Anda di halaman 1dari 27

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 2 6 x x
NO. RM

Nama : An. J C Ruang : Anggrek


ANAMNESIS
Umur : 5 tahun Kamar :7.1
Nama lengkap : An. J C
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Februari 2012
Umur : 5 tahun
Nama Ayah : Tn. C
Umur : 31 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : S1
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 29 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : S1
Alamat : Cipinang Muara 2/4 Jatinegara
Diagnosis Masuk : Vomitus rekuren
Jakarta Timur
dengan dehidrasi ringan sedang
Masuk RS tanggal : 17 Agustus 2017
Dokter yang merawat : dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes Ko. Asisten : Zulfikar Adi Gumawang, S.Ked
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 2 6 x x

18 Agustus 2017 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ayah dan Ibu pasien)
KELUHAN UTAMA : muntah (+)

KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+) , pilek (+),pusing (+), demam hari ke 2

 Riwayat penyakit sekarang


3 HSMRS :
Pada hari senin tanggal 14 Agustus 2017, pasien mulai mengalami mual dan muntah sebanyak 2
kali dalam sehari, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5 gelas belimbing, pasien disertai
lemas (-), batuk berdahak (+), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK normal, nyeri saat buang air kecil
(-),nafsu makan masih baik, rasa haus (-)

2 HSMRS :
Pada hari selasa tanggal 15 Agustus 2017, pasien masih mual dan muntah sebanyak 3 kali dalam
sehari, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar ¼ gelas belimbing, lemas (+), batuk berdahak (+),
demam (-), BAB dan BAK normal, nyeri saat buang air kecil (-),nafsu makan masih baik, rasa haus
(-), pasien sempat berobat ke RS PKU Sukoharjo jam 15.00 wib dan mendapatkan domperidon syrup

1 HSMRS :
Pada hari rabu tanggal 16 Agustus 2017, pasien masih muntah sebanyak 3 kali dalam sehari,
muntah berisi air dan sisa makanan sekitar ¼ gelas belimbing, lemas (+), batuk berdahak (+), pilek
(-) ,demam (-), penurunan kesadaran (-), BAB dan BAK normal, nyeri saat BAK (-), nafsu makan
berkurang, pasien merasa haus (+) pasien masih diberikan domperidon syrup, akan tetapi keluhan
muntah tidak berkurang

HMRS :
Pada hari kamis tanggal 17 Agustus 2017, pasien dating ke IGD RSUD Sukoharjo jam 10.30 wib
dari ibu pasien mengatakan pasien demam (+) dan Sudah muntah sebanyak 8 kali , muntah berisi air
dan sisa makanan, sekitar 1/4 gelas belimbing, lemas (+), sakit kepala (+), batuk berdahak(+), pilek
(-) ,merasa haus (+) ,nafsu makan menurun, sebelumnya saat dirumah pasien sempat diperiksa suhunya
oleh orang tuanya dan suhunya saat diperiksa 38,0 C, penurunan kesadaran (-), BAB normal.
Kesan :
 Demam hari ke 2
 Muntah 16x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing
 Badan lemas (+) 3 hari
 Pasien merasa haus
 Nafsu makan menurun
 Sudah mendapatkan pemberian domperidon syr
 Nyeri saat buang air kecil (-)

Riwayat penyakit dahulu


 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat batuk pilek : diakui (saat usia 4 tahun)
 Riwayat kejang demam : disangkal
 Riwayat diare : disangkal
 Riwayat sesak nafas : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat epilepsi : disangkal
 Riwayat mondok : diakui (pada bulan januari 2017 karena tifoid)
Kesan : pasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit serupa, pasien mempunyai riwayat
mondok dengan tifoid tetapi tidak berhubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan


 Riwayat penyakit serupa : diakui (kakak pasien, kurang lebih sekitar 5 bulan yang
lalu)
 Riwayat kejang demam : disangkal
 Riwayat epilepsi : disangkal
 Riwayat batuk lama : disangkal
 Riwayat batuk pilek : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat sesak nafas : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Asma : disangkal
 TB : disangkal

