PROBLEM BASED LEARNING

KASUS III

“LEUKEMIA”

Kelompok 5

1. Anggun Erlin K (1602004)

2. Dina Sophia (1602015)
3. Indri Yekholya (1602025)
4. Junivka Jelita (1602028)
5. Lidyana Puspitawati (1602032)
6. Petra Ardianta (1602045)
7. Renita Yastuti (1602047)
8. Shintia Christi D (1602050)
9. Niardianty Hambajawa ( )

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

2018
 KATA PENGANTAR

Bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
perlindungan-Nya terutama pernyataan, kesehatan dan kesempatan sehingga kami
dapat menyusun makalah dengan judul “PROBLEM BASE LEARNING
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II” KASUS III ( LEUKEMIA )”.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini, terdapat banyak

hambatan yang dihadapi, namun dengan ketabahan dan kerja keras kami serta
dengan bantuan dari teman-teman sehingga Puji Tuhan segala suatu dapat teratasi.

Kritik dan saran semua pihak akan kami terima dengan senang hati demi
kesempurnaan makalah kami.

Yogyakarta, 16 Maret 2018

Kelompok 5 PBL
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

Tujuan Makalah

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Leukemia

2. 2 Anatomi fisiologi
2.3 Etiologi
2.4 Manistefasi klinis
2.5 Pemeriksaan Diagnostik
2.6 Komplikasi
2.7 Patofisiologi
2.8 Pengobatan

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.2 Aplikasi Nanda NOC-NIC

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan

4.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit kanker darah (leukimia) menduduki peringkat tertinggi kanker

pada anak. Namun, penanganan kanker pada anak di Indonesia masih lambat.
Itulah sebabnya lebih dari 60% anak penderita kanker yang ditangani secara
medis sudah memasuki stadium lanjut.

Leukemia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi

dan proliferasi sel induk hematopoietik yang mengalami transformasi dan ganas,
menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal (Baldy, 2006).
Leukemia dibagi menjadi 2 tipe umum: leukemia limfositik dan leukemia
mielogenosa (Guyton and Hall, 2007).

Sebagai seorang perawat, sangat penting mengetahui tentang penyakit

leukemia ini. Melihat ruang lingkup pelaksanaan tindakan keperawatan salah
satunya adalah anak-anak, dengan mengetahui lebih jauh tentang apa dan
bagaimana leukemia ini membuat seorang perawat menjadi lebih percaya diri
dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Dan yang paling penting dapat
menambah atau meningkatkan derajat kesehatan khususnya pada anak.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dalam makalah ini adalah :

1. Apa pengertian leukemia?

2. Apa etiologi dari leukemia?
3. Apa manifestasi klinis leukemia?
4. Apa pemeriksaan penunjang leukemia?
5. Apa saja komplikasi leukinia ?
6. Bagaimana patofisiologi dari leukimia.
7. Bagaiama cara pengobatan leukimia ?
8. Bagaimana Asuhan Keperawatan Leukemia ?
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah :
1. Menjelaskan pengertian leukimia.
2. Menjelaskan etiologi dari leukimia.
3. Menjelaskan manifestasi klinis dari leukimia.
4. Menjelaskan pemeriksaa penunjang pada leukimia.
 5. Menjelaskan komplikasi leukinia.
6. Menjelaskan patofisiologi dari leukimia.
7. Menjelaskan cara pengobatan leukimia.
8. Menjelaskan Asuhan keperawatan pada leukemia.

1.4 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan makalah ini adalah untuk menambah
pengetahuan masyarakat luas terutama perawat menganai leukemia atau
kanker darah. Makalah ini juga memberikan pemahaman yang lebih dalam
proses balajar mengajar di semester III ini.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Leukimia

Leukima adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam
jaringan pembentukan darah (Asuhan keperawatan Anak, 2010).

Leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih
dalam sum-sum tulang menggantikan elemen sumsum tulang normal, juga terjadi
proliferasi di hati limpa dan nodus limfatikus dan invaasi organ non hematologis
seperti meningen, traktus gastroinsestinal, ginjal dan kulit (Bruner & Suddarth.
2002).

2.2 Anatomi Fisiologi Darah

Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma
(Guyton, 1992). Proses pembentukan sel darah (Hemopoesis) terdapat di 3 tempat:
1. Sumsum tulang
Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah tulang
vertebrae, sternum (tulang dada), dan costa (tulang iga).
2. Hepar
3. Limpa
Limpa berfungsi sebagai organ limfoid, memfagosit material tertentu
dalam sirkulasi darah, dan menghancurkan sel darah merah yang rusak.

Volume darah pada tubuh sehat sekitar 1/13 dari BB atau 4-5 liter.
Keadaan jumlah tersebut tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau
pembuluh darah. Tekanan viskositas atau kekentalan darah mempunyai berat jenis
1,041 – 1,067 dengan temperatur 380C dan pH 7,37 – 7,45.

Fungsi darah secara umum terdiri atas :

1) Mengangkut O2, CO2, dan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh.
2) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun.
3) Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.
Darah terbagi atas :
1. Eritrosit (sel darah merah)
Tidak berinti, ukurannya, banyaknya 5 juta/mm3, berwarna kuning
kemerahan karena mengandung Hb. Warna ini akan bertambah merah jika
di dalamnya banyak mengandung O2. Fungsi eritrosit : mengangkut O2
dan CO2. Eritrosit beredar ke seluruh tubuh selama 14 -15 hari, setelah itu
akan mati. Jumlah Hb anak-anak 10-16 gr/dl.
2. Leukosit
Bentuknya berubah-ubah dan bergerak dengan pseudopodia,
mempunyai inti, bening, banyaknya 4000– 11000/mm3 darah. Fungsi :
membunuh dan memakan bibit penyakit yang masuk ke tubuh jaringan
RES (Retikulo Endotel System), mengangkut dan membawa zat lemak
dari dinding usus melalui limpa ke pembuluh darah.
3. Trombosit (sel plasma)
Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/mm3.
Trombosit memegang peran penting dalam pembekuan darah.
4. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warna bening
kekuningan. Hampir 90% plasma darah terdiri dari :
a. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.
b. Garam-garam mineral : metabolisme dan juga mengadakan osmotic.
c. Protein darah (albumin dan globulin) : meningkatkan viskositas darah
dan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
d. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin)
e. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
f. Antibodi atau anti toksin

2.3 Etiologi

Sampai saat ini penyebab penyakit leukemia belum diketahui secara pasti,
akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia,
yaitu :
 1. Neoplasma
Ada persamaan antara leukemia dengan penyakit neoplastik lain, misalnya
poliferasi sel yang tidak terkendali, abnormalitas morfologi sel, dan
infiltrasi organ. Lebih dari itu, kelainan sumsum kronis lain dapat berubah
bentuk yang akhirnya menjadi leukemia akut.
2. Radiasi.
Hal ini ditunjang dengan beberapa laporan dari beberapa riset yang
menangani kasus leukemia bahwa para pegawai radiologi lebih sering
menderita leukemia. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita
leukemia, Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom
Hiroshima dan Nagasaki, Jepang.
3. Leukemogenik.
Beberapa zat kimia dilaporkan telah diidentifikasi dapat mempengaruhi
frekuensi leukemia, misalnya racun lingkungan seperti benzena, bahan
kimia industri seperti insektisida, obat-obatan yang digunakan untuk
kemoterapi.
4. Herediter.
Penderita Down Syndrom memiliki insidensi leukemia akut 20x lebih besar
dari orang normal.
5. Virus.
Beberapa jenis virus menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen dan
dapat menyebabkan leukemia, seperti HTLV-1(T-Cell leukemia lymphoma
virus).
6. Obat
Obat – obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol.

