Anda di halaman 1dari 19

SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetak dan Sarana Pemungutan PAD


Pekerjaan : Cetak Sarana Pemungutan Retribusi dan PBB P2
Lokasi : Kabupaten Magetan
Tahun Anggaran : 2018
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
A.1 Karcis Retribusi Pasar Kelas I Pelataran - Ukuran 10 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan merah
- Seri : X Rp.200,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


Retribusi Pelayanan Pasar

II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III IX
7 cm
SKRD

IV Untuk : Pelataran X
No.

Kelas Pasar : I
SERI : X No.
V Rp. 200,- XI
Kelas Pasar : I

Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012


Rp. 200,-
Seri : X

VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm
10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.2 Karcis Retribusi Pasar Kelas I Los - Ukuran 10 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan merah
- Seri : C Rp.250,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
SKRD

IX
7 cm
IV Untuk : Los X
No.

Kelas Pasar : I
SERI : C No.
V XI
Kelas Pasar : I

Rp. 250,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
Rp. 250,-
Seri : C

VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm
10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.3 Karcis Retribusi Pasar Kelas I Kios - Ukuran 10 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan merah
- Seri : W Rp.300,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
SKRD

IX 7 cm
IV Untuk : Kios X
No.

Kelas Pasar : I
SERI : W No.
V XI
Kelas Pasar : I

Rp. 300,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
Rp. 300,-
Seri : W

VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm

10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.4 Karcis Retribusi Pasar Kelas II Pelataran - Ukuran 7 x 10 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan hijau
- Seri : N Rp.150,-
- Perda No. 1 Th. 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
SKRD

IX 7 cm
IV Untuk : Pelataran X
No.

Kelas Pasar : II
SERI : N No.
V XI
Kelas Pasar : I

Rp. 150,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
Rp. 150,-
Seri : N

VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 cm 7 cm

10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.5 Karcis Retribusi Pasar Kelas II Los - Ukuran 7 x 10 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan hijau
- Seri : M Rp.200,-
- Perda No. 1 Th. 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
SKRD

IX 7 cm
IV Untuk : Los X
No.

Kelas Pasar : II
SERI : M No.
V XI
Kelas Pasar : II

Rp. 200,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
Rp. 200,-
Seri : M

VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm

10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.6 Karcis Retribusi Pasar Kelas II Kios - Ukuran 7 x 10 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan hijau
- Seri : K Rp.250,-
- Perda No. 1 Th. 2012
- 1 blok berisi 100 lembar
Pemerintah Kabupaten

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Retribusi Pelayanan Pasar

I VII
No.
SKRD

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
Kelas Pasar : II
Magetan

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR


III
Rp. 250,-
Seri : K

IX 7 cm
IV Untuk : Kios X
Kelas Pasar : II
V SERI : K No. XI
Rp. 250,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm
10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.7 Karcis Retribusi Pasar Bongkar Muat - Ukuran 10 x 7 cm
Tonase Kurang dari 1.000 Kg - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan hitam
- Seri : K Rp.1.250,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
TONASE KURANG DARI 1.000 Kg
Untuk : Landasan Bonngkar Muat Barang
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
SKRD

IX
7 cm
IV Untuk : Landasan Bongkar Muat Barang X
TONASE KURANG DARI 1.000 Kg
No.

SERI : K No.
V Rp. 1.250,- XI
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
Rp. 1.250,-

VI XII
Seri : K

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm
10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


A.8 Karcis Retribusi Pasar Bongkar Muat - Ukuran 10 x 7 cm
Tonase 1.000 – 2.500 Kg - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan hitam
- Seri : E Rp.2.500,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar
Pemerintah Kabupaten

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Retribusi Pelayanan Pasar

Untuk : Landasan Bonngkar

TONASE 1.000 –

I VII
No.
SKRD

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
Magetan

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR


Muat Barang

Rp. 1.250,-

III
Seri : E

IX
2.500 Kg

7 cm
IV Untuk : Landasan Bongkar Muat Barang X
TONASE 1.000 – 2.500 Kg
V SERI : E No. XI
Rp. 2.500,-
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
VI XII

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm
10 cm
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
A.9 Karcis Retribusi Pasar Hewan Sapi, Kerbau - Ukuran 10 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan coklat
- Seri : M Rp.2.500,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I VII
Pemerintah Kabupaten Magetan

Retribusi Pelayanan Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


II VIII
SKRD
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
III
No.
SKRD

IX 7 cm
IV X
Untuk : PASAR HEWAN

Untuk : PASAR HEWAN


Rp. 2.500,- /ekor/hari

Sapi, Kerbau
Sapi, Kerbau

SERI : M No.
V Rp. 2.500,- /ekor/hari XI
Perda No.1 Th 2012 Tgl. 26 Januari 2012
VI XII
Seri : M