Kesan :
Terdapat riwayat penyakit serupa dalam keluarga, tetapi tidak berhubungan dengan penyakit
sekarang

 Pohon Keluarga

65 T 60 71 62
T
31 45 41 36 32 29
27 25 30 42 39
25 T
T

2 6
5 2
14 10 8
T bln 17 12 5
9 8
bln

3
11

Keterangan:
3
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Memiliki riwayat keluhan mual muntah

Kesan :
Tidak terdapat riwayat penyakit yang ditularkan dan diturunkan dalam keluarga pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 2 6 x x
RIWAYAT PRIBADI

 Riwayat kehamilan dan persalinan :


 Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 24 tahun. Ibu rutin memeriksakan kehamilan ke bidan dan dokter
kandungan. Saat kontrol ibu mendapat vitamin. Selama 3 bulan pertama masa kehamilan ibu tidak
mengalami mual muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan perdarahan. Tekanan
darah ibu selama kontrol dalam kisaran nilai normal 120/80 mmhg, perkembangan kehamilan
dinyatakan normal.
 Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan dengan cara persalinan normal (lahir spontan). Umur kehamilan 38+3 minggu dengan
berat 2700 gram, panjang badan 45 cm.
 Riwayat paska lahir pasien
Pada saat lahir bayi langsung menangis, warna kulit kemerahan, gerak aktif dan nafas teratur Bayi
mendapat ASI, BAB dan BAK kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat PNC baik.

 Riwayat makanan :
 Umur 0-6 bulan : ASI eksklusif semau bayi
 Umur 6-8 bulan : ASI + bubur susu 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
 Umur 8-10 bulan : ASI + nasi tim saring 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
 Umur 10-12 bulan : ASI+ nasi tim + sayuran yang diblender sehari 1 hari 3 mangkuk kecil dan
selalu dihabiskan
 Umur 1-2 tahun : Nasi 3x sehari 1 mangkuk kecil dengan lauk dan sayur
 Umur 3-5 tahun : Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3 kali satu piring besar makan
selalu habis.

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas baik, makanan yang diberikan
sesuai usia

 Perkembangan dan kepandaian

MOTORIK MOTORIK PERSONAL


BAHASA
HALUS KASAR SOSIAL

Tengkurap dengan Berbicara kalimat


Mencorat-coret Dah dah dengan
mengangkat belum jelas (12
(14 bulan) tangan (10 bulan)
kepala (3 bulan) bulan)

Mencontoh gambar Berjalan Berbicara kalimat Bisa menggunakan


( 18 bulan) (12 bulan) jelas (18 bulan) sendok (14 bulan)

Menggambar garis Melompat Menyebut gambar Memakai baju (24


lurus dan lingkaran
(18 bulan) (24 bulan) bulan)
(3.5 tahun)

Menggambar orang Mengenal warna Gosok gigi sendiri


Berlari (2-3 tahun)
5 tahun) (3 tahun) (3 tahun )

Berjalan dengan Bisa menghitung Bermain ular


tumit (4 tahun) (4 tahun) tangga
(4 tahun)

Menghitung 5 kubus Mengambil


(5 tahun) makanan ( 5 tahun)
 kepandaian
 5 tahun : Sekolah TK dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya

Kesan : Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa, sosial dan kepandaian sesuai
dengan usia.
Jenis Usia Tempat Ulangan
T
Hepatitis B 1 kali 0 Rumah sakit
Hepatitis B 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu
BCG 1 kali 1 bulan Posyandu
DPT 4 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan
P
Polio 5 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan o
P  Vaksinasi
Campak 1 kali 9 bulan Posyandu o
S

