Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN


PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Setia Ria Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : Pekan Baru, 28-02-1994

Agama : Kristen Protestan

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Sei Putih Baru No.70 Pringgan Medan

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Dihukum Karena


Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa


ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, 31 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

Setia Ria Sinaga, AM.Keb