Contoh kasus CHF (congestive heart failure)

 Indentitas pasien

Nama : ny S

Umur : 54 tahun

Pekerjaan : pengusaha

Alamat : Jl.Tanjung Duren Barat 5 no 23

Agama : Islam

 Keluhan utama

Sejak + 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak napas semakin berat

 Riawayat penyakit sekarang

Os mengeluh sesak semakin bertambah berat (+).OS mengeluh bawah dia lebih mudah
capek. Sesak muncul saat istirahat. sesak muncul saat Os beraktivitas ringan (+). seperti
berjalan sekitar 30 meter. Sesak dirasakan terutama malam hari. Os lebih nyaman tidur
menggunakan dua bantal tersusun (+).os sering terbangun di malam hari karena merasa
sesak (+). Os juga mengeluh bengkak pada kedua kaki.

 Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

TD : 120/90 mmHg N : 126x/ menit RR : 26x/menit Suhu : 36ºc

Keadaan Spesifik

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-).

Pulmo
Inspeksi : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-), sela iga
melebar (-/-)
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI,dengan peranjakan satu
Jari
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (+) basah
halus dikedua basal paru.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior Sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik di katup trikuspid grade 3/6.
Murmur sistolik (+) di katup mitral grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade
3/6.

• Pemeriksaan penunjang

1. Darah lengkap: dalam batas normal

2. EKG: hipertrofi atrial atau ventrikel,penyimpangan axis

3. Foto thoraks: terdapat cardiomegali dengan CTR > 50

• Diagnosa

CHF (congestive heart failure)

• Diagnosa banding

Ppok,asma bronkhial.pneumonia

• Tatalaksana

Pemberian golongan

 ACE-inhibitor: captopril

 Beta bloker: bisoprolol,propanolol,atenolol

 Golongan ARB : irbesartan,candesartan,

 Golongan diuretik : furosemid

 Contoh kasus hipertensi

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :Tn. D
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengurus terminal
Alamat : Sukamaju RT 04/ RW 04

II. Anamnesis
a. Keluhan utama : Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri kepala dikeluhakan ± 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul
keringat dan Os merasa sesak.Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan
semakin memberat ketika os sedang stress.Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki.Os juga merasa
pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun os
mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-),
gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit : Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak
ada serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB -/-

Thorax
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dada : Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-),
vena kolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : Pelebaran ICS (-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis : Tidak tampak deviasi
 Tipe pernafasan : Torako-abdominal

Palpasi

 Trakea : Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V

linea parasternal sinistra
 Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
 Fremitus vocal : Simetris kiri dan kanan
 Perkusi

 Sonor seluruh lapang paru

 Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI, Ekspirasi ICS VI
 Batas paru-jantung :
 Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

 Cor : S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

 Pulmo :
 Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
 Rhonki (-/-)
 Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi :

 Bentuk : Simetris
 Umbilicus : Masuk merata
 Permukaan Kulit : Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).
 Distensi (-)
 Ascites (-)

Auskultasi

 Bising usus (+) normal

 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)

Perkusi

 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

 Nyeri ketok (-)
Palpasi

 Nyeri tekan epigastrium (-)

 Massa (-)
 Hepar / lien : tidak teraba

IV. Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis,tes fungsi ginjal,pemeriksaan gula darah,pemeriksaan kolestrol

V. Diagnosis Kerja
Hipertensi derajat 2
VI. Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

Non medika mentosa

• Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan

makan penderita hipertensi
• Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
penderita hipertensi
• Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien
penderita hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat
selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu menghentikan
kebiasaan merokok dan mengurangi minum minuman beralkohol.

Medika mentosa

• Furosemid 40 mg 1-0-0

• Amlodipin 5 mg 1x1
 Contoh kasus glomerulus nefritik akut (GNA)

1. Identitas pasien

Nama : An. P A
Usia : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : kristen
Alamat : Jl. Pisangan baru RT 11 RW 10

2. Anamnesis

a) Keluhan Utama

Bengkak di mata, kaki dan hampir seluruh tubuh sejak 5 hari Sebelum Masuk Rumah
Sakit (SMRS).