Kesan : Pasien mendapatkan imunisasi dasar dan mendapatkan imunisasi ulangan secara lengkap
 Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
 Sosial ekonomi
Ayah bekerja di pertambangan dengan penghasilan tiap bulan sekitar ± 10 juta rupiah. Menurut
ayah pasien dengan penghasilan tersebut bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari.
 Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak. Rumah memiliki 6 ruang yang terdiri dari 4
kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 ruang untuk dapur. Kamar mandi terletak dibelakang ruang
keluarga dan didalam kamar tidur, kamar mandi bergabung WC, kamar mandi biasanya dikuras 2 kali
dalam seminggu. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, semua lantai
rumah sudah keramik. Pakaian selalu dicuci setap hari. Orang tua pasien mengatakan kamar yang
ditempati pasien memiliki penerangan dan ventilasi udaranya cukup.
Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 7 meter. Sumber air yang digunakan adalah
air dari PDAM yang digunakan untuk mandi, dan mencuci pakaian, sedangkan untuk air minum air
galon.
Pasien memiliki pola hygiene yang kurang baik. Pasien jarang cuci tangan dengan sabun
sebelum makan, setelah buang air kecil, pasien cebok dari belakang ke depan, pasien masih memakai
popok.
Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygiene kurang baik

Anamnesis sistem :
 Serebrospinal : Demam (-), nyeri kepala (-) penurunan kesadaran (-)
 Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
 Respiratorius : Batuk berdahak (+), pilek (-), sesak napas (-)
 Gastrointestinal : BAB (+), kentut (+) mual (+), muntah (-) ,kembung (-)
 Urogenital : BAK normal , nyeri saat BAK (-), nyeri suprapubik (-)
 Integumentum : Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)
 Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku (-)
Kesan : Didapatkan gangguan pada system gastrointestinal, respiratorius, dan muskolskeletal.

Kesan Umum
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 17 agustus 2017
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Kompos mentis
Suhu badan : 36.4 0C
HR : 88 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Kesan : Keadaan umum lemas, kesadaran compos mentis
Status Gizi
 BB : 18 kg
 TB : 110 cm
 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18/(1,1)2= 14,87
 Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
 18/110 x 100 = 16.36

Status Gizi :
 BB // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (berat badan normal)
 TB // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (tinggi badan normal)
 BMI // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (status gizi normal)

Kesan : Status gizi pasien saat ini normal


Berat badan menurut usia

Hasil : Berat badan menurut usia menunjukan pasien memiliki berat badan normal
Tinggi badan menurut usia

hasil : Tinggi badan menurut usia menunjukan pasien memiliki tinggi badan normal
Indeks Massa Tubuh menurut usia

hasil : Indeks Massa Tubuh menurut usia menunjukan pasien memiliki IMT yang normal
Kesan : Status gizi pada pasien dinyatakan normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 7 2 6 x x
UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)
Kelenjar limfe : Tidak didapatkan perbesaran
Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot
Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Pemeriksaan kulit, limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Tidak kuat angkat
 Perkusi :
 Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra
 Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra
 Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
 Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-).

Kesan: leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal,


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 7 2 6 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Paru :

Kanan DEPAN Kiri


Simetris (+), retraksi (--) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
subcosta dan intercosa
subcosta dan intercosa
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama
(+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi basah halus (-/-) Ronkhi basah halus (-/-),
krepitasi (-) wheezing (-) krepitasi (-) wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama
(+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi basah halus Ronkhi basah halus (-),
(-),wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : pemeriksaan fisik paru normal
Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-),
 Auskultasi : Peristaltik (+)
 Perkusi : Timpani (+),
 Palpasi : massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (+)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan turgor kulit

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 7 2 6 x x
UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologis


Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-),a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik.

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-),
patologis
Meningeal sign Kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-)
Sensibilitas Normal
Kesan : Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

 Kepala : Normochephal rambut hitam, tidak mudah dicabut.


