1. Introdução
- O globo ocular pode ser separado anatomicamente em três espaços fluidos intercomunicantes: câmara anterior, que se localiza
entre a córnea e a íris; câmara posterior, localizada entre a íris e o plano equatorial do Cristiano e corpo ciliar; e o corpo vítreo, entre
o cristalino e a retina.
- O segmento anterior do olho contém as câmaras anterior e posterior, que se comunicam através da pupila e são preenchidas pelo
humor aquoso. O humor aquoso está em constante renovação, existindo um perfeito equilíbrio entre a sua produção e drenagem!
a) Via convencional: o fluxo do humor aquoso é direcionado da câmara posterior para a câmara anterior através da pupila.
Uma vez na câmara anterior, esse liquido é drenado por tecidos do ângulo de filtração iridocorneano. Neste local existe a
rede trabecular. O humor aquoso é filtrado na rede trabecular, de onde flui para o plexo venoso episcleral.
- Colírios colinérgicos (mióticos): aumentam a drenagem do humor aquoso por aumentar a contração do musculo ciliar e do
esfíncter da pupila, provocando “abertura” das trabéculas da rede trabecular, reduzindo a PIO
- Colírios cicloplégicos (midriáticos): podem provocar glaucoma agudo em pacientes com ângulo fechado. Pode ser por
afrouxamento da raiz da íris, obstruindo a rede trabecular ou bloqueio pupilar, já que a posição de meia-midríase coloca a
íris em justo contato com o cristalino, dificultando a passagem do humor aquoso entre a câmara posterior e anterior
b) Via alternativa (úveo-escleral): uma parte do humor aquoso é difundida através de canais que correm pela raiz da íris e pelo
músculo ciliar até alcançar os vasos da esclera
2. Definição de glaucoma
- É uma doença de causa desconhecida caracterizada pela degeneração dos axônios da papila do nervo óptico, podendo levar à
cegueira irreversível → neuropatia da papila óptica
- Está, na maioria das vezes, associado ao aumento da PIO, mas existe uma minoria de casos de glaucoma com pressão intraocular
normal
TIPOS DE GLAUCOMA
- Glaucoma primário de ângulo aberto
- Glaucoma agudo de ângulo fechado
- Glaucoma secundário
- Glaucoma congênito
FATORES DE RISCO
- Aumento da pressão intraocular (não é determinante para a doença, já que 15% dos pacientes apresenta PIO normal)
- Idade avançada
- Raça negra
- História familiar positiva
- Enxaqueca: pode ser um fator de risco para o glaucoma com pressão normal, postulando-se um mecanismo vasoespástico para a
isquemia da papila óptica
- Outros fatores: corticoides, DM, HAS, baixa pressão de perfusão ocular diastólica, miopia de alto grau
PATOGÊNESE
- Multifatorial
- O aumento da PIO no GPAA costuma ser leve a moderado. O mecanismo parece ser uma degeneração da rede trabecular, ao lado
de proliferação endotelial e edema, com consequente redução da drenagem do humor aquoso. O depósito de fatores da matriz
extracelular na rede trabecular talvez seja o fator mais importante
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Paciente não apresenta queixa visual durante as fases iniciais da doença, por vários motivos: não há sintomas oculares do tipo dor;
o comprometimento é bilateral, porém é assimétrico (com um olho enxergando bem, o paciente não percebe o déficit visual); a
principal visão comprometida é a periférica, que é menos utilizada; a doença progride insidiosamente
- Evolução: primeiro surgem escotomas na periferia do campo visual, depois há perda de visão periférica até a completa tunelização
visual
TONOMETRIA
- Deve ser um exame rotineiro em toda consulta oftalmológica
- PIO > 21mmHg é importante fator de risco para glaucoma
- Paciente com PIO elevada, mas sem glaucoma confirmado, pode ser considerado como “glaucoma suspeito”
DIAGNÓSTICO E TRIAGEM
- O dx não pode ser feito pela tonometria, pois a elevação da PIO é apenas um fator de risco e não um definidor de doença. Além
disso, a PIO pode ser normal em indivíduos com glaucoma
- Os exames de escolha para o dx do glaucoma são: estudo da morfologia da papila óptica (fundoscopia) e estudo de campo visual
(perimetria)
a) Fundoscopia: é o exame inicial obrigatório. Pode ser feito por meio da oftalmoscopia direta ou indireta. As alterações
aparecem antes de ocorrerem déficits no campo visual detectáveis na perimetria
- Achado clássico: escavação no centro da papila óptica (que deve ser mensurada e comparada com o diâmetro total da
papila)
b) Perimetria: este exame somente demonstrará alterações nos pacientes com perda de mais de 40% das fibras do nervo óptico,
não devendo, portanto, ser utilizado de forma isolada na avaliação do glaucoma
c) Gonioscopia: avaliar o ângulo írido-corneano, para saber se é de fato glaucoma de ângulo aberto
TRATAMENTO
- A única forma de tratamento disponível para o GPAA é a redução da PIO
- Durante o tratamento, o paciente deve ser acompanhado com tonometria, fundoscopia e perimetria