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam, batuk, pilek dan nyeri
menelan. Pasien lalu dibawa oleh Ibunya berobat ke puskesmas, Ibu pasien mengaku
batuk dan pilek sedikit membaik, tapi pasien mengaku nyeri tenggorokannya masih
terasa.

5 hari SMRS timbul sembab pada kedua mata dan bengkak pada kaki. Demam
disangkal. perut pasien menjadi buncit, dan berat badan pasien bertambah 5 kg dari 25
kg menjadi 30 kg. Pasien berobat ke puskesmas. Namun tidak ada perubahan. Pasien
juga mengeluhkan BAK menjadi keruh seperti teh. Pasien juga sulit BAB sampai tiba
di RS seluruh tubuh menjadi bengkak. Pasien juga mengeluh kepala bagian belakang
terasa sakit, dan muntah-muntah sebanyak 5 kali.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 190/100 mmHg

 Nadi : 80 kali/menit, reguler

Suhu : 370C

Pernapasan : 24 kali/menit

A. Kepala dan Leher

Kepala : normocephali, deformitas (-).

Wajah : tidak ada fasies khas suatu penyakit

Mata : konjungtiva pucat +/+, ikterik -/-, edema palpebra -/-, RCL +/+,
RCTL +/+

Hidung : deformitas (-), sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Telinga : normotia, sekret -/-

Mulut : mukosa lembab (+), pucat (-), sianosis (-)

Faring : hiperemis, Tonsil T2-T2, pseudomembran (-)

Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

B. Toraks

Inspeksi : bentuk simetris saat statis dan dinamis, deformitas (-)

Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi : perkusi paru sonor seluruh hemisfer

Auskultasi :Cor  bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo  Suara nafas vesikuler +/+ ronkhi -/- wheezing -/-

C. Abdomen

Inspeksi : datar, tidak tampak kelainan kulit maupun pelebaran vena abnormal

Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit

 Palpasi : lingkar perut 65 cm, lemas, nyeri tekan (+) region hipogastrium dan
lumbal kanan-kiri, turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement -/-, undulasi (-)

Perkusi : timpani, shifting dullnes (+)

4. Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis

Jenis Hasil Nilai Normal

Warna Kecoklatan Kuning muda
Kejernihan Keruh Jernih
Bau -
Bakteri Positif Negatif
Urobilinogen 0,2 0,2-1 Eu/dl
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Protein Positif 3 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 6,5 4,5-8,0
Berat jenis 1025 1003-1030
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit  Penuh 0-1/lpb
Leukosit  5-8/lpb 0-3/lpb
Silinder Negatif Negatif
Sel Epitel Negatif
Kristal Negatif

Pemeriksaan hematologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/dL 13-16 g/dL
Hematokrit 32 % 40-48 %
Lekosit 7700/uL 5.000-10.000/uL
Trombosit 429.000/uL 150.000-440.000/uL
Eritosit 4.61 jt/uL 4.40-5.90/uL
Protein
Albumin 2.7 3.8-5.5
Globulin 3 2.6-3.3
Imunoserologi
ASTO + (200) Negatif
CRP 5 <6
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA DARAH (fungsi
ginjal)
Ureum 40 10-40 mg/dl
Creatinin 0.9 0.5-1.5 mg/dl

5. Diagnosis kerja

Glomerulo Nefritis Akut Pasca Streptococcus

6. Penatalaksanaan

Diet : Makan Lunak rendah garam ,protein 0,8/kgBB

Medikasi : Lasix 3 x 20 mg IV

Amoksisilin 3 x 500 mg per oral

Captopril 3 x 6,25 mg per oral

 Contoh kasus pielonefritis akut (PNA)

1. Identitas pasien

Nama: Nn. An

Umur: 21 tahun

Alamat: jl.kayu pulo no 45

Agama: Islam

2. Anamnesis

• Keluhan utama: Demam

• Keluhan tambahan: Mual, nyeri pada perut, sakit saat BAK

• Riwayat penyakit sekarang

Seorang pasien perempuan datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum
masukrumah sakit. Demam dirasakan tinggi mendadak. Demam disertai menggigil.
Selain demam pasien juga merasa mual tanpa disertai muntah. Pasien juga mengeluh
nyeri pada perut bagian tengah dan sampai kepinggang kanan. Nyeri perut terasa
seperti diremas-remas.

