SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Usaha :
Alamat :
NPWP :

Adalah bukan Pengusaha Kena Pajak (Bukan PKP). Oleh karena itu, setiap penjualan yang dilakukan tidak
dipungut Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas barang atau jasa yang dialihkan atau diserahkan.

Dalam hal dikemudian hari ternyata diketahui bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
menaggung kewajiban dan konsekuensi yang timbul sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Januari 2017

( )