Kks Instrumen Sutoto

KOMPETENSI
DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
Dr. dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS

Seluruh Indonesia),
• Board Member of ASQua (Asia Society for Quality
in Health Care),
• Regional Advisory Council dari JCI (Joint
Commission Internasioanl) sejak 2013,
• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
• Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan RS
seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-
2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian
KARSKesehatan R.I thn 2010
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
KEJELASAN HUBUNGAN
PERENCANAAN STAF
RS RENCANA STRATEJIK RS
RS RBA/RKA
PERENCANAAN KETENAGAAN TAHUNAN
RS
POLA KETENAGAAN TAHUNAN RS
KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT

UNIT
POLA KETENEGAAN UNIT
KARS.Sutoto 4
OVERVIEW KKS 1,2
UNIT KA BID SDM DIREKTUR
KERJA/PELAYANAN
POLA KETENAGAAN UNIT
PERENCANAAN STAF UNIT
PERENCANAAAN
STAF RS
POLA KETENAGAAN
PERENCANAAN STAF UNIT
RS RENSTRA
PANDUAN RBA/RKA
PENEMPATAN DAN
PENEMPATAN
KEMBALI
PERENCANAA STAF UNIT
KARS.Sutoto 5
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
1. Ada penetapan perencanaan
kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
kebutuhan staf rumah sakit yang 0 TT
1) Rencana strategis
berdasarkan perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA
perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
2. Ada kejelasan hubungan antara
perencanaan SDM dengan rencana - -
perencanaan strategis, perencanaan strategis dan RBA / RKA 0 TT
tahunan dan perencanaan kebutuhan

• Pimpinan RS
W
staf. (D,W)
• Kepala SDM
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6
D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan
berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
staf berdasarkan kebutuhan dari 0 TT
W
• Direktur
masing-masing unit kerja khususnya unit
• Kepala SDM
kerja pelayanan. (D,W)
• Para kepala Unit

D Bukti pelaksaaan pelaporan 10 TL
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan medication error sesuai peraturan
perundang-undangan
5 TS
penggunaan obat sesuai peraturan 0 TT
• Kepala Instalasi Farmasi
perundang-undangan. (D,W)  W • Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Staf Instalasi Farmasi
D Bukti tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.
5 TS
kesalahan penggunaan obat untuk 0 TT
• Kepala Instalasi Farmasi
memperbaiki sistem manajemen dan W • Komite/tim PMKP
• Komite medis
penggunaan obat sesuai peraturan • Komite/tim farmasi terapi
• Staf Instalasi Farmasi/staf klinis
perundang-undangan. (D,W) terkait
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat
penting bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan
pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement)
harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki
kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang
sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi
hal-hal sebagai berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
c) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh
pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga,
TKP.7; TKP.9)
Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi
dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan kriteria
untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian
tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah
merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah
harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar
operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka
program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh
dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan
melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan
memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada
uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara, lihat juga PPI.1)
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan 5 -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar penetapan 0 TT
sesuai yang dijadikan dasar untuk kebutuhan staf di setiap unit
menyusun perencanaan staf, Panduan 2) penempatan dan penempatan
mengatur tentang penempatan dan kembali staf
penempatan kembali staf (R) 3) evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus pola ketenagaan sesuai
KKS 2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL
pola ketenagaan
secara kolaborasi dengan perencanaan • Direktur 5 TS
staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. W • Kepala bidang/divisi 0 TT
• Kepala unit
(D,W) (lihat juga,AP.6.2) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 13
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
3. Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan danpenempatan 5 TS
penempatan dan penempatan kembali kembali staf sesuai dengan 0 TT
perencanaan.
staf sesuai panduan (D,W)
• Kepala SDM
W
• Kepala unit
• Staf terkait

Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola 5 -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan D Bukti rapat tentang evaluasi 10 10
perencanaan staf
staf yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) • Kepala SDM 0 0
• Para kepala unit
W
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

staf minimal 1 tahun sekali
perencanaan staf bila dibutuhkan 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) • Direktur 0 TT
• Kepala bidang/divisi
W • Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing
unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah 10 TL
staf rumah sakit dengan staf RS - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) masing unit - -
0 TT
W • Kepala unit
• Staf unit

3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan dengan 0 TT
melihat RENSTRA dan RKA/RBA
W • Direktur
• Kepala SDM
• Kepala unit

Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan uraian tugas, tanggung jawab dan - -
pengetahuan disertai penetapan wewenang 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki 10 TL
persyaratan pendidikan persyaratan jabatan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. 0 TT
(D,W) W • Kepala SDM
• Staf

3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian 10 TL
tugas, tanggung jawab dan
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis 1) File kepegawaian staf berisi uraian 0 TT
tugas, tanggung jawab dan
yang melaksanakan tugas wewenang, dan staf klinis berupa
manajemen dan yang tidak SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan
diijinkan melakukan praktik jabatan rangkap uraian tugas,
mandiri . (D,W) tanggung jawab dan wewenang
untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
• Kepala SDM
W • Staf terkait

Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
penempatan kembali dari satu unit penempatan kembali staf dengan - -
layanan ke lain unit layanan mempertimbangkan: 0 TT
karena alasan kompetensi,
1) Kompetensi
kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
mempertimbangkan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R) 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi

2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit kembali staf sesuai dengan kebutuhan 5 TS
berdasarkan pengaturan RS 0 TT
penempatan kembali. (D,W)
• Kepala SDM
W • Kepala unit
• Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

penempatan kembali berdasarkan penempatan kembali berdasarkan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan pertimbangan agama, keyakinan dan 0 TT
dan agama. (D,W) nilai-nilai pribadi.
• Kepala SDM
W
• Staf terkait
OVERVIEW KKS 3,4,5
• REGULASI: TERPUSAT, EFISIEN, DAN
TERKOORDINASI, SERAGAM, BERDASAR
REKRUTMEN REKOMENDASI KA UNIT
• STAF KLINIS: SESUAI KEBUTUHAN PASIEN, DI
EVALUASI KINERJANYA SAAT MULAI BEKERJA DAN
EVALUASI BERDASAR DATA DARI UNIT ,
PROSES DIDOKUMENTASIKAN
SELEKSI DAN • STAF NON KLINIS : SESUAI KEBUTUHAN RS, DI
EVALUASI EVALUASI KINERJANYA SAAT MULAI BEKERJA ,
EVALUASI BERDASARKAN DATA DARI UNIT DAN
DIDOKUMENTASIKAN
PENEMPATAN
DAN BERDASARKAN KOMPETENSI,
PENEMPATAN KJEBIUTUHAN ,PELAYANAN, NILAI DAN
KEMBALI KEPERCAYAAN STAF (KKS 2,4)
KARS.Sutoto 26
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

agar terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan
rekrutmen berdasarkan rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan unit
kerja.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 TL
rekrutmen staf(lihat juga,TKRS 3.3)(R). tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 -
0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien
sesuai regulasi. (D,W) oleh RS 5 TS
0 TT
• Kepala SDM
W • Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

rekrutmen seragam
seragam (D,W) 5 TS
W • Kepala SDM 0 TT
• Staf

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

seragam dengan proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan
seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

seragam sesuai regulasi. (lihat juga dilaksanakan seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
• Kepala SDM
W
• Staf klinis

3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru 10 TL
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W • Direktur
• Komite medik / keperawatan
• Kepala SDM
• Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi tersedia di unit layanan. 5 TS
kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun 0 TT
• Kepala SDM
sekali sesuai regulasi. (lihat juga W
KKS.11) (D,W) • Komite Medik / Komite Keperawatan
• Kepala unit pelayanan
• Staf klinis

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
• Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan
proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya
dan seterusnya sesuai persyaratan yang ditetapkan.
• Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan
memastikan staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya.
Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di
posisinya
• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada
jabatan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan non klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai RS dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf non klinis

3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, klinis baru saat mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W • Direktur
• Komite medik / keperawatan
• Kepala SDM
• Staf non klinis baru

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) non klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali W • Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) • Komite Medik / Komite Keperawatan
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Staf non klinis

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

informasi tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi
dan penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13 dan KKS.15)
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan • Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) • Pendidikan 0 TT
• Pelatihan
• Kompetensi Staf
W Kepala SDM

2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
wewenang 0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses 10 TL

rekrutmen staf. (D,W) rekruitmen 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

pekerjaan staf (D,W) pekerjaan 5 TS
0 TT
W Kepala SDM

5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) dan penilaian kinerja staf RS 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam maupun sertifikat pelatihan staf RS 5 TS
diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

