Hemorragia post parto

La hemorragia materna, definida como una pérdida acumulada de sangre mayor o igual a 1,000 ml
o pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas
posteriores al nacimiento, sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en el mundo (1).
Existen secuelas secundarias importantes adicionales de la hemorragia e incluyen el síndrome de
dificultad respiratoria del adulto, shock, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal
aguda, pérdida de fertilidad y necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan).

La hemorragia que conduce a la transfusión de sangre es la principal causa de morbilidad materna

grave en los Estados Unidos seguida de cerca por coagulación intravascular diseminada (2). En los
Estados Unidos, la tasa de hemorragia posparto aumentó un 26% entre 1994 y 2006
principalmente debido a las mayores tasas de atonía (3). En contraste, la mortalidad materna por
hemorragia obstétrica posparto ha disminuido desde fines de la década de 1980 y representó un
poco más del 10% de las muertes maternas (aproximadamente 1.7 muertes por cada 100,000
nacidos vivos) en 2009 (2, 4). Esta disminución observada en la mortalidad se asocia con tasas
crecientes de transfusión e histerectomía periparto (2-4).

El objetivo de este Boletín de práctica es analizar los factores de riesgo de la hemorragia posparto,
así como su evaluación, prevención y tratamiento. Además, este documento alentará a los
obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica a desempeñar papeles clave en
la implementación de paquetes de atención estandarizados (por ejemplo, políticas, directrices y
algoritmos) para el manejo de la hemorragia posparto.

Fondo

El programa reVITALize del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define

hemorragia postparto como pérdida acumulada de sangre mayor o igual a 1,000 ml o pérdida de
sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al
proceso de nacimiento (incluye pérdida intraparto) independientemente de ruta de entrega (5).
Esto está en contraste con las definiciones más tradicionales de hemorragia posparto como una
pérdida estimada de sangre superior a 500 ml después de un parto vaginal o una pérdida de más
de 1.000 ml después de un parto por cesárea (6). Es probable que esta nueva clasificación reduzca
el número de individuos etiquetados con hemorragia posparto. Sin embargo, a pesar de esta
nueva caracterización, una pérdida de sangre de más de 500 ml en un parto vaginal debe
considerarse anormal y debe servir como una indicación para que el proveedor de atención
médica investigue el aumento del déficit sanguíneo. Aunque la pérdida de sangre estimada
visualmente se considera imprecisa, se ha demostrado que el uso de un proceso educativo, con
instrucciones limitadas para estimar la pérdida de sangre, mejora la precisión de tales
estimaciones (7). Históricamente, se había propuesto una disminución en el hematocrito del 10%
como marcador alternativo para definir la hemorragia postparto; sin embargo, las
determinaciones de concentraciones de hemoglobina o hematocrito a menudo se retrasan,
pueden no reflejar el estado hematológico actual y no son clínicamente útiles en el contexto de
una hemorragia posparto aguda (8).
En las mujeres posparto, es importante reconocer que los signos o síntomas de pérdida
considerable de sangre (p. Ej., Taquicardia e hipotensión) a menudo no se presentan o no se
presentan hasta que la pérdida de sangre es sustancial (9). Por lo tanto, en un paciente con
taquicardia e hipotensión, el obstetra-ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica debería
preocuparse de que se haya producido una considerable pérdida de sangre, que generalmente
representa el 25% del volumen sanguíneo total de la mujer (o aproximadamente 1.500 ml o más)
(10 ) Por lo tanto, un reconocimiento más temprano de la hemorragia posparto (por ejemplo,
antes del deterioro de los signos vitales) debería ser el objetivo para mejorar los resultados.

Diagnóstico diferencial

El manejo inicial de cualquier paciente con hemorragia obstétrica requiere que el obstetra-
ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica identifique primero la fuente de sangrado
(uterino, cervical, vaginal, periuretral, periclitoral, perineal, perianal o rectal). Esto se puede hacer
rápidamente con un examen físico cuidadoso. Después de identificar el sitio anatómico, es
importante identificar la causa porque el tratamiento puede variar. Las etiologías más comunes
(ver Cuadro 1) se dividen en causas primarias o secundarias. La hemorragia posparto primaria
ocurre dentro de las primeras 24 horas de nacimiento, mientras que la hemorragia posparto
secundaria se define como hemorragia excesiva que ocurre más de 24 horas después del parto y
hasta 12 semanas después del parto (11, 12).

Al evaluar a un paciente que está sangrando, puede ser útil considerar el dispositivo
mnemotécnico "4 Ts": tono, trauma, tejido y trombina (13). Se estima que el tono uterino anormal
(atonía uterina) causa entre el 70% y el 80% de la hemorragia posparto y, por lo general, debe
sospecharse primero como la causa de la hemorragia postparto (14). Las intervenciones
recomendadas para atonía uterina incluyen masajes intrauterinos, compresión bimanual y
fármacos uterotónicos (15). El trauma materno está indicado por laceraciones, hematomas en
expansión o ruptura uterina. La retención de tejido placentario se puede diagnosticar fácilmente
con un examen manual o con una ecografía de cabecera de la cavidad uterina, y se aborda con la
extracción manual o el curetaje uterino. La trombina es un recordatorio para evaluar el estado de
coagulación del paciente y si es anormal corregirlo con el reemplazo de factores de coagulación,
fibrinógeno u otras fuentes de reemplazo de factor (consulte las secciones sobre Terapia de
transfusión y Transfusión masiva). Es importante identificar el diagnóstico o los diagnósticos más
probables para iniciar las intervenciones apropiadas. Estos diagnósticos se describen
individualmente en la sección Consideraciones clínicas y recomendaciones.

Factores de riesgo

Debido a que la hemorragia obstétrica es impredecible, relativamente común y conduce a una

morbilidad y mortalidad severas, todos los miembros de la unidad obstétrica, incluidos los
médicos, parteras y enfermeras que brindan atención obstétrica, deben estar preparados para
manejar a las mujeres que la padecen. Una serie de factores de riesgo bien establecidos, como
trabajo de parto prolongado o corioamnionitis, están asociados con la hemorragia postparto
(Tabla 1). Sin embargo, muchas mujeres sin estos factores de riesgo pueden experimentar una
hemorragia posparto (16). Las organizaciones estatales y nacionales han sugerido que se realice
una evaluación del riesgo materno antes y al momento de la admisión y se modifique
continuamente a medida que se desarrollen otros factores de riesgo durante el parto o el período
posparto (17).

Las herramientas de evaluación de riesgos están disponibles (18, 19) y se ha demostrado que
identifican al 60-85% de los pacientes que experimentarán una hemorragia obstétrica significativa
(17, 20, 21). Un ejemplo de este tipo de herramienta de evaluación se describe en la Tabla 2. Sin
embargo, un estudio de validación de esta herramienta entre una cohorte retrospectiva de más de
10.000 mujeres mostró que, aunque la herramienta identificó correctamente más del 80% de los
pacientes con hemorragia posparto severa, más más del 40% de las mujeres que no
experimentaron hemorragia se colocaron en el grupo de alto riesgo, dando a la herramienta una
especificidad de justo por debajo del 60% (20). Además, aproximadamente el 1% de las mujeres en
el grupo de bajo riesgo experimentó una hemorragia posparto severa, lo que indica que el valor
clínico para identificar a los pacientes mediante la evaluación de riesgos es bajo. Estos hallazgos
refuerzan la necesidad de una vigilancia diligente en todos los pacientes, incluidos aquellos
inicialmente considerados de bajo riesgo.

