1. Datos académicos:
Facultad:
Escuela:
Semestre:
Período Académico:
2. Datos personales
Apellidos: Nombres:
No. cédula: Código:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Edad: Género:
Grupo étnico: Estado civil:
Nacionalidad: Lugar de procedencia:
Telf. convencional: Telf. celular:
Tipo de discapacidad: No. carnet Conadis:
Dirección:
Correo electrónico:
Dificultades:
Pedagógicas: ( ) Familiares: ( ) Económicas: ( )
Administrativas: ( ) De salud: ( ) Otros: ( )
Si seleccionó
otros, describa:
Intereses extracurriculares:
Deporte: ( ) Música: ( ) Danza: ( )
Teatro: ( ) Oratoria: ( ) Arte: ( )
Otros:
Actividades de ocio:
Lectura y escritura de libros
3. Persona de referencia
Apellidos: Nombres:
Telf. convencional: Telf. celular:
Dirección domiciliaria:
Dirección de trabajo:
Correo electrónico:
4. Antecedentes Socioeconómicos
Considera que tiene recursos necesarios para resolver sus gastos universitarios:
SI: ( ) No ( )
Tipo de vivienda:
Casa: ( ) Departamento ( )
La vivienda es:
Propia: ( ) Arrendada: ( ) Prestada: ( )
Número de hermanos:
Número de hijos:
5. Datos Laborables:
Trabajo actual: SI ( ) NO ( )
Institución o empresa:
Antigüedad: Puesto:
Ingresos:
Horario de trabajo: Teléfono:
Observaciones:
............................................
Firma del Estudiante