 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor 3 mm (+/+), mata
cekung (+/+)
 Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
 Mulut : Bibir kering (+), erdarahan gusi (-), sianosis (-), pharynx hiperemis (+)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Kesan : pada mata ditemukan mata cekung, dan mulut ditemukan pharynx hiperemis dan bibir
kering.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 7 2 6 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 17 Agustus 2017 Laboratorium di laboratorium RSUD Sukoharjo

Nilai Normal
Leukosit 10.6 4,5 – 13.5
Eritrosit 5.37 3.80 – 5.80
Hemoglobin 14.6 10.8 – 15.6
Hematokrit 43.4 33 – 45
Index eritrosit
MCV 80.3 69 – 93
MCH 26.3 22 – 34
MCHC 32.7 32 – 36
Trombosit 348 181 – 521

Diff count
Neutrofil segmen 84.4 (H) 50-70
Limfosit 8.5 (L) 25.00 – 50.00
Monosit 6.40 (H) 1.00- 6.00
Eosinofil 0.00 (L) 2.00 – 4.00
Basofil 0.70 0–1

Kesan : Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan limfosit dan eosinofil, kenaikan
neutrophil dan monosit

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 7 2 6 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab


• Demam hari ke 2 Suhu badan : 36.4 0C Pemeriksaan
• Muntah 16x berisi air dan sisa HR : 88 x/menit darah rutin
makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas Pernapasan : 30 x/menit didapatkan
belimbing penurunan
• Badan lemas (+) 3 hari Keadaan umum lemas, limfosit dan
• Pasien merasa haus kesadaran compos mentis. eosinofil,
• Nafsu makan menurun kenaikan
• Sudah mendapatkan pemberian Status gizi pada pasien neutrophil dan
domperidon syr dinyatakan normal. monosit
• Nyeri saat buang air kecil (-)
• pasien tidak pernah mengalami Pemeriksaan kulit, limfe, otot,
riwayat penyakit serupa, pasien tulang, sendi dalam batas
mempunyai riwayat mondok normal.
dengan tifoid tetapi tidak
berhubungan dengan penyakit Leher, thoraks, dan jantung
sekarang. dalam batas normal.
• Terdapat riwayat penyakit serupa
dalam keluarga, tetapi tidak Pemeriksaan fisik paru normal.
berhubungan dengan penyakit Pemeriksaan abdomen
sekarang didapatkan penurunan turgor
• Tidak terdapat riwayat penyakit kulit.
yang ditularkan dan diturunkan
dalam keluarga pasien Pemeriksaan ekstremitas dan
• Riwayat ANC baik, riwayat status neurologis dalam batas
persalinan baik, dan riwayat normal.
PNC baik.
• Pasien mendapatkan ASI Pada mata ditemukan mata
eksklusif, kualitas dan kuantitas cekung, dan mulut ditemukan
baik, makanan yang diberikan pharynx hiperemis dan bibir
sesuai usia kering.
• Perkembangan motorik halus,
motorik kasar, bahasa, sosial dan
kepandaian sesuai dengan usia.
• Pasien mendapatkan imunisasi
dasar dan mendapatkan
imunisasi ulangan secara
lengkap
• Sosial ekonomi baik, lingkungan
baik, hygiene kurang baik
• Didapatkan gangguan pada
system gastrointestinal,
respiratorius, dan
muskolskeletal.

 Daftar masalah
aktif
Anamnesis:
• Demam hari ke 2
• Muntah 16x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing
• Badan lemas (+) 3 hari
• Pasien merasa haus
• Nafsu makan menurun
• Sudah mendapatkan pemberian domperidon syr
• Nyeri saat buang air kecil (-)
• hygiene kurang baik

Pemeriksaan fisik :
 Mata cowong (+/+)
 Pharynx hiperemis
 Bibir kering
 Penurunan turgor kulit (+)

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan limfosit dan eosinofil, kenaikan neutrophil dan
monosit