Cuadro 1. Etiología de la hemorragia posparto ^

Primario:

• Atonía uterina

• Laceraciones

• Placenta retenida

• Placenta anormalmente adherente (acreta)

• Defectos de la coagulación (p. Ej., Coagulación intravascular diseminada) *

• inversión uterina

Secundario:

• Subinvolución del sitio placentario

• Productos retenidos de la concepción

• Infección

• Defectos de coagulación hereditarios (p. Ej., Deficiencia de factor como von Willebrand)

* Estos incluyen defectos de coagulación hereditarios así como coagulopatías agudas que pueden
desarrollarse a partir de eventos como embolia de líquido amniótico, desprendimiento de
placenta o preeclampsia grave.
Prevención

Muchas organizaciones han recomendado el manejo activo de la tercera etapa del parto como un
método para reducir la incidencia de hemorragia posparto (22-24). Los tres componentes del
tratamiento activo son los siguientes: 1) administración de oxitocina, 2) masaje uterino y 3)
tracción del cordón umbilical (25). La oxitocina profiláctica, por infusión intravenosa diluida (dosis
en bolo de 10 unidades) o por inyección intramuscular (10 unidades), sigue siendo la medicación
más eficaz con el menor número de efectos adversos (26). La oxitocina más metilergonovina u
oxitocina en combinación con misoprostol parece no ser más efectiva que la oxitocina utilizada
sola para la profilaxis (26, 27). El momento de la administración de oxitocina, después del
pinzamiento tardío del cordón umbilical, con el parto del hombro anterior o con el suministro de la
placenta, no se ha estudiado adecuadamente o se ha encontrado que se asocia con una diferencia
en el riesgo de hemorragia (28). Específicamente, no se ha encontrado que retrasar la oxitocina
hasta después del clampeo tardío del cordón umbilical aumente el riesgo de hemorragia (29). La
Organización Mundial de la Salud, ACOG, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia y la
Asociación de Enfermeras Obstétricas y Neonatales de la Salud de la Mujer recomiendan
administrar uterotónicos (generalmente oxitocina) después de todos los partos para prevenir la
hemorragia postparto (13, 22, 24). Por lo tanto, todas las instalaciones de atención obstétrica
deben tener pautas para la administración rutinaria de uterotónicos en el período de posparto
inmediato.

Aunque el número de estudios bien realizados es limitado, un pequeño estudio encontró que el
uso de masaje uterino se asoció con una reducción de la pérdida de sangre posparto y una menor
necesidad de agentes uterotónicos adicionales (30); sin embargo, una revisión Cochrane no
encontró diferencias estadísticas y encontró que la evidencia no era concluyente (31). Además, ni
el pinzamiento precoz del cordón umbilical ni la tracción del cordón umbilical tienen un efecto
significativo sobre la incidencia o el volumen de la hemorragia postparto (32). Además, en una
revisión Cochrane, dos ensayos que examinaron la estimulación del pezón o la lactancia materna
no demostraron una diferencia en la hemorragia postparto (33, 34).

Técnicas para la gestión

El manejo puede variar mucho entre los pacientes y depende de la etiología y las opciones de
tratamiento disponibles. En general, el tratamiento de la hemorragia posparto debe utilizar un
enfoque multidisciplinario y multifacético que implique mantener la estabilidad hemodinámica y al
mismo tiempo identificar y tratar la causa de la pérdida de sangre. Las opciones de tratamiento
para la hemorragia posparto debido a la atonía uterina incluyen la administración de agentes
uterotónicos o farmacológicos, taponamiento del útero (por ejemplo, balones intrauterinos),
técnicas quirúrgicas para controlar el sangrado (por ejemplo, el procedimiento B-Lynch),
embolización de arterias pélvicas o en última instancia, histerectomía. En general, los métodos
menos invasivos deben probarse inicialmente si es posible; Sin embargo, si no se logra, se pueden
requerir medidas más invasivas. En el documento se delinean orientaciones más específicas para
estos enfoques de gestión.
Se han creado enfoques sistemáticos para la hemorragia posparto basados en algoritmos, y estos
enfoques se han utilizado más ampliamente en hospitales individuales y en sistemas de salud (19,
35, 36). Estos enfoques emplean un enfoque multidisciplinario (p. Ej., Obstetricia, enfermería,
anestesia, transfusión), multifacético y gradual para la detección y el tratamiento de la hemorragia
posparto. Los enfoques se centraron en tratar los casos de manera temprana y sistemática para
reducir la morbilidad y la mortalidad materna grave, así como para identificar la necesidad de
intervenciones más agresivas (como la histerectomía u otras cirugías) y las admisiones a la unidad
de cuidados intensivos. Aunque parece que la hemorragia se trata con anterioridad con tales
enfoques, la evidencia con respecto a los resultados maternos, como la morbilidad materna grave
o la admisión a la unidad de cuidados intensivos, es inconsistente (12).

Instalaciones con recursos limitados

Muchos hospitales que brindan servicios maternos se encuentran en comunidades rurales o

pequeñas. En los Estados Unidos, los servicios obstétricos se brindan en el 50% de los hospitales
de acceso crítico y en el 92% de los hospitales rurales (37). Debido a que estos centros
generalmente no tienen los mismos recursos que la mayoría de los centros urbanos, es importante
desarrollar un plan integral para tratar las emergencias obstétricas, como la hemorragia postparto.
En particular, estos pequeños centros deberían considerar el establecimiento de pautas con
respecto a la selección apropiada de casos para clasificar o transferir pacientes a centros de mayor
nivel. Además, la evaluación de los recursos disponibles y el desarrollo de un plan integral para
evaluar y controlar la hemorragia obstétrica son importantes para reducir la morbilidad. Para
obtener más información, consulte el Consenso de Atención Obstétrica No. 2, Niveles de Atención
Materna (38).

Consideraciones clínicas y recomendaciones

-¿Qué se debe considerar en la evaluación inicial y el tratamiento de un paciente con sangrado

excesivo en el período de posparto inmediato?

Cuando el sangrado posparto excede los volúmenes esperados (500 ml en un parto vaginal o 1.000
ml en un parto por cesárea), se debe realizar una evaluación cuidadosa y exhaustiva. Un examen
físico rápido del útero, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo a menudo puede identificar
la etiología (a veces múltiples fuentes) de la hemorragia postparto. Los obstetras-ginecólogos y
otros proveedores de atención obstétrica deben estar familiarizados con los algoritmos para el
diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia posparto (18, 39) e, idealmente, estos deben
publicarse en unidades de parto y parto (ver Para obtener más información). Las etiologías más
comunes incluyen atonía uterina, laceraciones del tracto genital, tejido placentario retenido y, con
menos frecuencia, desprendimiento de la placenta, coagulopatía (adquirida o hereditaria),
embolia de líquido amniótico, acreta placentaria o inversión uterina.

Utina Atony
Debido a que la atonía uterina causa el 70-80% de los casos de hemorragia posparto, sigue siendo
la causa más común y su incidencia parece estar en aumento (14, 21, 40). En el momento del
parto, los factores de riesgo incluyen, entre otros, parto prolongado, inducción del trabajo de
parto, uso prolongado de oxitocina, corioamnionitis, gestación múltiple, polihidramnios y
leiomiomas uterinos (véanse las tablas 1 y 2).