OVERVIEW KKS 7,8
ORIENTASI DIKLAT
• PROGRAM
•UMUM • BUKTI PELAKSANAAN
• WAKTU, ANGGARAN,
•KHUSUS FASILITAS DIKLAT
• BHD à RJP à SIMULASI
• CODE BLUE à BHL à
SIMULASI
KARS.Sutoto 45
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja
• Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit
dilakukan melalui berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi
dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan benar segala
sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan
klinis atau non klinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai
melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab
dalam pekerjaannya.
• Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan peserta didik.
(lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9).
R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
1. Ada regulasi yang
- -
menetapkan orientasi umum dan 0 TT
khusus bagi staf klinis dan non
klinis baru.(R)

2. Ada bukti staf klinis dan non D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) orientasi umum:
klinis baru diberikan orientasi TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 5 TS
umum dan khusus. (D,W) meliputi perumahsakitan, mutu, 0 TT
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
• Kepala SDM
W • Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf baru

D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
3. Staf kontrak, magang dan magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1) Orientasi umum: 0 TT
peserta didik mendapat TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pelatihan tentang orientasi pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
umum dan khusus. (D,W) 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
W • Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit,
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf.
Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen
pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan
memberi pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis baru, rumah sakit
menyediakan fasilitas, pendidik, dan waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan
didalam dan diluar rumah sakit.
Pelatihan ini harus sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh,
anggota staf medis menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi,
pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan pasien atau tekhnologi
medis baru.
Hasil capaian dari pelatihan didokumentasikan dalam file kepegawaian.

Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara
menyediakan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan
pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

mendukung pengembangan professional berkelanjutan.
Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan

pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak
mengganggu pelayanan pasien
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data pelatihan berdasar data a) s/d f) - -
yang meliputi a) sampai dengan f) di 0 TT
maksud dan tujuan. (R)
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

2.Pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan sesuai program 5 TS
dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 TT
• Kepala SDM
W
• Kepala Diklat
• Staf terkait
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan 5 TS
dan pelatihan berkelanjutan di dalam 0 TT
• Kepala SDM
dan di luar rumah sakit yang relevan W
• Kepala Diklat
untuk meningkatkan kemampuannya.
• Staf terkait
(D,W)
D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi 10 TL
4. Rumah sakit menyediakan waktu,
dan fasilitas untuk diklat RS 5 TS
anggaran dan fasilitas untuk semua 0 TT
• Kepala SDM
staf dalam berpartisipasi mengikuti W
• Kepala Diklat
pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56

Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf

yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar
untuk seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yang telah
ditentukan, seperti staf kamar operasi, pelayanan intensif dan
gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
sekali bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat
kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 5 TS
1) pelatihan bantuan hidup dasar
jantung paru tingkat dasar pada 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 2) pelatihan bantuan hidup lanjut
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut. bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
• Tim kode biru

W
• Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
pelatihan dan dapat memperagakan. dasar dan bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W • Kepala diklat
• Tim Kode Biru
• Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan 10 TL
sesuai program atau minimal dua hidup dasar setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Kepala bidang SDM
• Staf pelaksana
• Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
OVERVIEW PELAYANAN DAN
KESEHATAN KERJA
RISIKO STAF TERPAPAR ATAU TERTULAR DAN MELAKSANAKAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN VAKSINASI.
EVALUASI, MEMBERIKAN KONSELING DAN TINDAK LANJUT KEPADA STAF
YANG TERPAPAR PENYAKIT INFEKSI
BERPOTENSI TERJADINYA KEKERASAN DI TEMPAT KERJA
EVALUASI, MEMBERIKAN KONSELING DAN MELAKSANAKAN TINDAK LANJUT
TERHADAP STAF YANG CEDERA AKIBAT KEKERASAN DI TEMPAT KERJA. (D,W)
KEJADIAN STAF TERPAPAR INFEKSI DAN MENGALAMI KEKERASAN DICATAT
DAN DIDOKUMENTASIKAN.
KARS.Sutoto 62
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung
dan tidak langsung kepada pasien.
• Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting bagi rumah sakit
untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas,
keselamatan staf dalam bekerja.
• Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius, maka banyak
petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi
berdasarkan epidemilogi sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar
infeksi.
• Pelaksanaan program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi,
profilaksis dapat menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit menular (lihat
juga,PPI.5)
• Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak
kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun
program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan
staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi
medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-
associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal.
• Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar
penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
• Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal
saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan
pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi
terkait pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung,
atau cedera lain yang lebih darurat.
• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
komunitas.
1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dan keselamatan staf dan 5 TS
1) kesehatan dan keselamatan staf
penanganan kekerasan di tempat 0 TT
kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di tempat
kerja
D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan 10 TL
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-
staf dan bukti vaksinasi. 5 TS
penyakit infeksi, rumah sakit 0 TT
• Kepala SDM
mengidentifikasi risiko staf terpapar W
• Staf unit terkait
atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan terhadap staf yang terpapar penyakit 5 TS
tindak lanjut kepada staf yang infeksi. 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program W • PPI
pencegahan dan pengendalian • Staf terpapar
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) • Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
berpotensi terjadinya kekerasan di
yang berpotensi terjadinya kekerasan tempat kerja. 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko 0 TT
tersebut
upaya-upaya terukur untuk O Lihat area berisiko terjadi kekerasan
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) diatas.
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan akibat kekerasan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan di W • Kepala SDM
tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan terpapar infeksi atau mengalami 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kekerasan 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
• Tim K3RS
• IPCN
STAF RS
1. STAF KLINIS:
A. STAF MEDIS
B. STAF KEPERAWATAN
C. STAF KLINIS LAINNYA
2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhan pasien
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN ( PPA : ADALAH STAF KLINIS PROFESIONAL YG

MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN) : DOKTER, NERS, APOTEKER , REGISTERD
DIETISIAN DLL
V0CATIONAL (AHLI MADYA, SARJANA : AMD,SKEP, AMD KEB DLL)

KARS.Sutoto 69
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan

pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
• Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai
berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu.
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen
dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen.
Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang
terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang
lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan
diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus
diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan
posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit
layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman
administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien,atau yang memberikan layanan interpretatif terkait
pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.
• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupun diluar
negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat
email yang ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat.
• Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar,
wawancara dan ketentuan lain sesuai kebutuhan rumah sakit untuk
memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan
pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal dari
sumber luar.
• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun.

Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan
kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk
mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila
rumah sakit tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk
melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
1. Proses penerimaan, kredensial,
kredensial, penilaian kinerja dan - -
penilaian kinerja dan rekredensial staf rekredensial staf medis dalam medical 0 TT
staf bylaws
medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). (R)

D Bukti tentang kontrak klinik dokter 10 TL
2. Setiap dokter yang memberikan
dengan RS 5 TS
pelayanan di rumah sakit, wajib 0 TT
• Staf Medis
menandatangani perjanjian sesuai W
• Staf SDM
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6
EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W • Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata • Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W • Kepala SDM 0 TT
izin/sertifikat dan kredensial lain • Komite Medis
sesuai dengan peraturan perundang- • Staf medis
undangan atau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui.
(D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan (untuk klinis 10 TL
kredensial tambahan dari sumber canggih dan subspesialisasi) 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila W 0 TT
staf medis meminta kewenangan • Komite Medis
klinis canggih atau subspesialisasi. • Staf Medis
(D,W) • Kepala SDM
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf 10 TL
1. Pengangkatan staf medis dibuat
medis sesuai kebutuhan RS - -
berdasarkan kebijakan rumah sakit 0 TT
• Direktur
dan konsisten dengan populasi pasien W
• Komite medis
rumah sakit, misi, dan pelayanan
• Kepala SDM
yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda setelah proses verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf W • Komite medis
medis kemudian melakukan • Staf medis
pelayanan perawatan pasien di • Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli. (D,W)

3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 10 TL
medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan mandiri, kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, frekuensi 1) metode supervisi 0 TT
2) frekuensi
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip kredensial 4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level
individu tersebut. (D,W) supervisi
W • Komite Medis
• Staf medis
• Kepala SDM
• PPDS
• Staf terkait

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan kliniks
kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait
keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut
dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi, kolega
dekat,dan setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah
sakit. Secara umum,sumber informasi ini, terpisah dari yang diberikan
oleh institusi pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak
diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah
sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi
tentang praktik profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang
kebenaran anggapan kompetensi ini (KKS.11)
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi
dan Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini

seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan
motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama
dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk
darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf
medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan
yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur
mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan
implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua kelompok
staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian RKK (rincian kewenangan klinis):
a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
SPK DAN RKKS tersedia dan diumumkan kepada setiap staf medis serta ke
semua unit pelayanan.
SPK DAN RKK tersedia dalam bentuk tercetak maupun elektronik (softcopy)
pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan dari berbagai pihak
termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukan tindakan
klinis tertentu (lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
1. Direktur menetapkan kewenangan
kewenangan klinis berdasarkan - -
klinis setelah mendapat rekomendasi rekomendasi dari komite medis dalam 0 TT
bentuk SPK dan RKK
dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL

2. Ada bukti pemberian kewenangan
berdasar rekomendasi dari komite 5 TS
klinis berdasarkan rekomendasi medis 0 TT
kewenangan klinis dari Komite Medis.

