Anda di halaman 1dari 12

Pengkajian dilakukan Tanggal : 13/06/2016 Jam 12.

00 Wib

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. I
TTL : 21/01/1947
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : DR ISMANGIL NO. 16 BONGSARI SMG, Kota
Semarang
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 21-01-2018
No CM : 55.38.07
Diagnosa Medis : CHF

Nama Penanggung Jawab


Nama : PANTI WREDHA RINDANG ASIH
Alamat : DR ISMANGIL NO. 16 BONGSARI SMG, Kota
Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Petugas panti wredha mengatakan sesak napas pada saat ingin dimandikan.
Pasien dibawa di IGD RSUD TUGUREJO pada tanggal 21/01/2018 jam 13.45
WIB, TD : 164/130 mmHg, N : 139 x/menit, RR: 28 x/menit, suhu: 37◦C. Di IGD
mendapat terapi infus RL 10 tpm, Furosemid 2 amp, Isobird 2 cc dan Ranitidin 1
amp.Kemudian pasien masuk ICU jam 14.30 WIB dengan keluhan sesak napas dn
nyeri ulu hati, KU lemah, Kesadaran composmentis, saat dikaji TD : 170/99
mmHg, N : 79 x/menit, RR : 29 x/menit, S: 37 0C.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Petugas panti wredha mengatakan belum pernah mengalami penyakit
seperti ini dan sampai di bawa ke rumah sakit dan di opname di rumah sakit
4) Riwayat kesehatan keluarga
Petugas panti wredha mengatakan Tn. I tidak ada keluarganya
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lendir atau sputum pada jalan napas pasien, ada bunyi napas
tambahan ronchi
2. Breathing
Menggunakan otot tambahan, RR : 29 x/menit, napas tidak ada cuping hidung,
terpasang O2 nasal kanule 4 liter/menit, irama jantung ireguler/tidak teratur,
kedalaman napas dangkal, tidak terpasang ventilator.
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3 detik. TD 170/99 mmHg, N : 79
x/menit, S: 37 0C, tidak terdapat perdarahan.
4. Disability
Tingkat kesadaran Composmentis, GCS 13 = E4 M4 V5, Pupil isokor, diameter
pupil 2 mm kanan dan kiri, ekstremitas bawah lemah, nilai kekuatan otot
2|2
2|2

5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada fraktur

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
· Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS 13 = E 4 M 4 V5
Tanda-tanda vital :
Td :170/99 mmHg
Nadi : 79X/ menit
RR : 29 x/ menit
S : 37 0 C
SpO2 : 99 %
Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada nyeri tekan.
Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada
simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak
Pa : ictus kordis teraba di SIC IV& V mid klavikula
Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru :
I : Ada otot bantu pernpasan
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Ronkhi.
Abdomen :
I : Perut tampak datart, simetris
Au : Bising usus 11 x/menit
Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia : Bersih, terpasang DC, keluaran urine 100 cc/jam
Ektremitas : Normal, tidak sianosis, kapilery refill time < 3 detik, tidak
ada oedem,
ekstremitas bawah mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit
baik.

F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Hasil pemriksaan laboratorium tanggal 21 Januari 2018 jam 15.58 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan


Hematologi
Hemoglobin 13,30 g/dl 11,7-15,5
Leokosit 12,21 10^/ul 4,0-10,0
Hematokrit 39,40 % 35-47
Eritrosit 4,15 10^6/ul 3,8-5,2
Trombosit 287 10^3/ul 150-400
MCV 94,90 u/L 80-100
MCH 32,00 pg 26-34
MCHC 33,80 g/dl 32-36
Kimia Klinis
GDS 102 mg/dl 70—150
Ureum 56,3 mg/dl < 50
Creatinin 1,09 mg/dl 0,45-0,75
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
CK-MB 26,0 u/L 0-24
Kalium 3,23 mmol/L 3,5-5
Natrium 132,9 mmol/L 135-147
Clorida 99,2 mmol/L 95-105
albumin 4,1 g/dl 3,2-5,2