En el contexto de una hemorragia posparto, la identificación de un útero blando y mal contraído

sugiere que la atonía es un factor causal. Cuando se sospecha atonía, se debe vaciar la vejiga y
realizar un examen pélvico bimanual, extraer cualquier coágulo intrauterino y realizar un masaje
uterino. Además de la oxitocina, se requiere un segundo agente uterotónico en el 3-25% de los
casos de hemorragia posparto (15). Los uterotónicos suplementarios que se administran con más
frecuencia incluyen metilergonovina, 15-metil prostaglandina F2a o misoprostol. Como se discutió
en una revisión sistemática de 2015, hay una falta de evidencia que sugiera qué uterotónicos
adicionales específicos son los más efectivos (12). El tratamiento de la atonía refractaria puede
requerir el uso de métodos secundarios como el taponamiento uterino con un balón de
taponamiento intrauterino o suturas de compresión (41, 42).

Ocasionalmente, el fondo es firme y está contraído hacia abajo, pero el segmento uterino inferior
está dilatado y atónico. En este contexto, el enfoque habitual es eliminar manualmente cualquier
coágulo y usar compresión bimanual para reducir la pérdida de sangre mientras se espera que los
agentes uterotónicos funcionen. El tratamiento con balón de taponamiento intrauterino se puede
considerar si persiste una atonía del segmento uterino inferior.

Trauma Obstétrico

Las laceraciones del tracto genital son las complicaciones más comunes del trauma obstétrico.
Aunque tales laceraciones son predominantemente sangrado venoso, pueden ser la fuente
primaria de una hemorragia posparto. Se debe realizar una rápida identificación y reparación de
laceraciones cervicales, laceraciones complicadas por sangrado arterial y laceraciones vaginales
altas. De manera similar, las laceraciones distales vaginales, vulvares, periclitorales y perineales
deben repararse si contribuyen significativamente a la pérdida de sangre. Si se sospecha una
laceración de la arteria uterina, se debe considerar la radiología intervencionista o la exploración
quirúrgica y la ligadura. La reparación puede requerir asistencia de anestesia y traslado a una sala
de operaciones bien equipada.

Los hematomas del tracto genital (labial, vaginal, ligamento ancho o retroperitoneal) también
pueden provocar una pérdida significativa de sangre y deben sospecharse en el caso de un parto
incontrolado o un parto vaginal quirúrgico. La presión o dolor pélvico, rectal o en el labio, o el
deterioro del signo vital pueden ser los únicos síntomas de los hematomas del tracto genital y
pueden no ser reconocidos hasta horas después del parto. Una vez identificadas, la mayoría de los
hematomas del tracto genital pueden manejarse de forma conservadora. Sin embargo, la
ampliación rápida y progresiva del hematoma, particularmente en el contexto de signos vitales
anormales, indica una necesidad de incisión y drenaje. Una razón por la cual la apertura de un
hematoma está reservada solo para los casos más graves es que a menudo no se identifica una
única fuente de sangrado cuando se realiza una incisión en un hematoma. La exploración con
sutura o empaque puede ser necesaria para lograr la hemostasia. La embolización arterial es otra
opción para el tratamiento de un hematoma y se debe considerar como una posibilidad antes de
abrir el hematoma.

El deterioro de los signos vitales de la madre sin sangrado evidente debe alertar al equipo
obstétrico de que puede haber hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. En este contexto, las
medidas de resucitación, las imágenes de diagnóstico y la intervención quirúrgica o un
procedimiento de radiología intervencionista no deben demorarse.

Placenta retenida

Se debe realizar una inspección visual detallada de la placenta después de todas las entregas.
Incluso cuando la placenta aparece intacta, puede haber productos restantes de la concepción (p.
Ej., Lóbulo succenturiado) dentro de la cavidad uterina. La extirpación manual de la placenta, la
cirugía uterina previa u otros factores de riesgo para la placenta mórbida adherente deben
levantar sospechas de retención de tejido placentario o placenta acreta. La ultrasonografía o
examen manual intrauterino se usa generalmente para diagnosticar el tejido placentario retenido.
El tejido placentario retenido es poco probable cuando la ecografía revela una banda endometrial
normal. Sin embargo, aunque las imágenes ecográficas del tejido placentario retenido pueden ser
inconsistentes, la detección de una masa ecogénica dentro del útero es altamente sospechosa.
Cuando se identifica una placenta retenida, el primer paso es intentar la extracción manual del
tejido. Si una mujer tiene una analgesia regional adecuada, se puede realizar una evaluación de la
cavidad uterina. Si la extracción manual falla, se puede usar una cureta "banjo" o unas pinzas
grandes ovaladas (Sopher o Bierer) para su extracción. Debido a la preocupación por la
perforación uterina en el útero postparto y para asegurar la extracción de todo el tejido, se puede
usar guía ecográfica. Si el tejido placentario se adhiere a la pared uterina, debe aumentar la
sospecha de acumulación de placenta, particularmente en presencia de factores de riesgo para la
placenta acrecida. El manejo de la placenta acreta se discute más adelante en el documento.

Coagulopatía aguda

Una coagulopatía aguda puede complicar la hemorragia postparto y, en tal contexto, se deben
considerar dos etiologías específicas más allá de la pérdida masiva de sangre: 1) desprendimiento
de placenta y 2) embolia de líquido amniótico. La abrupción placentaria a menudo se asocia con la
atonía uterina secundaria a la extravasación de sangre en el miometrio (útero de Couvelaire), y la
coagulación intravascular diseminada y la hipofibrinogenemia son complicaciones conocidas. El
desprendimiento de placenta usualmente se presenta como una combinación de sangrado
vaginal, contracciones uterinas frecuentes (taquisistolia) y dolor (43). El patrón de contracción
clásico incluye contracciones de alta frecuencia y baja amplitud. La abrupción placentaria es
responsable del 17% de los casos que requieren transfusión masiva (44).

La embolia de líquido amniótico es una emergencia obstétrica rara, impredecible, evitable y

devastadora señalada por una tríada de compromiso hemodinámico y respiratorio además de la
coagulación intravascular diseminada estrictamente definida (45). Dada la profunda coagulopatía,
casi siempre se observa hemorragia postparto con embolia de líquido amniótico. La coagulopatía y
la hemorragia resultante se deben tratar con un reemplazo de volumen agresivo y el inicio de un
protocolo de transfusión masiva (se trata más adelante en este documento).

-¿Cuáles son los enfoques médicos y quirúrgicos para el tratamiento de la hemorragia postparto?

En el tratamiento de la hemorragia postparto, es necesario equilibrar el uso de técnicas de manejo

menos invasivas con la necesidad de controlar el sangrado y lograr la hemostasia. El tratamiento
se basa en la etiología de la hemorragia postparto. Aunque las etiologías de la hemorragia, como
laceraciones y acretas, tienen enfoques de tratamiento específicos, la evidencia que evalúa estos
enfoques es casi inexistente. Sin embargo, existe una amplia gama de enfoques para tratar la
hemorragia posparto en el contexto de la atonía, que es la causa más común. Por lo tanto, esta
sección se centrará en la evidencia que subyace a los diferentes enfoques para tratar la
hemorragia posparto. En general, en el tratamiento de la hemorragia posparto, si es posible, se
deben utilizar métodos menos invasivos, pero si no se logra, la preservación de la vida puede
requerir intervenciones más agresivas, incluida la histerectomía. Se han realizado pocos ensayos
controlados aleatorios que examinen el tratamiento de la hemorragia posparto, por lo que las
decisiones de manejo generalmente se basan en estudios observacionales y juicio clínico.