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
 Vomitus frequent dengan dehidrasi ringan sedang
 ISPA e.c virus dd bakteri
 Susp ISK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 7 2 6 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Bed rest
- Evaluasi keadaan umum, tanda tanda vital
- Awasi tanda dehidrasi
- Perbaiki asupan nutrisi/gizi dari diet kalori, protein, karbohidrat dan lemak ( pola makan dari
kualitas dan kuantitas)
b. Rencana penegakan diagnosis
Cek urin rutin
c. Rencana Terapi
1. Infus RL 25 x 18 = 450 , 450 : 3 : 4 = 37 tpm selama 3 jam, lanjut
10 x 100 = 1000, 8 x 50= 400, 1400/24=58.33/4= 14 Tpm makro
2. Ambroxol 0,5/kgBB = 0,5 X 18 = 9 mg = > 10 mg
3. Injeksi ondansetron 0.1 x 18 = 1.8 mg / 8 jam k/p
d. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
2. Pasien harus istirahat total, tidak boleh banyak beraktifitas sampai pasien membaik
3. Memberi makanan bergizi sesuai kebutuhan angka kecukupan gizi
4. Menjaga kebersihan hyeginitas diri
5. Hindari makanan yang memicu batuk seperti makanan mengandung MSG dan minuman
yang dingin

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 7 2 6 x x
UNIT PENYAKIT ANAK
FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana
18 S/
1. Infus RL 15 tpm
Agustus Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk
2. Ij ondansetron 0,1 x 18 = 1,8 mg /
2017 (-) makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (+)
12 jam
3. Cefotaxime 325mg/12 jam
4. Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
O / BB : 18 kg
5. Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
TB : 110 cm 6. Cek urin rutin
Vital Sign :
HR: 90 x/mnt, S: 36.8°C, RR: 32x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-)
,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi


(–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit


Baik, nyeri tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ Vomitus frequent dengan dehidrasi membaik


ISPA e.c virus dd bakteri membaik
Susp ISK

Pemeriksaan Laboratorium Urin Rutin


Tanggal 18 Agustus 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
MIKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.020 1.003 – 1.030
pH 6.5 4.8 – 7.4
KIMIA
Protein - -
Glukosa - -
Keton + -
Bilirubin - -
SEDIMEN
Eritrosit 3–5 /lpb 0–1
Lekosit 8 – 10 /lpb 0–6
Silinder Hyalin halus :+
Kristal -
Epitel + /lpb -
Lain – lain Bakteri :+
Kesan : Terdapat peningkatan leukosit dan eritrosit dan ditemukan bakteri.

Tanggal SOAP Tatalaksana


19 S/ 1. Infus RL 15 tpm
2. Ij ondansetron 0,1 x 18 = 1,8 mg /
Agustus Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk
12 jam
2017 (-) makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (+)
3. Cefotaxime 325mg/12 jam
4. Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
5. Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
O / BB : 18 kg
TB : 110 cm
Vital Sign :
HR: 88 x/mnt, S: 36.5°C, RR: 26x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-)
,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi


(–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit


Baik, nyeri tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/Vomitus frequent dengan dehidrasi membaik


ISPA e.c virus dd bakteri membaik
ISK

Tanggal SOAP Tatalaksana


20 S/ BLPL :
1. Ottoprim 480 2x1
Agustus Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk
2. Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
2017 (-) makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (+)

O / BB : 18 kg
TB : 110 cm
Vital Sign :
HR: 80 x/mnt, S: 36.5°C, RR: 24x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-)
,PKGB(-).
TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi
(–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit


Baik, nyeri tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ ISK
Vomitus frequent dengan dehidrasi membaik
ISPA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 7 2 6 x x
UNIT PENYAKIT ANAK

Nama dan tanda tangan Co Ass


Zulfikar Adi Gumawang
J 510 165 102n

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :


Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………….. jam……..:. Tanggal…………… jam……….…
Tanda tangan, Tanda tangan,
(Zulfikar Adi Gumawang, S.Ked ) ( dr.Eva Musdalifah Sp.A,M.Kes)