2. Hari/ Tanggal : Minggu, 21 Januari 2018


Pemeriksaan : EKG
Hasil : atrial fibrillation with rapid ventricular response
Right bundle branch block
T wave abnormality, consider
Inferolateral ischemia or digitalis effect
Abnormal ECG
3. Hari/ Tanggal : Minggu, 21 Januari 2018
Pemeriksaan : Rontgen thorax AP duduk
Hasil
Klinis :
COR : Ukuran membesar Elongatio Aorta
Pulmo : corak vasculer kasar, Bercak kesuraman, Cephalisasi
Diafragma : Baik
Sinus costopherenicus: tumpul
Kesan :
COR : Cadiomegali
Pulmo : Awal Oedem pulmo
Reaksi pleura duplek
4. Terapi Obat
1) RL 12 tpm
2) Inj gluconas
3) Inj fasorbit 20 mikro/menit (syringpump)
4) Inj furosemid 20 mikro/menit (syringpump)
5) O2 4 liter/menit
Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Problem Ttd


1 Ds : pasien mengatakan Hiperventilasi Ketidak
sesak efektifan pola
nafas nafas
Do :
-RR 29 x/menit
-Terpasang O2 kanul 4
liter/menit
-Ada otot bantu
pernapasan
-Pola nafas tidak efektif
- Kedalaman pola napas
Dangkal
-Ada bunyi
tambahan ronkhi
- Pemeriksaan :
Rontgen thorax AP
duduk
Pulmo : corak vasculer
kasar, Bercak kesuraman,
Cephalisasi
-Suara nafas tambahan
ronchi
2 Ds : Pasien mengatakan Kerusakan ventrikular Resiko
sesak penurunan
nafas curah jantung
Do :
-Pasien mampu duduk
-RR 29x/menit
-TD 170/99 mmHg
Nadi: 79x/menit
Pemeriksaan EKG
Hasil: atrial fibrillation
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidak efektifan Pola nafas b.d hiperventilasi


b. Penurunan Curah jantung b.d Kerusakan ventrikular

Intervensi Keperawatan

Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No Rencana Keperawatan ttd
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
tindakan kedalaman frekuensi dan ekspansi
keperawatan selama pernapasan, paru saat bernapas
2x7 jam pola napas frekuensi dan 2. Untuk mengetahui
efektif dengan KH : ekspansi paru adakah penggunaan otot
· RR normal 16- 2. Catat upaya bantu pernapasan
24x/menit pernapasan 3. Untuk mengetahui
· Tidak ada bunyi termasuk adakah bunyi napas
napas tambahan penggunaan otot tambahan
· Tidak ada bantu pernapasan 4. Untuk meningkatkan
penggunaan otot 3. Auskultasi pola napas efektif
bantu pernapasan bunyi napas 5. Untuk membantu
· GDA normal 4. Tinggkan pemenuhan o2 dalam
kepala atau tubuh
semifowler dan
bantu untuk posisi
2. senyaman
Setelah dilakukan mungkin 1. Takikardi mungkin
tindakan 5. Kolaborasi karena nyeri,
keperawatan selama pemberian o2 dan kecemasan, hipoksemia,
2x7 jam diharapkan pemeriksaan GDA dan menurunnya cardiac
tidak terjadi output
penurunan curah
jantung, dengan KH 2. Menurunnya perfusi
: otak dapat
· Tidak ada sianosis 1. Monitor tanda- mengakibatkan
· Gambar EKG tanda vital perubahan
tidak menunjukan 2. Evaluasi status observasi/pengenalan
perluasan infark mental, catat dalam sensori
· RR 16-24 x/mnt perkembangan 3. Ketika cardiac output
· CRT 3-5 dtk kekacauan, turun mengakibatkan
· N 60-100 x/mnt disorientasi warna pucat/abu-abu
· TD 120/80 mmHg 3. Catat warna bagi kulit
kulit, adanya atau 4. S3, S4 atau bising
kualitas pulse dapat terjadi dengan
4. Auskultasi dekompensasi kordis
suara pernapasan atau
3. dan suara jantung beberapa pengobatan
5. Pertahankan (terutama betabloker)
bedrest dalam 5. Menurunnya
Setelah posisi yang konsumsi/kesimbangan
dilakukan tindakan nyaman selama o2 mengurangi beban
keperawatan selama periode akut kerja otot jantung dan
2x24 jam risiko dekompensasi
diharapkan terjadi
peningkatan 1. Aktifitas yang
toleransi aktivitas berlebih dapat
pada pasien, dengan meningkatkan kerja
KH : jantung
· Frekuensi jantung 2. Untuk menghindari
60-100 x/mnt aktifitas berlebih
· TD normal 3. Untuk mengurangi
kerja jantung secara
1. Catat frekuensi berlebihan
jantung irama dan 4. sebagai dasar untuk
perubahan TD memberikan alternativ
selama dan dan latian gerak yang
sesudah aktivitas sesuai dengan
2. Tingkatkan kemampuannya
aktivitas (ditempat 5. latihan pergerakan
tidur) dapat meningkatkan otot
3. Batasi aktifitas dan stimulasi sirkulasi
berlebih darah
4. Kaji tingkat
kemampuan klien
dalam melakukan
gerak
5. Rencanakan
tentang pemberian
progam latihan
sesuai kemampuan
pasien