• Komite medis
W
(D,W)
• Staf medis

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah untuk memberi kewenangan 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber tambahan sudah diverifikasi dari 0 TT
yang mengeluarkan kredensial. (D,W) sumber primer.
W • Komite medis
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf ada di unit pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media lain W • Komite medis
tersedia di semua unit pelayanan • Staf medis
(contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
5. Setiap anggota staf medis hanya
memastikan staf medis memberikan 5 TS
memberikan pelayanan spesifik yang pelayanan sesuai SPK dan RKK 0 TT
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) W Kepala dan staf unit pelayanan

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam

untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan
Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan
dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari
layanan klinis anggota staf medis.
Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis bertanggungjawab untuk
mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan
bilamana diperlukan.
Tindakan segera, dapat dalam bentuk nasehat, menempatkan kewenangan tertentu
dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko
terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi menjadi
rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini
berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota staf
medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data dan
informasi dari anggota staf medis.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi
kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf
medis dan proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga,KKS.9 dan
KKS.9.2).
Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan staf

medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden
keselamatan pasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinis dari anggota staf
medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,
a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang
aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf
medis)/Unit layanan dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis
/Unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik diluar rumah
sakit, publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF
MEDIS
3 (tiga) area umum yaitu:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.
KARS.Sutoto 98
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman
(safety culture) di rumah sakit.
Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf untuk melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan
(no blame culture).
Budaya aman juga sangat menghormati satu samalain, antar kelompok profesional dan
tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau
mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung
anggota staf menjadi model untuk menumbuhkan budaya aman.
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh
yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah
komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas
staf klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf
lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang
perawat untuk membuat laporan KTD, memarahi staf klinis lainnya di depan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar
operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender;
4. Pelecehan seksual.
KARS.Sutoto 100
Evaluasi perilaku memuat :
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari
survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota
staf medis dan layanan yang diberikannya.
Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan
disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan
pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan,
akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari pelayanan
kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan
diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari
pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien
berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei
klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru,
partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi
dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis
dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan
kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah
sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan
(JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan
kemampuan professional staf medis.
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai bagian
dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung budaya aman/
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat
bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
b) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat obat tertentu,
angka ILO dan lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data,
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang
data dan informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12
bulan.Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan,
kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT.
Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di
file praktisi dan tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada
tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus,
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat.
Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait
seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file
staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga
penempatan staf medis bisa berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai
berikut:
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai
proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari
kardiologi intervensi.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja 10 TL
untuk evaluasi mutu praktik profesional - -
kinerja untuk evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TT
profesional berkelanjutan, etik dan medis
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11

EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi mutu praktik profesional 5 TS
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TT
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi:
1) perilaku
medis untuk peningkatan mutu 2) pengembangan profesional
pelayanan dan keselamatan pasien. 3) kinerja klinis
(D,W) W • Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara pelayanan staf medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0 TT
dilakukan benchmarking dengan W • Direktur
pihak eksternal rumah sakit (lihat • Kepala bidang/divisi
juga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh evaluasi 0 TT
kepala unit layanan, ketua kelompok W
staf medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, Sub komite kredensial
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
D 10 TL
5. Bila ada temuan yang berdampak 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi
5 TS
terhadap pemberian kewenangan Praktik Profesional Terfokus dan 0 TT
staf klinis, ada proses untuk tindak tindak lanjutnya (bila ada temuan)
lanjut terhadap temuan dan tindakan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
tersebut didokumentasi dalam file staf Terfokus disimpan dalam file
medis dan disampaikan ke tempat kredensial
staf medis memberikan pelayanan. W • Komite Medis
(D,W) • Staf Medis

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:
Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf
medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari
MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan
klinis atau tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan
asuhan dan pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling
sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan
atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar

pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi
dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi
sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus
disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau
dihentikan berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI

atau badan resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis

1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

2. Ada bukti dokumen setiap anggota
5 TS
staf medis selalu diperbaharui secara 0 TT
• Komite Medis
W
periodik.(D,W) • Staf Medis

D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL
3. Ada bukti pemberian kewenangan
untuk kewenangan tambahan - -
tambahan didasarkan pada 0 TT
kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)

Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman)
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab
untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan.
Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten
untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat
kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan
praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat,

sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman terbaru
dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat
pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,

antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan surat
tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya
tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan keperawatan 5 TS
pengalaman.(D,W) 0 TT
W • Komite Keperawatan
• Staf Keperawatan

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan keperawatan 5 TS
pengalaman.(D,W) 0 TT
W • Komite Keperawatan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) 0 TT
• Komite Keperawatan
W
• Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap anggota staf 5 TS
keperawatan. (D,W) 0 TT
W
• Staf SDM

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis

menjadi landasan untuk membuat uraian tugas,
wewenang dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan
tempat perawat tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
kewenangan klinis perawat RKK staf keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL
2. Ada pelaksanaan proses
SPK dan RKK staf keperawatan 5 TS
pembuatan rincian kewenangan klinis 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang- W
undangan.(D,W)

D Bukti file kredensial setiap staf 10 TL
3. Ada berkas kredensial yang
keperawatan 5 TS
dipelihara dari setiap staf 0 TT
keperawatan.(D,W) W

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf

keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf
tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program
peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas

tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan 10 TL
perawat dalam upaya peningkatan 5 TS
staf keperawatan berpatisipasi di mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 0 TT
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll
rumah sakit. (D,W) W • Tim Mutu

2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf 10 TL
keperawatan yang memiliki prestasi - -
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas dalam upaya peningkatan mutu misal: 0 TT
peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin
pada remunerasi, dll
W • Direktur
• Tim Mutu

D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja 10 TL
3. Seluruh data proses review kinerja
profesional termasuk etik dan disiplin 5 TS
staf keperawatan didokumentasikan ada di file kredensial staf keperawatan 0 TT
dalam kredesial perawat atau W

dokumen lainnya. (D,W)
• Staf terkait

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan
bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang
kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
yang kompeten untuk memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik
profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-kurangnya
meliputi :
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat
tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin
dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal
ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA 10 TL
proses yang efektif untuk lainnya dan staf klinis lainnya - -
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W • Kepala SDM 0 TT
• Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
dipelihara dari setiap anggota klinis lainnya 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya . (D,W) W • Kepala SDM
• Staf terkait

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau
berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para profesional
ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusi
darah, penata anestesi dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi asuhan
(PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah
sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah
sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
d) Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan
asuhan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang
diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang
aman dan efektif kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ;
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya
meliputi:
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi
pendidikan pelatihan, melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan
standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk
profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya
dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini bisa
diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap profesional
pemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan dipelihara serta
diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
kewenangan klinis profesional RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya . (R)

2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis 5 TS
pembuatan rincian kewenangan klinis
lainnya 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
• Kepala SDM
W
• Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya 10 TL
dan staf klinis lainnya 5 TS
dipelihara dari setiap profesional
0 TT
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
• Kepala SDM
staf klinis lainnya (D,W) W
• Staf terkait

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam
program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dalam - -
lainnya dan staf klinis lainnya upaya peningkatan mutu 0 TT
berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) W • Tim Mutu
• Staf terkait

2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan lainnya dan staf klinis lainnya yang 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada memiliki prestasi dalam upaya 0 TT
temuan dalam aktivitas peningkatan peningkatan mutu misal: sertifikat
mutu. (D,W) penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
W • Direktur
• Tim Mutu
• Staf terkait

3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) profesional termasuk etik dan disiplin 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya ada di file kredensial PPA lainnya dan 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial staf klinis lainnya
professional pemberi asuhan (PPA) W
lainnya dan staf klinis lainnya atau • Kepala SDM
dokumen lainnya (D,W) • Staf terkait

TERIMA KASIH

Kks Instrumen Sutoto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kks Instrumen Sutoto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI

DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS

Pimpinan rumah sakit menetapkan

KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT

berdasarkan perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA

perencanaan tahunan sesuai

kebutuhan rumah sakit. (R).

tahunan dan perencanaan kebutuhan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 22

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 24

3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

• Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

Rumah sakit menyediakan dan

• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses 10 TL

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

Semua staf klinis dan non klinis diberi

khusus bagi staf klinis dan non

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 50

Setiap staf mengikuti pendidikan atau

Hasil capaian dari pelatihan didokumentasikan dalam file kepegawaian.

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan

D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

diperlukan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf

• Tim kode biru

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59

Rumah sakit menyelenggarakan

RISIKO STAF TERPAPAR ATAU TERTULAR DAN MELAKSANAKAN