- O paciente deve ser acompanhado a cada 3-4 meses
- A droga de escolha para iniciar o tratamento é o colírio de betabloqueador, na ausência de contraindicações. Se a PIO alvo não for
atingida, deve-se associar outra droga ou trocar
- Reduzem em média 30% da PIO, por reduzir a produção de humor aquoso no corpo ciliar
- Timolol, levobunolol e betaxolol
Betabloqueadores
- Pode acarretar efeitos adversos sistêmicos, como broncoespasmo, bradicardia, hipotensão arterial,
descompensação da insuficiência cardíaca e dislipidemia
- Agem aumentando a drenagem do humor aquoso pela via alternativa
Análogos da
- São recomendados quando o glaucoma não foi devidamente controlado por BB ou quando estes são
prostaglandina
contraindicados ou não tolerados
- A grande vantagem é a posologia e a raridade de efeitos adversos. O grande problema é o seu alto custo
- Latanoprosta, travoprosta, binatoprost e unoprostone
- Análogos da clonidina que agem reduzindo a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar e aumentando
a drenagem do mesmo pela via convencional
Alfa2-agonistas - Produzem poucos efeitos colaterais, embora eventualmente causem boca seca, retração palpebral ou
reações alérgicas
- Apraclonidina, brimonidina
Inibidores da - Agem reduzindo a produção do humor aquoso pelo corpo ciliar por inibir a secreção de bicarbonato
anidrase carbônica - Dorzolamida e brinzolamida
- Aumentam a drenagem do humor aquoso pela via convencional, ao contrair o músculo ciliar e o esfíncter
da íris, abrindo a rede trabecular
Colinérgicos
- Pilocarpina
(mióticos)
- O grande problema é induzir a miopatia, por manter o músculo ciliar contraído e, portanto, o cristalino
persistentemente acomodado para a visão de perto
- Dois tipos de tratamento intervencionista têm sido utilizados no tratamento do GPAA: trabeculoplastia a laser e trabeculectomia
cirúrgica
- A intervenção é indicada nas seguintes situações: a PIO alvo não foi atingida com a farmacoterapia otimizada, a lesão glaucomatosa
continua a progredir, mesmo quando a PIO alvo foi atingida com a farmacoterapia ou o paciente possui intolerância à terapia
farmacológica
FATORES DE RISCO
PATOGÊNESE
- O principal mecanismo mais comum do GPAF é o bloqueio pupilar, fenômeno que geralmente ocorre após os 50 anos em indivíduos
que nasceram com uma câmera anterior estreita. Essa anatomia coloca a íris mais próxima do cristalino. Como a espessura do
cristalino aumenta com a idade, esta estrutura pode encostar demais na íris, dificultando a passagem do humor aquoso pela pupila.
O acúmulo de liquido na câmara posterior forma um gradiente de pressão que empurra a íris para frete, estreitando ainda mais o
ângulo
- Apesar da alteração anatômica, estes pacientes frequentemente apresentam PIO normal. Porém, ficam propensos à crise de
fechamento total do ângulo de filtração, desencadeando a crise aguda de glaucoma (glaucoma agudo de ângulo fechado). Essa crise
é geralmente precipitada por situações que provocam a meia-midríase. Entre elas, então o estresse emocional e a aplicação de colírios
cicloplégicos (midriáticos). Nesta crise, a PIO costuma chegar a valores entre 40-80mmHg, o que pode lesar a papila óptica em poucas
horas, provocará amaurose irreversível se a PIO não for prontamente controlada!
DIAGNÓSTICO
- Triar pacientes com ângulo estreito com mais de 40 anos → teste da iluminação obliqua, teste de van Herick na lâmpada de fenda,
Gonioscopia, biomicroscopia com ultrassom
- Além disso, todo paciente com ângulo estreito deve ser avaliado com outros exames para determinar a PIO e se já existe glaucoma.
Portanto, estão indicados: tonometria de aplanação, fundoscopia para avaliar a papila óptica e perimetria do campo visual
TRATAMENTO
- O tratamento deve ser realizado na sala de emergência. Após a crise, o paciente deve receber a intervenção a laser como medida
definitiva para o tratamento deste glaucoma
- Durante o tratamento, a tonometria deve ser aferida a cada 30min. Se a PIO não cair para < 21mmHg após 2h, a iridoplastia a laser
deve ser feita em caráter de urgência. Se a PIO continuar acima de 21mmHg após 4-6h de tratamento, o paciente é encaminhado para
cirurgia de urgência
- Após o controle da PIO (< 21mmHg), a crise só pode ser considerada realmente abortada quando o ângulo não estiver mais fechado.
Portanto, uma Gonioscopia está indicada. Se o ângulo estiver fechado, a crise de glaucoma poderá voltar após horas ou dias. Nesse
caso, um procedimento precisa ser realizado
- A iridotomia a YAG laser está sempre indicada após 2-7 dias do abortamento da crise, como procedimento definitivo, prevenindo
as recidivas. Até o dia do procedimento, o paciente continua recebendo colírios de pilocarpina e corticoide a cada 6h em ambos os
olhos e de betabloqueador no olho acometido a cada 12h. O olho não acometido também deve ser tratado após uma crise de
glaucoma agudo