Implementasi Keperawatan

Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun

Tgl/jam No. Implementasi Respon Ttd


Dx
Senin, 1,2,3 § Mengkaji tanda- S:-
13/06/2016 tanda vital O: TD : 179/95 mmHg
07.15 WIB SpO2 :99 %
HR : 100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
S :27°C
07.30 WIB 1,2 S : Pasien mengatakan
§ Melakukan oral bersedia
hygiene O : Pasien tampak
07.45 WIB 1,2,3 kooperatife
saat dilakukan oral
§ Membantu makan hygiene
S : Pasien mengatakan
dibantu
09.00 WIB 1,2,3 mengambilkan makan
O : Pasien makan dengan
§ Memposisikan klien bubur
senyaman mungkin dan lauk pauk
11.00 WIB 1,2 (semifowler) dihabiskan
semua
§ Memantau anda- S:-
tanda vital O : Pasien tampak rileks

11.30 WIB 1,2


S:-
§ Pemberian obat O : TD : 183/98 x/mnt
melalui sirimpam HR :100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
SpO2 : 98%
S:-
O : Pasien diberikan obat
fasorbid
20 mikro/mnt

IMPLEMENTASI

Tgl/jam No. Implentasi Respon klien paraf


Dx
Selasa 1,2,3 Memantau TTV S: -
14/6/2016 O: TD 175/90 mmHG, S 37
o
07.20 wib C
07.30 wib 1,2,3 Membantu RR 29 x/menit, N 100x/
memposisikan menit
07.45 wib 1,2 semifowler S: -
Melakukan oral hygiene O: klien tampak rileks
S:- klien mengatakan
09.00 wib 3 bersedia
Membantu klien miringO: mulut klien berseih setelah
ke kiri atau posisi di oral care
10.00 wib 1,2,3 senyaman mungkin S:-
Memantau TTV O: klien tampak nyaman

12.00 wib 1,2,3 S: -


Membantu klien O: TD 175/90 mmHG, S 37
o
mengambil makanan C
12.30 wib 1,2,3 RR 29 x/menit, N 100x/
Pemberian injeksi menit
melalui syring punp S: klien mengatakan tolong
ambilkan makanan
O: klien tampak makan
S: -
O: furosemid mas’[uk melalui
syring pump
EVALUASI

Tgl/jam No.Dx Catatan perkembangan Paraf


Senin 1 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
13/06/2016 O : Klien tampak rileks, RR 29 x/menit
14.00 wib A : Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P : Lanjutkan intervensi
Pemberian O2 3 lpm
Posisikan klien semifowler
14.00 wib
2 S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
O : Klien tampak rileks, TD 180/98 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P : Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Posisikan semifowler
Pantau warna kulit
14.00 wib
3 S : Klien mengatakan sedikit lemas
O : Klien tampak terbaring ditempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
Peningkatan toleransi aktivitas
P : lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Batasi aktivitas berlebih
Tgl/jam No.Dx Catatan perkembangan Paraf
Selasa 1 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
14/06/2016 O : Klien tampak rileks, RR 24 x/menit, O2 3 lpm
14.00 wib A : Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P : Lanjutkan intervensi
Pemberian O2 3 lpm
Posisikan klien semifowler
Pantau TTV
S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
2 O : Tidak ada sianosis, CRT <3 100="" detik=""
14.00 wib menit="" n="" span="" x="">
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Pantau warna kulit
Posisikan semifowler
3 S : Klien mengatakan bisa beraktivitas sedikit
14.00 wib demi sedikit
O : Klien tampak makan sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
Peningkatan toleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Peningkatan aktivitas di tempat tidur
Batasi gerakan yang berlebih