PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN (NURSING ROUNDS)

PRAKTEK PROFESI PRAKTIKA SENIOR

DI RUANG ICU RS IBNU SINA GRESIK

Oleh :

1. Deni Ariyanto, S.Kep

2. Hasan Basri, S.Kep
3. Akmila Rosyada, S.Kep
4. Alfia Dewi Shinta, S.Kep
5. Mirfat Nabilatin Zaki, S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan keperawatan pada pasien secara profesional dapat membantu
pasien dalam mengatasi masalah keperawatan yang dihadapi pasien. Salah
satu bentuk pelayanan keperawatan yang profesional tersebut dengan
memperhatikan seluruh keluhan yang dirasakan pasien kemudian
mendiskusikannya dengan tim keperawatan untuk merencanakan pemecahan
masalahnya.
Pelayanan keperawatan yang perlu dikembangkan untuk mencapai hal
tersebut adalah dengan ronde keperawatan. Dimana ronde keperawatan
merupakan sarana bagi perawat baik perawat primer maupun perawat
associate untuk membahas masalah keperawatan yang terjadi pada pasien
yang melibatkan pasien dan seluruh tim keperawatan termasuk konsultan
keperawatan. Salah satu tujuan dari kegiatan ronde keperawatan adalah
meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan.
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk
membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan suatu
proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan
kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat
akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan pengaplikasian
konsep teori ke dalam praktek keperawatan.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan perawat dapat
menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sitematis dalam pemecahan
masalah keperawatan pasien
b. Memberikan tindakan yang tepat pada masalah keperawatan pasien
 c. Meningkatkan kemampuan menganalisa masalah
d. Meningkatkan kemampuan validasi data klien
e. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
f. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi intervensi
keperawatan
g. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien
h. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja
i. Meningkatkan kemmpuan justifikasi
j. Meningkatkan kemampuan asuhan keperwatan secara menyeluruh

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi pasien
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan
b. Memberikan perawatan secara professional dan efektif kepada pasien
c. Memenuhi kebutuhan pasien
1.3.2 Bagi perawat
a. Meningkatkan kemampuan kognitif dan efektif dan psikomotor perawat
b. Meningkatkan kerja sama tim
c. Menciptakan komunitas keperawatan professional
1.3.3 Bagi rumah sakit
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit
b.Menurunkan lama hari perawatan pasien
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Ronde keperawatan merupakan suatu kegiatan dalam mengatasi
masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan disamping pasien membahas
dan melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan
oleh perawat primer dan atau konselor, kepala ruangan, perawat associate
yang melibatkan seluruh anggota tim.

2.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis
b. Tujuan khusus
1. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sitematis dalam pemecahan
masalah keperawatan pasien
2. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan
pasien
3. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

2.3 Manfaat Ronde Keperawatan

a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model keperawatan dengan tepat dan benar
2.4 Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk yang dilakukan ronde keperawatan adalah
pasien yang memiliki kriteria sebagai berikut:
a. mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan
b. pasien dengan kasus baru atau langkah
2.5 Peran Perawat Dalam Ronde Keperawatan
a Peran Perawat Primer dan Perawat Associate
1. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien
2. Menjelaskan diagnosis keperawatan
3. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
4. Menjelaskan hasil yang didapat
5. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
6. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
b Peran Perawat Konselor
1. Memberikan justifikasi
2. Memberikan reinforcement
3. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan
4. Mengarahkan koreksi
5. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
2.6 Alur Ronde Keperawatan
Tahap Pra Ronde PP
Proposal
Penetapan Pasien

Persiapan Pasien :
- Informed Consentpasien
- Hasil pengkajian/validasi
data

Penyajian
Tahap pelaksanaan di Nurse Station Masalah

- Apa yang menjadi masalah?

- Croscek data yang adayang
mendukung?
- Apa yang menyebabkan
masalah tersebut?
- Apa yang sudah dilakukan?
- Apa hambatan yang
ditemukan dilakukan?