Administración medica

Los agentes uterotónicos deberían ser el tratamiento de primera línea para la hemorragia
posparto causada por la atonía uterina.

El agente específico seleccionado, fuera de las contraindicaciones reconocidas, está a discreción

del proveedor de atención médica porque no se ha demostrado que ninguna tenga mayor eficacia
que otras para el tratamiento de la atonía uterina (12). Los agentes médicos comunes (p. Ej.,
Oxitocina, metilergonovina, 15-metil prostaglandina F2α y misoprostol) y sus dosis se detallan en
la Tabla 3. Es común el uso de múltiples agentes uterotónicos, suponiendo que no hay
contraindicaciones y sin una respuesta uterina adecuada. y hemorragia en curso, deben usarse en
rápida sucesión (15). Cuando los uterotónicos no controlan adecuadamente la hemorragia
posparto, se indica una pronta escalada a otras intervenciones (como el taponamiento o las
técnicas quirúrgicas) y la intensificación de la intensidad de la atención y el personal de apoyo.

Ácido tranexámico

El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que puede administrarse por vía intravenosa u
oral. Un ensayo internacional grande, aleatorizado, el ensayo WOMAN, comparó 1 g de ácido
tranexámico intravenoso con placebo en el contexto de una hemorragia posparto (46). Aunque el
objetivo primario compuesto de histerectomía o muerte por todas las causas no se redujo con el
tratamiento con ácido tranexámico, se observó una reducción significativa de la mortalidad en el
subgrupo de muerte por hemorragia obstétrica (1,5% versus 1,9%, p = 0,045 para ácido
tranexámico en comparación a placebo, respectivamente). Cuando el tratamiento se administró
dentro de las 3 horas posteriores al nacimiento, las tasas de mortalidad por hemorragia obstétrica
fueron del 1,2% frente al 1,7% que comparó el ácido tranexámico con el placebo (p = 0,008). El
ácido tranexámico se ha demostrado en varios estudios pequeños para reducir modestamente la
pérdida de sangre obstétrica cuando se administra profilácticamente y como parte del tratamiento
para la hemorragia postparto (47, 48). Además, el riesgo de trombosis no parece ser diferente de
los controles cuando se usa en cirugías (49, 50), y el riesgo de trombosis no fue mayor en las
mujeres que recibieron ácido tranexámico como parte del ensayo WOMAN. En este momento, los
datos son insuficientes para recomendar el uso de ácido tranexámico como profilaxis contra la
hemorragia posparto fuera del contexto de la investigación. Aunque la generalización del ensayo
WOMAN y el grado de efecto en los Estados Unidos es incierto, dados los hallazgos de la reducción
de la mortalidad, el ácido tranexámico debe considerarse en el contexto de la hemorragia
obstétrica cuando fracasa la terapia médica inicial. Es probable que el uso anterior sea superior al
tratamiento diferido, dado que en el análisis estratificado pareció que el beneficio fue
principalmente en mujeres tratadas antes de las 3 horas desde el momento del parto. Para
aquellos médicos que no estén familiarizados con el ácido tranexámico, se debe utilizar en
consulta con un experto local o regional en hemorragia masiva e incorporarlo específicamente a
las pautas de manejo.

Técnicas de Tamponade

Cuando los uterotónicos y el masaje uterino bimanual no logran sostener las contracciones
uterinas y controlar satisfactoriamente la hemorragia, el uso de compresión (incluida la
compresión manual), el taponamiento intrauterino o el empaquetamiento pueden ser efectivos
para disminuir la hemorragia secundaria a la atonía uterina (tabla 4). Aunque la evidencia que
compara estos enfoques es pobre o inexistente, es importante que las instituciones adopten un
enfoque y capaciten al personal en este enfoque. Por ejemplo, el California Maternal Quality Care
Collaborative recomienda el uso de un balón intrauterino para el taponamiento después de que
los uterotónicos hayan fallado.

La evidencia de los beneficios del uso del taponamiento con balón intrauterino es limitada; sin
embargo, en un estudio, el 86% de las mujeres que tenían taponamiento con balón no requirieron
más procedimientos o cirugías (12, 51). Del mismo modo, un resumen de los estudios mostró que
el 75% de los pacientes no necesitaron más tratamiento después del taponamiento con balón
intrauterino (12). En algunos casos refractarios, el tamponamiento intrauterino y las suturas de
compresión uterinas (que se describen más adelante) se pueden usar juntas (52).

Si no se dispone de un sistema de taponamiento con balón, el útero puede estar lleno de gasas.
Esto requiere una cuidadosa estratificación del material hacia adelante y hacia atrás desde un
cornu uterino al otro repetidamente usando una esponja y terminando con la extensión de la gasa
a través del orificio cervical. Para evitar dejar gasas en el útero en el momento de la extracción, se
puede contar y atar cuidadosamente. De manera similar, aún se pueden usar múltiples catéteres
de Foley grandes (que eran comunes antes del desarrollo de dispositivos comerciales de
taponamiento intrauterino), pero el desafío es colocar múltiples dispositivos y tener un recuento
cuidadoso de ellos. En los casos en que la compresión o el taponamiento intrauterino, o ambos, no
controlan adecuadamente la hemorragia, se pueden utilizar para temporizar mientras se planea
pasar a la embolización de la arteria uterina (EAU) o la histerectomía.

Embolización de la arteria uterina

Los candidatos para EAU típicamente son hemodinámicamente estables, parecen tener un
sangrado lento persistente y han fallado la terapia menos invasiva (agentes uterotónicos, masajes
uterinos, compresión uterina y extracción manual de cualquier coágulo) (12). Cuando tiene éxito,
Emiratos Árabes Unidos también tiene el beneficio de que una mujer retenga su útero y,
posiblemente, la fertilidad futura. La identificación fluoroscópica de los vasos sangrantes permite
la embolización con esponjas de gelatina reabsorbibles, espirales o micropartículas. Los estudios (n
= 15) han demostrado que los EAU para la hemorragia postparto tienen una tasa de éxito
promedio del 89%, que varía del 58% al 98% (12). Además, una de las series más grandes (114
procedimientos de EAU) informó una tasa de éxito superior al 80%, con un 15% que requirió una
histerectomía posterior (53). El riesgo de daño significativo (necrosis uterina, trombosis venosa
profunda o neuropatía periférica) parece ser bajo (menos del 5%) según los informes de pequeñas
series de casos (12). Después de los EAU, se ha informado de infertilidad en hasta el 43% de las
mujeres (12). Otros estudios han informado que en mujeres que tuvieron EAU, las complicaciones
posteriores del embarazo como el nacimiento prematuro (5-15%) y la restricción del crecimiento
fetal (7%) parecen ser similares a las de la población obstétrica general (12, 54).

