup.
3. Alamat : Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
pengiriman Jl. ........................................... Pringsewu –
Lampung 35373

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Menerima dan menyetujui: PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,


CV. .................,

materai 6rb
............................... ..............................................
Direktur NIP. ...............................
CV..................................

Nomor : .................. Pringsewu, ......... Januari 2018


Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Kepada Yth :
Pekerjaan Pengadaan Pengguna Anggaran Sekretariat
.............. .............. DPRD Kabupaten Pringsewu
di –
Pringsewu

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pekerjaan Pengadaan ....................


Kegiatan................ pada Sekretariat Daerah Kabupaten Pringsewu TA. 2018, kami mohon agar
dapat dilakukan pemeriksaan hasil pekerjaan atas pengadaan tersebut:

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. .........................

.................................................
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

Pringsewu, ...... Januari 2018

Nomor : 027/……................/2018 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. PEJABAT PENERIMA HASIL
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PEKERJAAN
di –
Pringsewu

Menindaklanjuti Surat Direktur CV................. nomor: .....................


tanggal ................... (terlampir), sehubungan dengan dilaksanakannya Pekerjaan
Pengadaan .................... Kegiatan .................. oleh CV. ................., maka
dimohon kepada Saudara untuk dapat memeriksa dengan saksama dan
melaporkan hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

PENGGUNA ANGGARAN,

............................................
NIP. ......................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor: 027/……................/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas
(30 – 01 – 2018), berdasarkan Surat Pengguna Anggaran Nomor: 027/……................/2018
tanggal .............. Januari 2018 perihal Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, maka kami PEJABAT
PENERIMA HASIL PEKERJAAN pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu TA. 2018,
telah memeriksa dengan teliti hasil pekerjaan yang diserahkan oleh CV. ............. sebagaimana
terlampir.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas maka dapat disimpulkan bahwa:


a. Pekerjaan yang diadakan oleh CV. ................ untuk Pekerjaan Pengadaan
............... Kegiatan ...................... TA. 2018 jenis dan jumlah barang cukup.
b. Kondisi hasil pekerjaan baik dan cukup sesuai dengan Surat Pesanan.
c. Dengan telah dipenuhinya semua syarat dan ketentuan dalam Surat Pesanan
Nomor: 027/……................/2018 tanggal ....... Januari 2018 maka Pekerjaan CV.
............... dapat diterima oleh Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimamestinya.

DISETUJUI, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,


CV. .................

.............................. ..............................
Direktur NIP. ............................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

DAFTAR HASIL PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

Kegiatan : ....................................
Pekerjaan : Pengadaan ...............................................
Sumber Dana : DPA Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
Tahun Anggaran : 2018

Hasil pekerjaan yang diperiksa adalah sebagai berikut:


Kondisi
No Uraian Spesifikasi Volume Satuan Tidak Tidak
Baik Cukup
Baik Cukup
1. Meja Bahan ......, ukuran 1 biro, 20 unit
Kerja ..........., ............., ..........

2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 biro, 20 unit


..........., ............., ..........

Pringsewu, ...... Januari 2018

DISETUJUI, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,


CV. .................

.............................. ..............................
Direktur NIP. ............................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) HASIL PEKERJAAN


Nomor: 027/……................/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas
(30 – 01 – 2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1. Nama : ..........................................
NIP. ............................
Jabatan : Selaku PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................................................
Jabatan : Direktur CV. .......................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 027/
……................/2018 tanggal .............. Januari 2018, yang menjadi satu kesatuan dengan Berita
Acara ini, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan
Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan ................................. dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan
............................. yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA telah dilaksanakan dengan
baik dan cukup;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima hasil pekerjaan dimaksud dari PIHAK
KEDUA (Daftar hasil pekerjaan terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DISETUJUI, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,


CV. .................

.............................. ..............................
Direktur NIP. ............................................

MENGETAHUI,
PENGGUNA ANGGARAN,

.............................................
NIP. ..................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

DAFTAR HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHTERIMAKAN

Kegiatan : ....................................
Pekerjaan : Pengadaan ...............................................
Sumber Dana : DPA Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
Tahun Anggaran : 2018

Hasil Pekerjaan yang diserahterimakan adalah sebagai berikut:


Kondisi
No Uraian Spesifikasi Volume Satuan Tidak Tidak
Baik Cukup
Baik Cukup
1. Meja Bahan ......, ukuran 1 20 unit
Kerja biro, ..........., ............., ....
......
2. Kursi Bahan ......, ukuran 1 20 unit
biro, ..........., ............., ....
......

Pringsewu, ...... Januari 2018

YANG MENERIMA,
YANG MENYERAHKAN,
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA,
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,
CV. .................

.............................. ..............................
Direktur NIP. ............................................

MENGETAHUI,
PENGGUNA ANGGARAN,

.............................................
NIP. ..................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ........................................................, Telp. (0729) ..................
PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN


Nomor: 027/……................/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas
(31 – 01 – 2018), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .....................................
NIP : .........................................................
Jabatan : Pengguna Anggaran Sekretariat DPRD Kabupaten Pringsewu
Alamat : ..........................................., Pringsewu – Lampung 35373, Telp. (0729)
..............
Untuk selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur CV. ...................................
Alamat : ..........................................................................
Untuk selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
a. DPA Nomor : ............................... tanggal ................................
b. Surat Pesanan Nomor : .................................. tanggal ....... Januari 2018
c. Nilai Surat Pesanan : Rp. .......................,- (Tiga puluh tiga juta rupiah)
d. Berita Acara Serah Terima : 027/……................/2018 tanggal ...... Januari 2018
(BAST) Hasil Pekerjaan

Sesuai dengan Surat Pesanan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran pekerjaan Pengadaan ........................... dari PIHAK PERTAMA sejumlah Rp.
.......................,- (Tiga puluh tiga juta rupiah) dengan uraian sebagai berikut:

Kode Dibayarkan
Uraian Pekerjaan Nilai (Rp.)
Rekening (Rp.)
Belanja .........................
5.2.2.11.01 12.600.000,- 12.600.000,-
- Pengadaan ....................................
Jumlah 12.600.000,-

REKAPITULASI PEMBAYARAN
a. Nilai Surat Pesanan : Rp. 12.600.000,-
b. Pembayaran s/d BAP lalu : Rp. 0,-
c. Pembayaran BAP ini : Rp. 12.600.000,-
d. Total Pembayaran s/d BAP ini : Rp. 12.600.000,-
e. Sisa Surat Pesanan : Rp. 0,-

Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan pada BANK
LAMPUNG KANTOR CABANG ..................... untuk CV. ......................... dengan Nomor
Rekening ................................. Pembayaran dibebankan pada DPA Sekretariat DPRD nomor:
.......................... tanggal ....................................

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,


CV. ..................................... PENGGUNA ANGGARAN SEKRETARIAT
DPRD KABUPATEN PRINGSEWU,

............................................... ...................................................
Direktur NIP. ...............................................