Tahap pelaksanaan di Kamar Pasien Validasi Data

Diskusi PP-PP, konselor,

Tahap pelaksanaan di Nurse Station KARU, Ahli Gizi

Lanjutan – Diskusi di
Nurse Station

Kesimpulan Dan
Rekomendasi Solusi
Pasca Ronde Masalah

(Nursalam,2010)
 BAB III
RENCANA KEGIATAN

3.1 Pengorganisasian
a KARU : Mirfat Nabilatin Zaki, S.Kep
b PP : Deni Ariyanto, S.Kep
c PA 1 : Hasan Basri, S.Kep
d PA 2 : Akmila Rosyada, S.Kep
e Pasien :Alfia Dewi Shinta, S.Kep
f Pembimbing : Nurud Diyanah , S.Kep Ns
3.2 Kegiatan Ronde Keperawatan
a. Pra Ronde
1. Menentukan kasus dan topik
2. Menetukan tim ronde
3. Membuat informed consent
4. Membuat pre planning
5. Diskusi
6. Mencari sumber atau literature
7. Ronde
8. Diskusi
9. Demonstrasi
b. Pasca Ronde
1. Evaluasi pelaksanaan ronde
2. Revisi dan perbaikan
3.3 Metode
a. Bedside teaching (validasi ke pasien)
b. Diskusi
3.4 Instrument
a. Format pelaksanaan ronde keperawatan
b. Informed Consent
c. Resume pasien (pelaksanaan ronde keperawatan)
3.5 Alat Bantu
a. Ruang perawatan sebagai sarana diskusi.
b. Status pasien.
c. Alat bantu demonstrasi

3.6 Pelaksanaan
a Hari/ Tanggal : Senin, 09 April 2018
b Tempat : Ruang ICU RS IBNU SINA GRESIK

3.7 Peserta
Kegiatan ini dihadiri oleh :
a Kepala Ruang ICU RS Ibnu Sina Gresik
b Perawat Ruang ICU RS Ibnu Sina Gresik
c Dosen Pembimbing UM Surabaya
d Mahasiswa Pendidikan Profesi Ners UM Surabaya

3.8 Kriteriaevaluasi
a Evaluasi struktur
1. Persyaratan administrative (inform consent, alat, dll)
2. Tim ronde keperawatan hadir di tempat ronde keperawatan
3. Persiapan dilakukan sebelumnya
b Evaluasi proses
1. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
2. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
c Evaluasi hasil
1. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2. Masalah pasien dapat teratasi
Perawat dapat:
a) Menumbuhkan cara berfikir yang kritis
b) Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e) Menunbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien

3.9 Penutup
Demikian proposal ini dibuat, atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 09 April 2018

Mengetahui,

Pembimbing Ruangan Penanggung Jawab

 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2008. Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek

Keperawatan Profesional. Jakarta : Salemba Medika
Gillies, 1989. Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi
Terjemahan. Alih Bahasa Dika Sukmana Dkk. Jakarta
Perry, Potter. 2000. Keterampilan Dan Prosedur Dasar. Jakarta: EGC
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Ruang :
No. RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Surabaya,09 April 2018

Perawat yang menerangkan, Penanggung jawab,

………………………….. ……………………….

Saksi-saksi : Tanda tangan :

1. ………………………… .....................................
2. ………………………… .....................................
 RESUME PASIEN RONDE KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 16 Maret 2018

No. RM : 1303xx
Diagnosa Medis : CVA Emboli + Af rapid

I. IDENTITAS
Nama :Ny. N
Umur : 85 tahun
Jenis Kelamin :perempuan
Suku/Bangsa :Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat :Taman-SDA

II. KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga mengatakan pasien sejak tanggal 13 maret 2018 mengalami
penurunan kesadaran. Hal ini terjadi tiba tiba saat pasien sedang duduk,
pasien mengenluh pusinng. Pasien mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kanan
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi, parkinson,
gangguan pengelihatan dan pendengaran menurun.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien
VI. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : Sopor, GCS 223
 Tanda – Tanda Vital :
TD : 160/99mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu :36,8 0C
RR : 20 x/menit