Manejo Quirúrgico

Ligación vascular

Cuando los abordajes menos invasivos como los agentes uterotónicos (con o sin medidas de
taponamiento) o los EAU no controlan el sangrado en el contexto de la hemorragia postparto, está
indicada la laparotomía exploradora. En el contexto de un parto vaginal, es común usar una
incisión abdominal vertical en la línea media para optimizar la exposición y reducir el riesgo de
sangrado quirúrgico. En el contexto de un parto por cesárea, se puede utilizar la incisión quirúrgica
existente. Varias técnicas están disponibles para controlar el sangrado con evidencia limitada para
cada una (12). El objetivo general de la ligadura vascular en el contexto de la atonía es disminuir la
presión del pulso de la sangre que fluye hacia el útero. Un primer abordaje común es la ligadura
bilateral de la arteria uterina (suturas O'Leary), que comúnmente logra este objetivo de reducir el
flujo sanguíneo al útero, y se realiza rápida y fácilmente (55, 56). De forma similar, para disminuir
aún más el flujo de sangre al útero, también se pueden colocar suturas a través de los vasos
dentro de los ligamentos utero-ováricos. Los informes de series de casos indican que, cuando se
utiliza como tratamiento de segunda línea para la hemorragia postparto, el éxito medio de la
ligadura vascular es del 92% (12).

Sin embargo, debido a que estas técnicas vasculares menos invasivas parecen ser efectivas, parece
que la ligadura de la arteria ilíaca interna (hipogástrica) se realiza con menos frecuencia que en el
pasado. Se ha encontrado que el procedimiento es considerablemente menos exitoso de lo que se
pensó originalmente (57) y debido a que los médicos se han vuelto menos familiarizados con esta
técnica (que requiere un enfoque retroperitoneal) rara vez se usa en la actualidad.

Suturas de compresión uterina Aunque no hay estudios de buena calidad que proporcionen
evidencia del éxito de las suturas de compresión uterinas, la técnica de B-Lynch probablemente
sea la técnica de compresión uterina más común para la atonía (42); sin embargo, se han descrito
otras técnicas, como Cho y Hayman (42, 58-61). La efectividad de las suturas de compresión
uterinas como tratamiento secundario para la atonía uterina que no responde al tratamiento
médico parece ser de aproximadamente 60-75%, y ninguna de las técnicas es superior a otras (12,
62, 63). Las suturas B-lynch se colocan desde el cuello uterino hasta el fondo y proporcionan una
compresión física del útero. Se debe usar una sutura grande (p. Ej., Una sutura crómica número 1)
para evitar la rotura y la sutura debe absorberse rápidamente para evitar el riesgo de hernia
intestinal a través de una sutura persistente después de la involución uterina. Los médicos deben
estar familiarizados con la técnica y podría ser útil disponer de diagramas disponibles sobre
trabajo de parto y parto para referencia rápida, como los disponibles en el Paquete de Hemorragia
Obstétrica de la Alianza para la Innovación sobre la Salud Materna (64) (consulte Para obtener más
información). Las comparaciones directas entre suturas de compresión y globos uterinos se han
descrito en pequeñas series de casos y sugieren que tienen una efectividad similar (65). Se ha
informado necrosis uterina después de la colocación de suturas de compresión; sin embargo, la
incidencia exacta no está clara debido al pequeño número de pacientes en los informes de casos y
series.

Histerectomía

Cuando las terapias más conservadoras han fallado, la histerectomía se considera el tratamiento
definitivo y no solo se asocia con esterilidad permanente, sino también con posibles
complicaciones quirúrgicas. Por ejemplo, seis estudios pequeños han demostrado que las lesiones
de la vejiga oscilan entre 6% y 12% y las lesiones ureterales varían de 0.4% a 41% (12). Existen
estudios inadecuados que compararon la histerectomía con otros enfoques de manejo. Además,
existe una configuración inadecuada de una histerectomía posparto emergente, se debe utilizar el
abordaje quirúrgico que se considera el más rápido y más seguro.

¿Cuáles son las consideraciones clínicas para la placenta acreta no diagnosticada antes del parto?

La placenta acreta es una afección que pone en peligro la vida en la que una parte o toda la
placenta invade el miometrio y no se separa de la pared uterina durante la tercera etapa del parto
(66). Los factores de riesgo que tienen el efecto más significativo parecen ser antecedentes de
cirugía uterina previa, en particular cesárea previa y placenta previa (67, 68). Un estudio
multicéntrico de más de 30,000 pacientes que tuvieron partos por cesárea sin trabajo de parto
encontró que el riesgo de placenta acreta aumentaba con el número de partos por cesárea (es
decir, 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3% y 6,7% para mujeres que experimentan su primera a sexta
partos por cesárea, respectivamente) (68). Por lo tanto, en presencia de placenta previa y
antecedentes de parto por cesárea, el obstetra-ginecólogo debe tener una alta sospecha clínica de
placenta acreta. El riesgo fue mucho mayor en las mujeres con placenta previa con un 3%, 11%,
40%, 61% y 67% de esas mujeres con una primera a quinta o más partos por cesárea que tenían
placenta acreta. Cuando se diagnostica prenatalmente, se debe desarrollar un plan organizado y
multidisciplinario de manejo y parto. Los preparativos incluirán el establecimiento de una fecha de
entrega y la formación de un equipo experimentado (que incluya personal quirúrgico, de
anestesiología, banco de sangre, enfermería y unidad de cuidados intensivos neonatales) y
recursos pertinentes (incluida una sala de operaciones y equipo) (66).

En el contexto de una hemorragia posparto y un parto vaginal, se debe sospechar que la acreta
debe desprenderse si la placenta no se desprende con facilidad y no debe intentarse extraer la
placenta manualmente en la sala de partos. El paciente debe ser trasladado a una sala de
operaciones, si no está ya allí, para una evaluación posterior. El paciente debe ser aconsejado
sobre la posible necesidad de histerectomía y transfusión de sangre. En la sala de operaciones, la
extensión (por ejemplo, área y profundidad) de la inserción anormal se puede evaluar para
determinar el plan (p. Ej., Legrado, resección en cuña, administración médica o histerectomía). Si
hay una hemorragia continua y probablemente se diagnostica acreta, los planes para una
histerectomía inmediata deberían estar en marcha. Se debe obtener un acceso intravenoso
adecuado con al menos dos líneas intravenosas de gran calibre. Los productos sanguíneos
(incluidos glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado) deben estar
disponibles mientras se alerta al banco de sangre local de que se pueden obtener productos
sanguíneos adicionales para examinar diferentes abordajes quirúrgicos de la histerectomía (p. Ej.,
Histerectomía total versus histerectomía supracervical) . Por lo tanto, en el necesario. Una vez que
se realiza el diagnóstico de sospecha de accreta, se deben notificar otras especialidades como
urología, cirugía o radiología intervencionista en caso de que se necesite apoyo adicional.

Las opciones de conservación uterina pueden funcionar en el contexto de una pequeña acreción
focal; sin embargo, en la mayoría de los casos con sangrado continuo, se necesitará una
histerectomía abdominal. Los intentos de conservación uterina se han revisado recientemente
(69) y se asociaron con un 40% de riesgo de histerectomía de emergencia, y el 42% de las mujeres
en este entorno sufrieron una gran morbilidad. El riesgo de una placenta anormalmente
adherente en un embarazo posterior parece ser de aproximadamente 20% en una revisión de 407
pacientes (70). Por lo tanto, un intento de conservar el útero en presencia de un accreta focal
puede considerarse para las mujeres con un fuerte deseo de conservar la fertilidad y una
comprensión clara de los riesgos significativos de este enfoque; sin embargo, sin control de la
hemorragia en curso, la histerectomía debe ser el plan quirúrgico.

- ¿Cuál es el enfoque de manejo para la hemorragia causada por la ruptura del útero?

