I. Diagnosa : Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolus ( perpin
dahan cairan kedalam area interstisiil / alveoli )
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan
pertukaran gas
Efektif
NOC : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor terganggu, yang dibuktikan dengan
indikator gangguan sebagai berikut
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Status neurologis 3-4-6=13 (4-5-6=15) 11 12 13 14 15
Itervensi NIC
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator .
7. Barikan pelembab udara
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Keterangan penilaian :
1. Tidak ada gangguan
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Gangguan eksterm
Intervensi NIC :
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
8. Kaji kekuatan otot
9. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
10. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klien
11. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
12. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
13. Lakukan ECG serial sesuai indikasi.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
RR 40 20 35
MAP 74 70-90 78
RR 40 12-20 35
S :klien mengatakan sudah bisa mengganti posisi tidur (miring kanan dan
kiri) tanpa bantuan
O:klien masih tampak kelelahan
Indikator Score
Awal Target Akhir
30-4- I
2016