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita,

namun demikian secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Anemia.
Penderita cepat lelah, pucat mendadak, demam dan bernafas cepat (sel
darah merah dibawah normal menyebabkan oxygen tubuh kurang, akibatnya
 penderita bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oxygen
dalam tubuh).
2. Perdarahan
Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak diproduksi dengan wajar karena
didominasi oleh leukosit, maka penderita mengalami perdarahan dijaringan
kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan kulit). Perdarahan dapat
berupa ekimosis, petekie, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya.
Perdarahan biasanya disertai dengan splenomegali, hepatomegali, serta
limfadenopatia.
3. Mudah Terserang Infeksi
Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama
melawan penyakit infeksi. Pada penderita leukemia, leukosit yang terbentuk
tidak normal sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si
penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan
menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler)
dan batuk.
4. Nyeri Tulang dan Persendian
Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow)
terdesak padat oleh sel darah putih. Gejala ini sering disalah-artikan sebagai
penyakit reumatik.
5. Nyeri Perut
Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana
sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang
menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri.
Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.
6. Pembengkakan Kelenjar Lympa
Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar
lympa, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa
bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan
menyebabkan pembengkakan.
7. Kesulitan Bernafas (Dyspnea).
 Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri
dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan
medis.
8. Berat badan turun drastis
Anak yang menderita leukemia akan mengalami anoreksia sehingga berat
badannya turun dengan drastic.

2.5 Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah tepi : terdapat leukosit yang imatur.
Berdasarkan pada kelainan sum sum tulang yaitu berupa
pansitopenia, limfositosis, dan terdapatnya sel blas (sel muda beranak
inti). Sel blas merupakan gejala patognomonik untuk leukemia.
2. Pemeriksaan sum sum tulang
Pemeriksaan sum sum tulang memberikan gambaran monoton,
yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system
lain terdesak (aplasia sekunder). Dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
aspirasi (yang diambil hanya sum sum tulang) dan biopsy (mengangkat
sepotong kecil tulang dan sumsum tulang). Biopsi adalah cara pasti
untuk mengetahui apakah sel-sel leukemia ada di sumsum tulang. Hal
ini memerlukan anestesi lokal. Sum sum tulang diambil dari tulang
pinggul atau tulang besar lainnya.
b) Pemeriksaan Fisik : pemerikaan terhadap pembengkakan kelenjar getah
bening, limpa, atau hati.
c) Pemeriksaan darah
d) Sitogenetik
Laboratorium akan meneliti kromosom dari sampel sel darah,
sumsum tulang, atau kelenjar getah bening. Jika kromosom abnormal
ditemukan, tes dapat menunjukkan jenis leukemia yang dimiliki.
e) Biopsy limpa
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan
sel yang berasal dari jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal,
RES, dan granulosit.
f) Kimia darah
Pada penderita leukemia, kolesterol rendah, asam urat meningkat,
hipogamaglobulinemia.
 g) Lumbal pungsi
Bila terjadi peninggian sel patologis, maka hal ini berrati terjadi
leukemia meningeal. Untuk mencegahnya dilakukan lumbal pungsi pada
penderita.
h) Spinal Tap
Dengan mengambil beberapa cairan cerebrospinal. Prosedur ini
memakan waktu sekitar 30 menit dan dilakukan dengan anestesi lokal.
Laboratorium akan memeriksa cairan untuk meneliti adanya sel-sel
leukemia atau tanda-tanda lain dari masalah.
i) X-ray Dada :
Menunjukkan pembengkakan kelenjar getah bening atau tanda-
tanda lain dari penyakit di dalam dada.