Pada hari ke 3 sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit saat buang air
kecil. Pasien mengaku warna kuning kecoklatan. Pasien mengatakan kadang-kadang
sering BAK dimalam hari belakangan ini.Riwayat BAK berwarna merah
disangkal.Keluhan seperti batuk, pilek, mimisan, BAB hitam, gusi berdarah disangkal
oleh pasien.Pasien sempat di bawa untuk berobat ke klinik namun tidak ada
perubahan. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
belum menikah.

3. Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum: tampak sakit Sedang

• Kesadaran: Compos mentis

• Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 88 x/menitRespirasi:

23 x/menitSuhu: 36,5
Pada pemeriksaan abdomen:

 Inspeksi : bentuk abdomen cembung

 Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrium,lien dan hepar dalam batas normal

 Perkusi : dalam batas normal

 Auskultasi : bising usus dalam batas normal

 Di dapatkan nyeri ketok CVA sinistra

Hasil pemeriksaan laboratorium

leukosit 18240/uL, eritrosit 4,71 x 106/uL. hemoglobin 13,4 g/dl, hematokrit 39,2%,
trombosit 238.000/uL, MCH 29 pg, MCHC 34 g/dL, MCV 83 fl, ureum 38 mg/dL,
kreatinin 1,6 g/dl, gula darah sewaktu 91 mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3.90
mEq/L, klorida 108 mEq/L, DDR negatif.

Hasil pemeriksaan urinalisa lengkap

warna kuning, jernih, eritrosit 3-4 LPB, leukosit 4-5 LPB epitel 30-40 LBP, berat
jenis 1015, PH 5, leukosit positif, nitrit positif, protein negatif, glukosa normal, keton
negatif, darah/eritrosit ++.

4. Diagnosis

pielonefritis akut sinistra

5. penatalaksanaan

 Pada infeksi yang disebabkan patogen E. Coli:

 First-line: fluoroquinolones:
o Ciprofloxacin:
 Dosis: 500mg 2 kali sehari selama 14 hari;
 o Levofloxacin:
 Dosis: 250mg 1 kali sehari selama 10 hari;
 Pada infeksi yang disebabkan patogen bakteri gram-positif:
 Amoxicillin atau amoxicillin-clavulanic acid:
o Dosis: 500mg, setiap 8 jam, selama 14 hari

Contoh kasus coronary artery disease (CAD)

1. Identitas pasien

Nama : Ny. Rista

Umur : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln sempayo 82

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : nyeri dada kiri sejak ± 1 hari SMRS

b. Riwayat Perjalanan penyakit :

• Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas hilang timbul, nyeri dada kiri ada
seperti ditimpa beban berat, os sering terbangun malam hari karena sesak (+),
demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawa ke UGD RSMH dan dinyatakan sakit
jantung os dirawat lima hari dan pulang dengan perbaikan.
• Sejak ± 2 minggu SMRS os kembali mngeluh nyeri dada kiri,nyeri terkadang
menjalar ke lengan kiri, pusing ada, mual ada, muntah tidak ada, keringat dingin
kadang ada,os blm berobat.
 • Sejak 1 hari MRS os mengeluh nyeri dada kiri semakin bertambah, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, os juga mngeluh sesak nafas ada hilang timbul, terutama dirasakan
bila beraktivitas. Os kemudian berobat ke UGD RSMH dan dirawat.
• Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan :
 Riwayat sakit darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
a. Keadaan :Tampak sakit sedang
b. kesadaran : Compos mentis

tanda-tanda vital

a. TD : 130//90 mmHg
b. Nadi : 76 x/m, reguler
c. RR : 22 x/m
d. S : 36,8 ºC

Keadaan Spesifik :
Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-),
Leher : JVP (5+0) CmH2O, Pembesaran KGB (-),
Thorax :
COR:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LAA sinistra
A : HR: 76 x/m, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (Anterior):
I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen:
I : datar
P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba
P : tympani ,
A : Bising usus (+) normal

4. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
 Darah rutin
 Hemoglobin 15.0 12,5-15,5
 Lekosit 15,4 4-10
 Eritrosit 5,3 3,8-5,4

 Hematokrit 43 36-48

 Eosinofil 0 2-4

 Basofil 0 0-1
322 150-400
 Trombosit
8 25-40
 Limfosit
8 2-8
 Monosit
85 2-8
 Neutrofil segmen
60 50-80
 Neutrofil batang
0 3-5
 Laju Endap Darah
11 0-15
 CT-BT
 Clotting time
7 3-11
 Bleeding time
2 1-3

 KIMIA KLINIK
 Glukosa sewaktu
416 <150
 SGOT
17,1 0-35
 SGPT 17,1 0-35
 Ureum 16,6 21-42
 Kreatinin 0,63 0,45-0,75

 CKMB 16,57 <10

EKG

SR, axis kiri, HR 74 x/mnt, gel P normal, PR interval 0,12, QRS kompleks 0,06 detik,
R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, gelombang Q patologis di II,IIIaVF

Pada foto rotgen thorak terdapat kardiomegali dengan CTR >50

5. DIAGNOSIS KERJA
Chest pain ec CAD

6. Penatalaksanaan

Non Farmakologis
• -Diet Jantung II
• -Bed rest
Farmakologis
• IVFD RL gtt x/m Mikro
• ISDN 3x 5 mg
• Aspilet 2 x 80 mg
• Sukralfat syr 4 x 2 cc
• Omeprazol 2x 20 mg
 Contoh kasus atrial fibrilasi (AF)

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Bk
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pidie Jaya
2. Anamnesis
Keluhan utama : jantung berdebar-debar
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke poli jantung bersama istrinya dengan keluhan merasa sering cepat
lelah.Hal ini dirasakan pasien pada saat beraktivitas seperti ke kamar mandi, berjalan jarak
pendek, dan membaik ketika pasien beristirahat.Cepat capek yang dirasakan pasien disertai
dengan sesak napas. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca atau paparan debu. Selain itu
pasien juga mengeluh sering nyeri dada dan jantung berdebar-debar yang timbul ketika
pasien sesak napas.

3. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78kali/menit, irreguler
RR : 23 kali/menit
T : 36,70C

Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia, serumen (-/-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir lembab (+)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP R-2 cmH2O
Thorax :
Inspeksi : simetris, retraksi SS, IC dan epigastrium (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), SF kanan = SF kiri
Perkusi : sonor (+/+) di seluruh lapangan paru
Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-) basah halus, wh (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternalis dekstra batas jantung kiri di
1 jari dari linea midclacicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I>II, irregular (+), bising(-)
Abdomen :
 Inspeksi : simetris, distensi (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) N, bising usus (-)

4. Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi EKG :
Irama : asinus
Axis : normoaksis
Gelombang P : sulit dinilai
Interval P-R : sulit dinilai
Gelombang QRS: 0,65 detik
QRS rate : 100 kali/menit
ST elevasi : negatif
ST depresi : negatif
Kesimpulan : Atrial Fibrilasi NVR

Laboratorium darah
Hb :14,7 g/dl
Ht : 45%
Eritrosit :4,1 x 106/mm3
Leukosit :4,6 x 103/mm3
Trombosit :115 x 103/mm3
Hitung jenis : E/B/NS/L/M = 11/1/63/14/12
Na/K/Cl : 140/3,5/93
GDS : 104 mg/dL
Ur/Cr : 23/0,77 mg/dL

Foto Thorax PA
Kesimpulan :Cardiomegali dengan oedem pulmonal

5. Diagnosis Kerja
Atrial Fibrilasitipe normoventrikular respon
6. Terapi
 Inj. Furosemid i amp/12 jam
 Spironolakton 1 x 100 mg
 Digoxin 1 x ½ tablet
 Bisoprolol 1 x 1,25 mg
 Lansoprazole 2 x 30 mg
 Cardace 1 x 2,5 mg