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 cm 7 cm

10 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


B.1 Karcis Tempat Rekreasi Masuk Kawasan - Ukuran 7,5 x 20 cm
Wisata Sarangan Dewasa - Jenis kertas HVS 80 gram
- Berwarna (latar belakang/background telaga
sarangan, pohon pinus, awan putih, gunung
lawu dan berperahu)
- Warna tulisan merah muda dasar putih,
hijau
- Logo Pemerintah Kabupaten Magetan dasar
hitam dan lambang telaga sarangan
- Seri : C Rp.19.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 55 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
B.2 Karcis Tempat Rekreasi Masuk Kawasan - Ukuran 7,5 x 20 cm
Wisata Sarangan Anak - Jenis kertas HVS 80 gram
- Berwarna (latar belakang/background telaga
sarangan, pohon pinus, awan putih, gunung
lawu dan berperahu)
- Warna tulisan hijau dasar putih, kuning
- Logo Pemerintah Kabupaten Magetan dasar
hitam dan lambang telaga sarangan
- Seri : C Rp.9.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 55 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


B.3 Karcis Tempat Rekreasi Masuk Kawasan - Ukuran 7,5 x 20 cm
Wisata Telaga Wahyu Dewasa - Jenis kertas HVS 80 gram
- Berwarna (latar belakang/background telaga
wahyu, awan putih biru, gambar orang
memancing di atas perahu dan ikan warna
merah kombinasi ungu)
- Warna tulisan tiket masuk dewasa : merah
muda
- Logo Pemerintah Kabupaten Magetan dasar
hitam dan lambang telaga wahyu dengan
tulisan warna biru
- Seri : B Rp.5.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 55 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
B.4 Karcis Tempat Rekreasi Masuk Kawasan - Ukuran 7,5 x 20 cm
Wisata Telaga Wahyu Anak - Jenis kertas HVS 80 gram
- Berwarna (latar belakang/background telaga
wahyu, awan putih biru, gambar orang
memancing di atas perahu dan ikan warna
merah kombinasi ungu)
- Warna tulisan tiket masuk anak : hijau
- Logo Pemerintah Kabupaten Magetan dasar
hitam dan lambang telaga wahyu dengan
tulisan warna biru
- Seri : B Rp.3.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 55 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


C.1 Karcis Retribusi Terminal MPU Angkutan - Ukuran 12 x 8 cm
Pedesaan atau Angkutan Kota - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas biru
- Warna tulisan dan logo : hitam
- Tulisan tarif dan catatan dalam bingkai :
merah
- Seri : B Rp.500,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
C.2 Karcis Retribusi Terminal Bus Umum 9 s/d - Ukuran 12 x 8 cm
16 Tempat Duduk Tidak Termasuk - Jenis kertas HVS 60 gram
Pengemudi - Warna kertas hijau
- Warna tulisan dan logo : hitam
- Tulisan tarif dan catatan dalam bingkai :
merah
- Seri : B Rp.1.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


C.3 Karcis Retribusi Terminal Tempat Usaha - Ukuran 12 x 8 cm
Kios / Bedak - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan merah
- Seri : B Rp.200,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
C.4 Karcis Retribusi Terminal Tempat Usaha - Ukuran 12 x 8 cm
Los / Pelataran - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas putih
- Warna tulisan merah
- Seri : C Rp.100,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


C.5 Karcis Retribusi Parkir Di Dalam Terminal - Ukuran 16 x 8 cm
Mobil Penumpang / Barang dengan JBB - Jenis kertas HVS 60 gram
Kurang / Sama dengan 3.500 Kg - Warna kertas hijau
- Warna tulisan hitam
- Seri : B Rp.2.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
C.6 Karcis Retribusi Parkir di Dalam Terminal - Ukuran 16 x 8 cm
Sepeda Motor - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas hijau muda/hijau
- Warna tulisan hitam
- Seri : C Rp.1.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 56 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


D.1 Karcis Parkir Jalan Umum Sepeda Motor - Ukuran 16 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas merah muda
- Warna tulisan merah
- Seri : C Rp.1.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Perbup No 53 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
D.2 Karcis Parkir Jalan Umum Mobil - Ukuran 16 x 7 cm
Penumpang / Mobil Barang dengan JBB - Jenis kertas HVS 60 gram
Kurang atau sama dengan 3.500 Kg - Warna kertas merah muda
- Warna tulisan hitam
- Seri : B Rp.2.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Perbup No 53 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