La rotura uterina puede ocurrir en el sitio de una cesárea previa u otro procedimiento quirúrgico
que involucra la pared uterina, por manipulación o trauma intrauterino, por malformación
congénita (cuerno uterino pequeño), o puede ocurrir espontáneamente, particularmente en el
contexto de trabajo de parto anormal (71-73). Se requiere una reparación quirúrgica, con un
enfoque específico adaptado para reconstruir el útero, si es posible. La atención depende de la
extensión y el lugar de la ruptura, la situación clínica actual del paciente y su deseo de tener hijos
en el futuro. Por ejemplo, la ruptura de una cicatriz de parto por cesárea previa a menudo puede
tratarse mediante la revisión de los bordes de la incisión previa seguida de un cierre primario.
Además de la alteración del miometrio, se deben considerar las estructuras vecinas, como el
ligamento ancho, los vasos paramétricos, los uréteres y la vejiga. Aunque es posible que el
paciente desee evitar la histerectomía, este procedimiento puede ser necesario en una situación
que ponga en peligro la vida. La atención de apoyo con líquidos por vía intravenosa,
medicamentos uterotónicos y transfusiones de sangre dependerá del grado de pérdida de sangre
y del estado hemodinámico del paciente.

- ¿Cuál es el enfoque de manejo para un útero invertido?

La inversión uterina (cuando el cuerpo uterino desciende, y algunas veces completamente, a

través del cuello uterino) puede asociarse con hemorragia marcada y colapso cardiovascular. Es
relativamente raro con una incidencia de 1 en 3,700 a 20,000 en el parto vaginal y 1 en 1,860 en el
parto por cesárea (74, 75). La inversión uterina en un embarazo previo conlleva un aumento del
riesgo en un embarazo posterior (1 por 26 partos posteriores), aunque todavía es relativamente
poco frecuente (74). En el examen bimanual, el hallazgo de una masa firme en el cuello uterino o
debajo de él, junto con la ausencia de identificación del cuerpo uterino en el examen abdominal,
sugiere la inversión. Si la inversión ocurre antes de la separación placentaria, generalmente no se
realiza el desprendimiento o la extirpación de la placenta antes del reemplazo del útero porque,
presumiblemente, esto podría provocar una hemorragia adicional (76).

El reemplazo manual del cuerpo uterino implica colocar la palma de la mano o un puño cerrado
contra el fondo (ahora invertido y más bajo en el cuello uterino), como si sostuviera una pelota de
tenis, con las yemas de los dedos ejerciendo presión hacia arriba circunferencialmente (77). Para
restaurar la anatomía normal, puede ser necesaria la relajación del útero. La terbutalina, el sulfato
de magnesio, los anestésicos generales halogenados y la nitroglicerina se han usado para la
relajación uterina sin evidencia clara que respalde un abordaje como superior a los demás (78). El
reemplazo manual con o sin relajantes uterinos generalmente es exitoso, ya que la gran mayoría
se reemplazó con éxito en una serie pequeña (76). En la circunstancia inusual en que no lo es, se
requiere laparotomía. Se informaron dos procedimientos para devolver el cuerpo uterino a la
cavidad abdominal. El procedimiento de Huntington implica una tracción progresiva hacia arriba
en el cuerpo invertido utilizando pinzas Babcock o Allis (79). El procedimiento de Haultain consiste
en incidir el cuello uterino en sentido posterior, lo que permite el reposicionamiento digital del
cuerpo invertido, con la posterior reparación de la incisión (80).

Se deben emplear medidas de soporte y tratamiento de la hemorragia asociada mientras se

corrige la inversión. En el contexto de la inversión uterina recurrente, se ha informado que el uso
de balones de taponamiento intrauterinos previene la inversión uterina recurrente, así como la
hemorragia acompañante en una serie de informes de casos (81-84). El uso de suturas de
compresión uterinas para la prevención de la recidiva aguda también ha tenido éxito en un
número limitado de informes de casos (59, 85).

- ¿Cuál es el enfoque de manejo para la hemorragia posparto secundaria o tardía?

La hemorragia posparto secundaria, definida como sangrado excesivo que ocurre más de 24 horas
después del parto y hasta 12 semanas después del parto, ocurre en aproximadamente el 1% de los
embarazos (11). En caso de hemorragia secundaria, se deben considerar una serie de etiologías
específicas. La atonía uterina (tal vez secundaria a los productos conservados de la concepción)
con o sin infección contribuye a la hemorragia secundaria. La evaluación de ultrasonido puede
ayudar a identificar el tejido intrauterino. La endometritis debe sospecharse fuertemente en
presencia de sensibilidad uterina y fiebre baja. La hemorragia posparto secundaria también puede
ser la primera indicación de trastornos hemorrágicos como la enfermedad de von Willebrand.

El tratamiento debe enfocarse en la etiología de la hemorragia y puede incluir agentes

uterotónicos y antibióticos, pero si estos no resuelven el problema o si se sospechan productos
retenidos de la concepción, puede ser necesario un curetaje uterino. Si se trata la endometritis,
una amplia cobertura de antibióticos con clindamicina y gentamicina es una opción común,
aunque también se usan otras combinaciones (86). A menudo, el volumen de tejido extraído
mediante legrado es relativamente pequeño, aunque el sangrado por lo general desaparece
rápidamente. La evaluación simultánea con ultrasonido en el momento del legrado puede ayudar
a prevenir la perforación uterina. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de una
histerectomía antes de iniciar cualquier procedimiento quirúrgico.

- ¿Cuál es la mejor práctica para el reemplazo de productos sanguíneos durante y después de una
hemorragia postparto?

El tiempo de la terapia de transfusión ^

El inicio de la terapia de transfusión generalmente se basa en el déficit sanguíneo estimado y la

pérdida continua de sangre. Sin embargo, en el contexto de la hemorragia posparto, los cambios
agudos en la hemoglobina o el hematocrito no reflejarán con precisión la pérdida de sangre. Como
se indicó anteriormente, los signos vitales de la madre generalmente no cambian drásticamente
hasta que se produce una pérdida significativa de sangre (10). La reanimación temprana e
hipoperfusión inadecuadas pueden conducir a acidosis láctica, síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica con disfunción multiorgánica asociada y coagulopatía (87). En mujeres con hemorragia
continua que equivale a la pérdida de sangre de 1.500 ml o más o en mujeres con signos vitales
anormales (taquicardia e hipotensión), debe prepararse inmediatamente para la transfusión (18,
19, 39). Debido a que una pérdida de sangre tan grande incluye el agotamiento de los factores de
coagulación, es común que dichos pacientes desarrollen una coagulopatía consuntiva,
comúnmente etiquetada como coagulación intravascular diseminada, y los pacientes requerirán
plaquetas y factores de coagulación además de los concentrados de glóbulos rojos.

Transfusión y hemorragia obstétrica masiva ^

La transfusión masiva por lo general se define como una transfusión de 10 o más unidades de
concentrados de hematíes en 24 horas, transfusión de 4 unidades de concentrados de hematíes
en 1 hora cuando se prevé la necesidad de más sangre o reemplazo de un volumen sanguíneo
completo ( 87). A pesar de la baja calidad de la evidencia sobre el beneficio de la transfusión
masiva para la hemorragia posparto temprana (12), los protocolos masivos de transfusión deben
ser parte de un plan de manejo integral para el tratamiento de la hemorragia posparto en
entornos con bancos de sangre adecuados.