2.6 Komplikasi
a. Sepsis e. Splenomegali
b. Perdarahan f. Hepatomegali
c. Gagal organ g. Kematian
d. Iron Deficiency Anemia

2.7 Patofisiologi
2.8 Pengobatan
1. Transfusi darah
Diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g %. Pada trombositopenia
yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan tranfusi trombosit dan
bila terdapat tanda- tanda DIC dapat diberikan heparin.
2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya).
Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya
dihentikan.
3. Sitostatika
Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp,
metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih
poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin,
arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin, dan
sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-
sama dengan prednison.
4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam
kamar yang suci hama)
5. Imunoterapi
Merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi
dan jumlah sel leukimia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai
diberikan. Pengobatan yang spesifik dilakukan dengan pemberian
imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan bertujuan agar
terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan
spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukimia yang telah diradiasi.

Cara Pengobatan :
1. Induksi
Bertujuan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai
obat, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blas dalam
sumsum tulang kurang dari 5%.
Sistemik :
a. VCR (vinkristin) : 2 mg/m2 / minggu, intravena, diberikan 6 kali
b. ADR (adriamisin): 40 mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali,
dimulai pada hari ketiga pengobatan
c. Pred (Prednison) : 50 mg/m 2/ hari peroral diberikan selama 5
minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu
SSP : Profilaksis : MTX (metotreksat) 10 mg/m2/ minggu intratekal,
diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR
pertama.
Radiasi Kranial : dosis total 2.400 rad, dimulai setelah konsolidasi
terakhir (siklofosfamida)

2. Konsolidasi
Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi
 a. MTX : 15 mg/m2/ hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai satu
minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :
b. 6-MP (6-merkaptopurin) : 500 mg/m2/ hari peroral, diberikan 3 kali.
c. CPA (siklofosfamid) : 800 mg/m2/ kali diberikan sekaligus pada
akhir minggu kedua dari konsolidasi

3. Rumat (maintenance)
Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa
remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian titostatika
separuh dosis biasa. Di mulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir
(CPA) dengan :
a. 6-MP : 65 mg/m2/ hari peroral
b. MTX : 20 mg/m2/ minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misalnya
Senin dan Kamis)
4. Reinduksi
Dimaksudkan untuk mencegah ralaps. Reinduksi biasanya
dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada
induksi selama 10-14 hari. Selama reinduksi obat-obat rumat
dihentikan.
Sistemik :
a. VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali
b. Pred : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 1 minggu penuh
dan 1 minggu kemudian tapering off.
SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksis,
diberikan 2 kali.
5. Imunoterapi
BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi
pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing-masing
0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama
pengobatan ini, obat-obat rumat diteruskan.
6. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :

Toti ( 9 tahun ) di bawa ke IGD RS A karna muntah-muntah dan kejang

sebanyak 2 kali. Setelah kejang anak mengeluh badan sebelah kanan terasa lema.
Sejak itu aktivitas menjadi terbatas, badan seribg terasa lemas, dan bila
beraktivitas cepat lelah. Pada awalnya keluhan timbul sejak 3,5 bulan yang lalu,
berupa panas naik turun yang selanjutnya diikuti dengan keluhan gusi
membengkak dan mengeluarkan darah serta bau mulut tidak enak, timbul
ptechiae, sering mengeluh sakit kepala dan perut merongkol tetapi tidak nyeri.
Sejak itu muka tampak pucat, nafsu makan menurun, BAB hitam seerti petis. Jika
suhu tubuhnya meningkat. Toti sering mimisan. Daa laboratorium Toti di dapatkan
terjadi elukositisis, limfositosis, serta hiperseluler sumsung tulang belakang.
Setelah di kaji lebih dalam, ternyta Toti anak kembar monozigot. Kemudian
dokter menyarankan untuk kesembuhan Toti, harus di lakukan kemoterapi.
Keluarga Toti selalu menanyakan Toti pada perawat, “apakah Toti harus di
kemoterapi?”, mengingat keadaan ekonomi keluarga Toti yang tidak punya.
saudara sebagai mahasiswa semester III yang sudah menerima pembelajaran
tentang dokumentasi keperawatan.