D.3 Karcis Parkir Jalan Umum Mobil - Ukuran 16 x 7 cm
Penumpang / Mobil Barang dengan JBB - Jenis kertas HVS 60 gram
Lebih Dari 3.500 Kg - Warna kertas merah muda
- Warna tulisan biru
- Seri : B Rp.3.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Perbup No 53 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
D.4 Karcis Parkir Khusus Sepeda Motor - Ukuran 16 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas kuning
- Warna tulisan merah
- Seri : C Rp.2.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 54 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


D.5 Karcis Parkir Khusus Mobil dengan JBB - Ukuran 16 x 7 cm
Kurang atau Sama Dengan 3.500 Kg - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas kuning
- Warna tulisan biru
- Seri : C Rp.2.500,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 54 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
D.6 Karcis Parkir Khusus Mobil Bus dan Mobil - Ukuran 16 x 7 cm
Barang dengan JBB Lebih dari 3.500 Kg - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas kuning
- Warna tulisan hijau
- Seri : C Rp.3.000,-
- Perda No. 2 Th. 2012 Perbup No. 54 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


D.7 Karcis Parkir Jalan Umum Insidentil - Ukuran 16 x 7 cm
Sepeda Motor - Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas biru
- Warna tulisan merah
- Seri : C Rp.2.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Perbup No. 53 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
D.8 Karcis Parkir Jalan Umum Insidentil Mobil - Ukuran 16 x 7 cm
Penumpang dan Mobil Barang dengan JBB - Jenis kertas HVS 60 gram
Kurang atau sama dengan 3.500 kg - Warna kertas biru
- Warna tulisan biru
- Seri : B Rp.3.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Perbup No. 53 Th.
2017
- 1 blok berisi 100 lembar

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


E.1 Karcis Pelayanan Kesehatan Jenis A - Ukuran 15 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas kuning
- Warna tulisan hitam
- Seri : J Rp.10.000,-
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI UPTD PUSKESMAS / GFLK
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Jenis : Pemeriksaan Kesehatan Umum / Visite

Pelayanan Ambulan 10 km berikutnya


dokter Umum per pasien per Hari /

A
UPTD PUSKESMAS

Jenis pelayanan : Pemeriksaan Kesehatan Umum / Visite


dokter Umum per pasien per Hari / 7 cm
Pelayanan Ambulan 10 km
berikutnya
No.

Besarnya retribusi : Rp. 10.000,-


Rp. 10.000,-

Seri : J No.
Seri : J

PERDA NO. 1 Tahun 2012 Tgl. 26 Januari 2012

4cm 11 cm
15 cm
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
E.2 Karcis Pelayanan Kesehatan JKN - Ukuran 15 x 7 cm
- Jenis kertas HVS 60 gram
- Warna kertas hijau
- Warna tulisan hitam
- Seri : I
- Perda No. 1 Th. 2012 Tgl. 26 Januari 2012
- 1 blok berisi 100 lembar

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN 7 cm


RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI UPTD PUSKESMAS / GFLK


UPTD PUSKESMAS

Jenis pelayanan : JKN


No.
JKN

Seri : I No.
Seri : I
Jenis :

PERDA NO. 1 Tahun 2012 Tgl. 26 Januari 2012

4cm 11 cm
15 cm

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis


F.1 SPPT - Ukuran (p x l) 1 set : 14,9” x 14,9”
- Jumlah ply/lembar dalam 1 set : 4 lembar
SPPT
- Berat kertas 1 lembar/set/ply : 80 gram
- Desain : Standar SPPT dengan logo
Pemerintah Daerah + desain pengaman
(microteks, anti copy, hidden image)
- Jenis kertas : HVS
- Garis terluar frame desain :
Atas = 3,1 mm
Bawah = 5 mm
Kiri = 19 mm
Kanan = 19 mm
- Lubang CF terluar : a/b/k/k = 4 mm
- Jumlah lubang CF/set : 30 buah/set
- Diameter lubang CF : 4 mm
- Cetak : 3 warna (2/1)
- Isi/box : 4.000 WP
Desain SPPT bagian muka
Desain SPPT bagian belakang
No. Nama Barang Spesifikasi Teknis
F.2 DHKP - Ukuran (p x l) 1 set : 14,9” x 11”
- Jumlah ply/lembar dalam 1 set : 3 ply DHKP
- Berat kertas 1 lembar/set/ply : 50 gram
- Desain : Polos berlogo Pemerintah Daerah
- Jenis kertas : NCR
- Garis terluar frame desain : -
- Lubang CF terluar : a/b/k/k = 4 mm
- Jumlah lubang CF/set : 22 buah/set
- Diameter lubang CF : 4 mm
- Cetak : 1 warna
- Isi/box : 400 Set

Desain DHKP

Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Wahyu Saptawati Budi Utami, MM


NIP. 19611206 198903 2 008