SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A.WAHIDA, S.PD

NIP/NIK : 7406026505750002

Tempat Tanggal Lahir : Bekawan Dalam, 25 Mei 1975

NUPTK : 1857753656220002

Unit Kerja : MAS Al-Istiqamah Bambaea

Alamat Unit Kerja : Jl. Drs. H. Abdullah silondae

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini
benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan
tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2017.

2. khusus bagi calon peserta PLPG, bersedia mengikuti dan membiayai sendiri seluruh proses
sertifikasi guru.

Bambaea, 15 September 2017

Calon Peserta Sertifikasi,

(A. WAHIDAH, S.Pd)