3.2 Aplikasi NANDA, NOC, NIC

No Diagnosa NOC NIC

1 Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan Evaluasi laporan

berhubungan tindakan keperawatan terjadi kelemahan perhatian
dengan peningkatan toleransi ketidakmampuan untuk
ketidakseimbangan aktivitas. berpatisipasi dalam
a. Laporan peningkatan
antar suplai oksigen aktivitas.
aktivitas dapat di ukur.
/ kebutuhan.
b. Menunjukkan tanda Berikan lingkungan
fisiologis tidak toleran tenang dan periode
misalnya nadi, pernafasan istirahat tanpa gangguan.
dalam batas normal.
 Implementasi teknik
penghematan anergi
contoh lebih baik duduk
dari pada berdiri.

Berikan kebersihan
mulut sebelum makan.

Kolaborasi : berikan
oksigen tambahan.

2 Gangguan rasa Tujuan : setelah melakukan Mengkaji intensitas skala

nyaman nyeri b.d tindakan keperawatan nyeri nyeri (1-10).
pembesaran organ berkurang atau hilang.
Monitor tanda-tanda vital
dan nodus limfe
a.Menyatakan nyeri hilang atau perhatian petunjuk
terkontrol. nonverbal.

b.Tampak relax dan mampu

Berikan lingkungan yang
beristirahat dengan tenang.
nyaman dan tenang.

Tempatkan pada posisi

ruangan dan sokong
sendi ekstremitas dengan
bantal.

Berikan tindakan
kenyamanan, misal :
pijatan, kompres dingin.

Kolaborasi analgetik,
narkotik.
3 Gangguan nutrisi Tujuan : setelah dilakukan Observasi dan catat
kurang dari tindakan keperawatan masukan makanan, bila
kebutuhan tubuh b.d kebutuhan nutrisi terpenuhi. jumlahnya kurang dari
malaise yang diperlukan berikan
a.Nafsu makan meningkat
cairan parenteral.
b.BB meningkat
Sajikan makanan dalam
bentuk menarik dan
berikan sedikit sedikit
tapi sering.

Motivasi anak untuk

menghabiskan porsi
makanan.

Timbang BB sesuai
indikasi.

Kolaborasi = konsul ahli

gizi.
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Simpulan

Leukemia merupakan penyakit kanker darah yang dapat menyerang orang

dewasa maupun anak-anak, dimana pada anak yang paling sering adalah
Leukemia Limfosit Akut (LLA). Leukemia ini merupakan jenis penyakit yang
tergolong sangat berbahaya dimana merupakan suatu keadaan dimana sel darah
putih yang terbentuk secara tidak normal, dan keadaan itulah yang
menyebabkan terjadi penimbunan leukosit dalam darah.

Apabila keadaan ini terus berlangsung maka akan menyebabkan suatu

kondisi yang dapat membahayakan nyawa pasien, dan akan berakhir pada
kematian. Leukemia pada anak dapat diketahui melalui beberapa gejala, dan
penyakit ini juga dapat disebabkan oleh beberapa factor, akan tetapi penyebab
pastinya belum diketahui secara pasti.

4.2 Saran

Disarankan kepada perawat untuk dapat memahami dan mengaplikasikan

materi ini terutama dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien.
Terutama dalam hal mendeteksi secara dini penyakit leukemia pada anak-anak.
Berdasarkan tanda dan gejala yang didapat, dengan demikian dapat
memberikan jalan keluar yang terbaik bagi pasien. Dengan sendirinya sebagai
perawat kita sudah mengurangi tingkat kematian anak khususnya yang
menderita penyakit leukemia tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA

Brtunner, Sudadarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah, Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC.
Reeves, Charlene J et al. 2001. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko
Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika.
Smeltzer, Susanne, RN, dkk. 2000, Medical Surgical Nursing, Amerika :
Lippincott.
Suriadi & Rita Yuliani, 2001 : hal. 177, Cawson 1982; De Vita Jr.,1985,
Archida, 1987; Lister, 1990; Rubin,1992.