Anda di halaman 1dari 7

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI SULAWESI TENGGARA

PENGUMUMAN
Nomor : 300/PP.05.3-PU/74/Prov/X/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN PENYELENGGARA BADAN AD HOC (PPK DAN PPS) DALAM


PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


Sulawesi Tenggara Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi
Tenggara membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Provinsi Sulawesi
Tenggara yang telah memenuhi syarat berdasarkan ketentuan :
1. Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-
Undang;
2. Pasal 72 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum; dan
3. Pasal 18 dan Pasal 19 Peraturan KPU Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.
bersama ini disampaikan ketentuan pendaftaran menjadi Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai
berikut :
I. PERSYARATAN UMUM MENJADI ANGGOTA PPK/PPS
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK/PPS
g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau DKPP;
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS;
l. Sesuai Surat Edaran KPU Nomor 183/KPU/IV/2015 tanggal 27 April 2015
menjelaskan bahwa persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf k di atas
adalah belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai Anggota PPK/PPS
berturut-turut dalam Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota, Pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden dan Pemilihan Umum Legislatif pada :
1) Periode Pertama dimulai tahun 2005 hingga tahun 2009;
2) Periode Kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014; dan seterusnya.

II. BERKAS KELENGKAPAN


a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
b. Fotokopi Ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
c. Surat pernyataan :
1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5
(lima) tahun;
3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS
pada pemilihan umum atau Pemilihan;
6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS.
Bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir yang
dapat diambil pada Kantor KPU Kabupaten/Kota atau melalui laman KPU
Provinsi Sulawesi Tenggara www.sultra.kpu.go.id.
d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Daftar riwayat hidup;
g. Untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPK disampaikan ke KPU
Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua) rangkap dimasukan ke dalam Map
Snelhekter berwarna Biru, yang terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu)
rangkap foto kopi;
h. Untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPS disampaikan ke KPU
Kabupaten/Kota sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan ke dalam Map
Snelhekter berwarna Merah disertai dengan surat usulan dari Kepala
Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa/Kelurahan, yang terdiri dari
1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap foto kopi;
i. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi KPU Kabupaten/Kota di
wilayah masing-masing.

III. JADWAL SELEKSI ANGGOTA PPK DAN PPS


NO KEGIATAN HARI JADWAL KEGIATAN
A. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. Pengumuman
Pengumuman Pembentukan Calon Anggota 13 06 Oktober – 18
PPK Melalui papan pengumuman Kantor
hari Oktober 2017
KPU Kabupaten/Kota, laman KPU Sultra
www.sultra.kpu.go.id dan media cetak
2. Pendaftaran
Pendaftaran calon anggota PPK melalui 7 hari 12 Oktober – 18
Kantor KPU Kabupaten/Kota Oktober 2017
3. Pengembalian Formulir
Pengembalian formulir pendaftaran dan
penyerahan dokumen kelengkapan 13 Oktober – 18
persyaratan calon anggota PPK ke Kantor 6 hari
Oktober 2017
KPU Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua)
rangkap
4. Seleksi Administrasi
Penelitian administrasi calon anggota PPK 6 hari 19 Oktober – 24
di KPU Kabupaten/Kota Oktober 2017
5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
Pengumuman hasil seleksi administrasi 1 hari 25 Oktober 2017
calon anggota PPK
6. Tanggapan masyarakat untuk calon 3 hari 25 Oktober – 27
anggota PPK Oktober 2017
7. Seleksi Tertulis
Pelaksanaan seleksi tertulis calon anggota 1 hari 26 Oktober 2017
PPK
8. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis
Pengumuman hasil seleksi tertulis calon
anggota PPK pada papan pengumuman 1 hari 27 Oktober 2017
Kantor KPU Kabupaten/Kota
9. Tes Wawancara
Tes wawancara calon anggota PPK di KPU 5 hari 28 Oktober – 01
Kabupaten/Kota November 2017
10. Rapat Pleno Penetapan
Rapat pleno penetapan anggota PPK 1 hari 02 November 2017
11. Pengumuman Nama-Nama Anggota PPK 1 hari 02 November 2017
Terpilih
12. Pelantikan dan Pakta Integritas
Pelantikan dan Penandatanganan Pakta 1 hari 05 November 2017
Integritas anggota PPK terpilih
13. Bimbingan Teknis PPK 1 hari 05 November 2017

B. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


1. Pengumuman
Pengumuman Pembentukan Calon Anggota
PPS Melalui papan pengumuman Kantor 13 06 Oktober – 18
KPU Kabupaten/Kota, laman KPU Sultra hari Oktober 2017
www.sultra.kpu.go.id dan media cetak
2. Pendaftaran
Pendaftaran calon anggota PPS melalui 7 hari 12 Oktober – 18
Kantor KPU Kabupaten/Kota Oktober 2017
3. Pengembalian Formulir
Pengembalian formulir pendaftaran dan
penyerahan dokumen kelengkapan
persyaratan calon anggota PPS yang 13 Oktober – 18
disertakan dengan surat usulan oleh Kepala 6 hari
Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Oktober 2017
Desa/ Kelurahan berjumlah paling kurang
6 (enam) nama ke Kantor KPU Kabupaten/
Kota sebanyak 3 (tiga) rangkap
4. Seleksi Administrasi
Penelitian administrasi calon anggota PPS 6 hari 24 – 29 Oktober 2017
oleh KPU Kabupaten/Kota
5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………...........………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………...........………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir/Usia : …………………………………..........…………………….………/………………... tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………...........………………………………………………………………….
Alamat : …………………………...........………………………………………………………………….
…………………………...........………………………………………………………………….
…………………………...........………………………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:


1. Sebagai calon anggota PPK/PPS Kabupaten/Kota Setia kepada Pancasila
sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS pada
pemilihan umum atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS Kabupaten/Kota____________________________________

.......................,………………………………………. 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6000

(……………………………………………)

Keterangan:

*) Coret yang tidak diperlukan


SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KABUPATEN/KOTA ..........................................

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………………………………………..........………………….….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..........………………………….….
Tempat, Tgl Lahir/Usia : ……………………………………………………........….………/………………... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………….........……………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….........……………….….
…………………………………………………………………………….........…………….….
……………………………………………………………………………….........………….….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK/PPS*) Kabupaten/Kota Nomor
tanggal

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......................,………………………………………. 2017
PENDAFTAR

Materai
6000

(……………………………………………)

Keterangan:

*) Coret yang tidak diperlukan


DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KECAMATAN/KELURAHAN*)
KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

1. No. KTP :
2. Nama :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki

5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik


4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu

6. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..


2. Perempuan
7. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin
3. Janda 4. Duda

8. Alamat Rumah :

RT/RW:

Telp. Rmh:

9. Hp : Kode Pos

10. Alamat e-mail : ..……………………………………………………………………


11. Pengalaman Kepemiluan : ..…………………………………..…………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

12. Pekerjaan Sekarang : ..……………………………………………………………………


Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...................,………………………………………. 2017
PENDAFTAR

(……………………………………………)