PEMERIKSAAN PERSISTEM
a. Sistem Pernafasan
Inspeksi :pergerakan dada simetris, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan, produksi sputum
(+), pola pernafasan irreguler
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : suara nafas ronchi
Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas

b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Mukosa bibir kering, konjungtiva pucat, perfusi
hangat,kering
Palpasi : CRT >2 detik, perfusi perifer hangat,
Auskultasi : Suara S1 S2 normal , Aritmia
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
c. Sistem perkemihan.
Inspeksi : terpasang DK uk 16 Produksi urine 100cc/3jam, warna
kuning, terpasang infus RL 12 tpm
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada tahanan lunak pada simpisis
pubis
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
d. Sistem Pencernaan
Inspeksi : pasien terpasang selang ngt
Palpasi
o Kuadran 1 : Hepar, tidak ada nyeri tekan
o Kuadran II : tidak ada nyeri tekan
o Kuadran III : tidak ada nyeri tekan
o Kuadaran IV : tidak ada nyeri tekan pada titik Mc. Burney
Auskultasi : Peristaltik Usus 25x/mnt
Perkusi : timpani

e. Sistem muskuluskeletal
Inspeksi : pergerakan (-), terpasang infus RL 12 tpm
tangan sebelah kiri, tidak ada sianosis
Palpasi : akral hangat, CRT > 3 dtk, terdapat odem

3 3
Kekuatan otot : 3 3

Masalah Keperawatan : mobilitas fisik

f. Sistem reproduksi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL Nilai normal
Tanggal: 15-03-2018 179 <200mg/dl
Darah EDTA
- Darah lengkap
Gula darah acak
Tanggal 17-03-2018 3,2 136-144
Specimen: FECES 141 97-103
- Warna Coklat
- Konsistensi Cair
- Darah Negatif Negatif
- Lendir Negatif Negatif
- Lekosit Negatif Negatif
- Eritrosit Positif Negatif
- Kista Negatif Negatif
- Amoeba Negatif Negatif
- Telur cacing Negatif Negatif
- Sisa makanan Positif
- Lain-lain JAMUR + Negatif

Tanggal 22-03-2018
3,2 136-144
- Kalium
141 97-103
- Natrium

VIII. TERAPI
a) Terapi tanggal 20-22 maret 2018
Inj :
- Inj. Citicholin 2x250g
- Inj. Lasix 1-1-0
- Inj. Mecobalamin 1x1
 - Inj.ceftriaxone 1x2gr
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Cedocard 1mg/jm
- Inj. Stesolid 1/3 am
Oral :
- Digoxin 0,25mg
- CPG 75mgh
- Clobazam 0-0-10
- Amilodipin 0-0-10
- New diatab 3x1tb
- Pheneytoin 3x1mg
- Metonidazole 3x500g
- Concor 1x2,5g
- ISDN 3x5mg
- Inf : RL 12 Tpm

IX. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS:- Gangguan perfusi
DO:
jaringan cerebral
- penurunan tingkat
kesadaran
- GCS 223
- Hemodinamik tidak stabil
- Peningkatan suhu tubuh
2 DS: Bersihan jalan nafas
DO:
- Suara nafas ronchi
- pernafasan tidak
teratur akibat
penurunan refleks
batuk dan menelan
- produksi sputum
 (+), pola pernafasan
irreguler

3 DS:- Ketidakseimbangan
DO:
cairan dan elektrolit
- terpasang DK uk 16
- Produksi urine 100cc/3jam,
warna kuning, terpasang
infus RL 12 tpm
- Kesadaran pasien menurun
- Hasil pemeriksaan elektrolit:
NA 141 mmol/L
KA 3,2 mmol/L
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERPADU

Tgl Profesi/ Hasil pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Verifikasi