Las recomendaciones para la terapia óptima de reemplazo de productos sanguíneos y el momento

de la transfusión en pacientes obstétricos se han limitado principalmente a la opinión
consensuada (18), protocolos adaptados de la literatura de trauma (88, 89) y algunos informes
clínicos (19, 39, 90-92) . Todos recomiendan el uso de terapia multicomponente con proporciones
fijas de concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco o descongelado, plaquetas y
crioprecipitado. Cuando se necesita un protocolo de transfusión masiva, se deben usar
proporciones fijas de concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas. La relación
transfusional inicial recomendada para los glóbulos rojos empacados: plasma fresco congelado:
plaquetas ha estado en el rango de 1: 1: 1 y está diseñada para imitar el reemplazo de sangre
total. En una encuesta reciente, más del 80% de las instituciones informaron que usaban la
relación glóbulo rojo / plasma de 1: 1 (93). Estas recomendaciones son diferentes de los
protocolos que han sugerido proporciones previamente como 4: 4: 1 o 6: 4: 1 y están relacionadas
con la definición de una unidad de plaquetas (18). Lo que es más importante que la relación real es
que existe un protocolo específico para terapia multicomponente en cada institución. En mujeres
con sospecha de coagulación intravascular diseminada (es decir, coagulopatía de consumo, o bajo
nivel de fibrinógeno, o ambas) también se debe considerar la administración de crioprecipitado.
Los hallazgos de fibrinógeno críticamente bajo deben anticiparse particularmente en el contexto
del desprendimiento de la placenta o la embolia de líquido amniótico, y el uso temprano de
crioprecipitado se incluye comúnmente como parte de la reanimación.

Aunque es posible que los hospitales más pequeños no tengan todos los productos sanguíneos,
todas las unidades obstétricas deben contar con un plan integral de manejo de emergencias por
hemorragias maternas que incluya protocolos para acceder a los concentrados de glóbulos rojos.
En situaciones de emergencia, escriba sangre específica o tipo O Rh-negativo también debe estar
disponible. Los médicos deben estar familiarizados con el protocolo y las recomendaciones de sus
hospitales para el uso de la terapia combinada de componentes sanguíneos. Ningún protocolo de
hemorragia específico ha demostrado ser más eficaz que otro; por lo tanto, cada hospital deberá
abordar sus recursos específicos y realizar modificaciones específicas a su configuración única.
Para ver ejemplos de algoritmos, consulte Para obtener más información.

También es importante establecer enfoques para abordar situaciones en las que los pacientes
rechazan diversos enfoques de tratamiento. Por ejemplo, el rechazo de productos sanguíneos es
común en pacientes que son testigos de Jehová. Este subgrupo de pacientes tiene un riesgo entre
44 veces y 130 veces mayor de mortalidad materna por hemorragia obstétrica debido al rechazo
de los productos sanguíneos (94, 95). Debido a que esta población puede aceptar algunos
productos sanguíneos, se puede discutir con el paciente una directiva de preentrega que puede
usarse en caso de una hemorragia posparto severa durante el período prenatal (18, 96). Se
detallan mayores detalles sobre este tema en la Opinión del Comité No. 664, Denegación del
tratamiento médicamente recomendado durante el embarazo.
 Aunque la transfusión a menudo salva vidas en obstetricia, el uso de productos sanguíneos,
particularmente en el contexto de una transfusión masiva, no está exenta de riesgos. La
transfusión masiva se asocia con hiperpotasemia por acumulación de glóbulos rojos y citrato
(utilizado como conservante en productos sanguíneos almacenados), toxicidad que generalmente
empeorará la hipocalcemia. La combinación de acidosis, hipocalcemia e hipotermia contribuyen a
empeorar la coagulopatía y aumentar la morbilidad (87, 97). La reanimación exagerada con
cristaloides también puede asociarse con coagulopatía relacionada con la dilución y puede
contribuir al edema pulmonar (98). Otras complicaciones incluyen transfusión febril reacciones no
hemolíticas (0,8 por cada 1.000 unidades transfundidas), reacción transfusional hemolítica aguda
(0,19 por 1.000 unidades transfundidas) y reacciones transfusionales agudas relacionadas con
lesión pulmonar (TRALI, 0,1 por cada 1.000 unidades transfundidas) (99). Las infecciones asociadas
a la transfusión (p. Ej., Hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, virus del Nilo occidental,
enfermedad de Chagas, malaria y enfermedad de Lyme) son relativamente raras (menos de 1 /
100,000-1,000,000) (100).

Otras terapias relacionadas

Rescate de celda

El rescate intraoperatorio de células, también conocido como transfusión de sangre autóloga, ha

demostrado ser efectivo y seguro en pacientes obstétricas. Las limitaciones se relacionan
principalmente con la disponibilidad de personal y equipo adecuados. En ciertos entornos donde
se prevé una pérdida significativa de sangre, como la placenta previa y la placenta acreta, tener
esta herramienta disponible puede reducir la necesidad o el volumen de transfusión de sangre
alogénica. Las preocupaciones iniciales relacionadas con la contaminación del líquido amniótico se
han disipado con técnicas de filtrado de mayor calidad (101). Existe cierta preocupación por la
isoinmunización anti-D, y es necesario realizar pruebas y tratamientos apropiados con
inmunoglobulina anti-D (102, 103). Sin embargo, debido a que la gran mayoría de los eventos de
hemorragia posparto son impredecibles, el rescate celular rara vez está disponible o se usa.

Complejo de protrombina y concentrados de fibrinógeno

Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) son concentrados derivados de plasma

humano de factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Son la modalidad de
tratamiento de primera línea para la reversión urgente de la deficiencia del factor de coagulación
adquirida inducida por antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina) (104). Se encuentran
disponibles diferentes preparaciones de PCC que contienen tres factores (factores II, IX y X) o
cuatro factores (factores II, VII, IX y X). Los concentrados de fibrinógeno están aprobados para el
tratamiento de episodios hemorrágicos agudos en pacientes con deficiencia congénita de
fibrinógeno. Los datos sobre el uso de PCC y concentrados de fibrinógeno en el contexto de la
hemorragia posparto y la coagulación intravascular diseminada son limitados. Por lo tanto, estos
deben usarse solo después de múltiples rondas de los agentes transfusionales masivos estándar y
en consulta con un experto local o regional en hemorragia masiva.
Factor VII recombinante

El factor VII es una serina proteasa dependiente de vitamina K con un papel fundamental en la
coagulación. La única indicación aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Para el factor VII recombinante es para el tratamiento de pacientes con hemofilia A y B. El papel
del factor VII recombinante en la hemorragia posparto primaria es controvertido (105, 106). Se ha
informado que mejora significativamente la hemostasia en pacientes con hemorragia obstétrica,
pero también puede resultar en una trombosis potencialmente mortal (107) que se estima en el
rango de 2-9% (12). El uso de factor VII recombinante no se considera terapia de primera línea y
debe reservarse para circunstancias atenuantes después de múltiples rondas de los agentes
transfusionales masivos estándar y en consulta con un experto local o regional en hemorragia
masiva.

- ¿Cuál es el mejor enfoque para tratar la anemia en el período de postparto no agudo una vez que
se ha tratado la hemorragia posparto?