Jam bagian Ditulis dalam format SOAP/ADIME, disertai target yang terukur, DPJP
Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap Paraf &
bubuhkan stempel nama dan paraf pada setiap akhir catatan) Nama
Lengkap
Perawat S:-
O:
- K/U : cukup
- Kesadaran : menurun, GCS : 2-2-3
- Konjungtiva anemis, sklera putih
- Hemodinamik tidak stabil
- TTV :
TD : 160/99mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu :36,8 0C
20-03-2018
RR : 20 x/menit
- Terpasang infus RL 12 tpm di tangan kiri
A : gangguan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan TIK
P : Masalah teratasi dalam waktu 2x24 jam
I:
- Observasi TTV dan keadaan Umum
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Pantau tingkat kesadaran pasien
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium /analisa gas
darah
- Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik
Perawat S:
O:
- suara nafas ronchi
- TTV :
TD : 160/99mmHg
Nadi : 104 x/menit
 Suhu :36,8 0C
RR : 20 x/menit
- Sputum +
- Fisioterapi +
A: Bersihan jalan nafas
P: lakukan fisioterapi dada sebelum suction

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BELUM TERATASI

1. Gangguan perfusi jaringan serebral
2. Bersihan jalan nafas
3. Mobilitas fisik
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

Topik : Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan

gangguan perfusi jaringan cerebral

Sasaran :Klien Ny. N

Hari/tanggal : senin, 02 april 2018
Waktu : 09.00 WIB

Tujuan :
a. Tujuan Umum :
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi
b. Tujuan Khusus :

1. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi

2. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan lain.
3. Menemukan alasan ilmiahterhadap masalah pasien
4. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
Sasaran :
Klien Ny. N (85tahun)
Materi :
Teori asuhan keperawatan pasien dengan CVA
Metode :
a. Bedside teaching (validasi ke pasien)
b. Diskusi
c. Tanya jawab
Media :
a. Dokumen / status pasien
b. Sarana diskusi : kertas, pulpen, LCD, laptop
c. Materi yang disampaikan secara lisan
 KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

Tahap Waktu Kegiatan Pelaksana Tempat Keg. Px

Pra 2 hari Pra Ronde Karu Kantor
Ronde sebelum 1. Menentukan Ruang
kegiatan kasus dan ICU
topik
5 menit 2. Menentukan
tim ronde
3. Menentukan
literatur
4. Membuat
proposal
5. Mempersiapka
n pasien
6. Diskusi
pelaksanaan
Ronde 5 menit Pembukaan Karu Nurse
1. Salam Station
pembuka
2. Memperkenal
kan tim ronde
3. Menyampaika
n identitas dan
masalah
pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
30 menit Penyajian Karu, Nurse
Masalah Station
1. Memberi
salam dan
 memperkenalk
an pasien dan
keluarga
kepada tim
ronde
2. Menjelaskan
riwayat
penyakit dan
keperawatan
pasien Kamar
3. Menjelaskan PP Pasien
masalah
pasien dan
rencana
tindakan yang
telah
dilaksanakan
dan serta Nurse
menetapkan station
prioritas yang
perlu
didiskusikan
4. Validasi Data
5. Mencocokan
dan
menjelaskan
kembali data
yang telah
disampaikan.
6. Diskusi Tim
Ronde
7. Diskusi antara
 anggota tim
dan pasien
tentang
masalah PP
keperawatan
tersebut.
8. Pemberian
justifikasi oleh
perawat
primer atau
konselor atau
kepala ruang
tentang
masalah PP, Dokter,
pasien serta Ahli Gizi,
rencana Fisioterapi
tindakan yang
akan
dilakukan.
9. Menentukan
tindakan
keperawatan
pada masalah
prioritas yang
telah
ditetapkan.
Pasca 10 menit 1. Evaluasi dan Karu Nurse
Ronde rekomendasi supervisor, Station
intervensi Perawat,
keperawatan Konselor,
2. Penutup Pembimbing
 ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN

 Pra Ronde Keperawatan

Senin 09 April 2018, pukul 09.00 WIB kepala ruangan, perawat
primer, dan perawat associate berkumpul di ruang ICU RS Ibnu Sina Gresik
untuk menentukan kasus dan topik, tim ronde keperawatan, literatur,
proposal ronde keperawatan, mempersiapkan pasien (informed consent
pasien, hasil pengkajian atau validasi data), dan mendiskusikan
pelaksanaan ronde keperawatan yang akan dilaksanakan.