Después de que un paciente se ha estabilizado después de la hemorragia, el grado de anemia a

veces no es aparente hasta que el paciente recibe los resultados de laboratorio posparto de rutina
al día siguiente o tiene síntomas de mareo o aturdimiento cuando comienza a caminar. En este
punto, será necesario tomar una decisión para tratar el uso de una transfusión de concentrados de
glóbulos rojos (PRBC), suplementos de hierro oral o hierro intravenoso. El grado de pérdida de
sangre en curso (loquios), el riesgo de pérdida de sangre posterior y los síntomas del paciente
deben tenerse en cuenta al decidir el mejor enfoque para el tratamiento. Es una práctica común
ofrecer una transfusión de PRBC a mujeres sintomáticas con un valor de hemoglobina inferior a 7 g
/ dl (hematocrito inferior al 20%) (108). Alternativamente, el tratamiento de las mujeres con
valores de hemoglobina inferiores a 7 g / dL que son asintomáticos y hemodinámicamente
estables debe individualizarse entre la transfusión, los suplementos orales de hierro o la terapia
intravenosa con hierro. Cada uno está diseñado para reemplazar la masa de glóbulos rojos, pero a
diferentes velocidades. Aunque las transfusiones históricamente se iniciaron con 2 unidades de
PRBC, la recomendación más reciente de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre para
un paciente estable es comenzar con 1 unidad y volver a evaluar (108).

Cuando no se necesita una transfusión de sangre, pero está indicado el uso de hierro
suplementario, el uso de hierro intravenoso (sacarosa ferrosa) se ha comparado con el hierro oral
para la anemia posparto en algunos ensayos controlados aleatorios pequeños. (109-112) Dos de
estos estudios han mostrado una mejora significativa en los niveles de hemoglobina en el día 14
después del tratamiento con hierro intravenoso, pero estas diferencias fueron modestas. En
términos absolutos, hubo un aumento menor en la hemoglobina de 1.4-1.5 g / dL en los que
recibieron hierro oral en comparación con 2.0-3.8 g / dL en los que recibieron hierro intravenoso
(109, 111). En el día 40-42 después del tratamiento, ninguno de los estudios demostró una
diferencia en el nivel de hemoglobina ni ningún otro resultado clínico entre el hierro oral o
intravenoso.
¿Qué intervenciones a nivel de sistema son efectivas para mejorar el tratamiento de la hemorragia
postparto?

El uso de un protocolo estandarizado de evaluación y respuesta de múltiples etapas se ha asociado

con una intervención más temprana y la resolución de la hemorragia materna en una etapa más
temprana de la hemorragia (19, 35). Sin embargo, los estudios no han demostrado una mejora
constante en los resultados maternos, incluida la morbilidad o la mortalidad grave (19, 35, 36). En
la revisión sistemática de 2015 de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la salud, no hubo
evidencia consistente de beneficio en la hemorragia postparto severa, transfusión, histerectomía,
ingreso a unidades de cuidados intensivos o mortalidad a partir de protocolos estandarizados (12).
A pesar de esta falta de evidencia consistente, numerosas organizaciones recomiendan que se
adopte un enfoque organizado y multidisciplinario para reducir la morbilidad y la mortalidad por
hemorragia posparto, y parece apropiado un enfoque de mejora de la calidad para esta causa
principal de morbilidad y mortalidad materna. Por lo tanto, todas las instalaciones obstétricas
deben tener un proceso estandarizado en todo el hospital para el manejo de la hemorragia
obstétrica. Los obstetras y ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica deben trabajar
con sus instituciones para garantizar la existencia de un equipo de respuesta multidisciplinario
designado, un protocolo de hemorragia posparto escalonado que incluya pautas para la
intensificación de la atención y un protocolo de transfusión masiva que funcione.

Cada unidad obstétrica debe tener una respuesta de hemorragia obstétrica organizada y
sistemática que coordine la atención entre todo el personal crítico. Los hospitales deben
considerar adoptar un sistema para implementar elementos clave en cuatro categorías: 1)
disposición para responder a una hemorragia materna, 2) medidas de reconocimiento y
prevención para todos los pacientes, 3) una respuesta multidisciplinaria al sangrado materno
excesivo, y 4) una proceso de mejora de la calidad basado en sistemas para mejorar la capacidad
de respuesta a través de informes y aprendizaje de sistemas. El Consejo sobre la seguridad del
paciente en el cuidado de la salud de las mujeres ha respaldado un sistema y se pueden encontrar
más detalles en la página web Para obtener más información. Se necesitan educación, simulacros
y revisión del cumplimiento del protocolo del equipo para garantizar que todos sigan siendo
competentes con el algoritmo y las herramientas de tratamiento en cada instalación.

El entrenamiento en equipo multidisciplinario basado en la simulación, incluidos los escenarios de

hemorragia posparto, se han asociado con una mejor cultura de seguridad y resultados en
obstetricia (113-115). Los simulacros de hemorragia se han utilizado para múltiples propósitos,
incluidos los siguientes: identificar dificultades de gestión (116), mejorar la confianza y
competencia en habilidades (117), pilotar y modificar listas de verificación (118), identificar y
corregir problemas del sistema (119, 120), familiarizarse personal con algoritmos de gestión, y
asegurar el manejo oportuno de la hemorragia (19). Aunque no se ha establecido un enfoque
estandarizado para los simulacros, la simulación y el entrenamiento en equipo, existen varias
herramientas y técnicas recomendadas que se pueden incorporar a las estrategias de mejora
basadas en unidades (121, 122).
Resumen de recomendaciones y conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en pruebas científicas buenas y

consistentes (Nivel A):

-Todas las instalaciones de atención obstétrica deben tener pautas para la administración rutinaria
de uterotónicos en el período posparto inmediato.

-Los agentes tototónicos deben ser el tratamiento de primera línea para la hemorragia posparto
causada por la atonía uterina. El agente específico seleccionado, fuera de las contraindicaciones
reconocidas, está a discreción del proveedor de atención médica porque no se ha demostrado que
ninguno tenga mayor eficacia que otros para el tratamiento de la atonía uterina.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada o

inconsistente (Nivel B):

- Cuando los uterotónicos no controlan adecuadamente la hemorragia posparto, se indica una

pronta escalada a otras intervenciones (como el taponamiento o las técnicas quirúrgicas) y la
intensificación de la intensidad de la atención y el personal de apoyo.

-Dados los hallazgos de la reducción de la mortalidad, el ácido tranexámico debe considerarse en

el contexto de la hemorragia obstétrica cuando falla el tratamiento médico inicial.

-Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica deben trabajar con sus
instituciones para garantizar la existencia de un equipo de respuesta multidisciplinario designado,
un protocolo de hemorragia posparto escalonada que incluya pautas para la intensificación de la
atención y un protocolo de transfusión masiva que funcione.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos (Nivel C):

- La gestión de la hemorragia posparto debe utilizar un enfoque multidisciplinario y multifacético

que implique mantener la estabilidad hemodinámica y al mismo tiempo identificar y tratar la
causa de la pérdida de sangre.

-Generalmente, en el tratamiento de la hemorragia posparto, si es posible, se deben utilizar

métodos menos invasivos inicialmente, pero si no se logra, la preservación de la vida puede
requerir intervenciones más agresivas, incluida la histerectomía.

-Cuando se necesita un protocolo de transfusión masiva, se deben usar proporciones fijas de

concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas.

Los hospitales deben considerar la adopción de un sistema para implementar elementos clave en
cuatro categorías: 1) disposición para responder a una hemorragia materna, 2) medidas de
reconocimiento y prevención para todos los pacientes, 3) una respuesta multidisciplinaria al
sangrado materno excesivo, y 4) un proceso de mejora de la calidad basado en sistemas para
mejorar la capacidad de respuesta a través de informes y aprendizaje de sistemas.