 Ronde Keperawatan / Tahap Pelaksanaan di Nurse Station

Senin 09 April 2018,, pukul 09.00 WIB kepala ruangan, perawat
primer, perawat associate, supervisor, konselor berkumpul di nurse station.
Kemudian kepala ruangan membuka jalannya ronde keperawatan dengan
mengucapkan salam dan memperkenalkan tim ronde keperawatan yang
terdiri dari kepala ruangan, perawat primer, perawat associate, supervisor
(pembimbing ruangan dan pembimbing akademik), konselor (dokter,
fisioterapi, ahli gizi). Setelah kepala ruangan memperkenalkan tim ronde
keperawatan, kepala ruangan menyampaikan identitas pasien (nama, usia,
jenis kelamin, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat) dan
masalah yang dialami pasien saat ini, serta menjelaskan tujuan
dilakukannya ronde keperawatan.

 Ronde Keperawatan / Tahap Pelaksanaan di Nurse Station

Kepala ruangan mempersilahkan perawat primer untuk
memperkenalkan pasien dan keluarga pasien yang akan dilakukan ronde
keperawatan pada hari ini (Senin , 09 April 2018) kepada tim ronde
keperawatan. Kemudian perawat primer juga menjelaskan tentang keadaan
pasien yang meliputi riwayat penyakit yang pernah dialami (penyakit
keturunan, menular, dan menahun), riwayat keperawatan sekarang,
masalah-masalah atau diagnosa keperawatan, data penunjang, rencana
tindakan yang telah dilakukan, hambatan-hambatan dalam melakukan
 tindakan keperawatan, serta menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan
bersama tim ronde keperawatan.

 Ronde Keperawatan / Tahap Pelaksanaan di Kamar Pasien

Setelah perawat primer menjelaskan semua tentang keadaan pasien
kepada tim ronde keperawatan, kemudian tim ronde keperawatan bersama-
sama menuju kamar pasien untuk mencocokan data yang telah
disampaikan oleh perawat primer di nurse station tadi.

 Ronde Keperawatan / Tahap Pelaksanaan di Nurse Station

Setelah tim ronde mengetahui secara langsung keadaan pasien, tim
ronde mengadakan diskusi antara anggota tim tentang masalah
keperawatan pasien tersebut. Dalam diskusi tersebut kepala ruangan,
perawat primer, konselor, memberikan justifikasi tentang masalah pasien
serta rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan, sehingga dapat
menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah
ditetapkan.

 Pasca Ronde Keperawatan (Pelaksanaan di Nurse Station)

Setelah tim ronde keperawatan berdiskusi, kepala ruangan
mengevaluasi hasil diskusi dan validasi dari pasien serta menyimpulkan
intervensi yang tepat untuk pasien. Kemudian kepala ruangan menutup
jalannya ronde keperawatan dengan mengucapkan terima kasih kepada
seluruh anggota tim ronde keperawatan yang telah ikut berpartisipasi
dalam pelaksanaan ronde keperawatan kali ini serta mengakhirinya dengan
salam.
 BAB IV
TINJAUAN TEORI
A. Defenisi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di

otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi
aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1) Hipertensi
2) Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3) Kolesterol tinggi, obesitas
4) Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
 6) Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
7) Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Patofisiologi Stroke Hemoragik

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan

darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.AVM
dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan
TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah
dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,
afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah
otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
D. PATWAY CVA
E. Tanda dan gejala

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku Keperawatan Kritis (1996: 258-
260), yaitu :
a. Lobus Frontal

1) Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat,

peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu
menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak.

2) Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot

bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

3) Deficit Aktivias Mental dan Psikologi antara lain : labilitas emosional,

kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap
stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan
keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

b. Lobus Parietal
 Dominan

a) Deficit Sensori antara lain deficit visual (jarak visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap
proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

b) Deficit Bahasa / Komunikasi

 Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara

yang dapat di pahami)

 Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan)

 Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

 Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

 Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

 Non Dominan
a) Deficit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
mengintepretasi diri / lingkungan) antara lain :
- Gangguan skem / maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise)
- Disorientasi (waktu, tempat, dan orang)
- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
 - Agnosia (kedidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indra)
- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
- Disorientasi kanan-kiri

c. Lobus Occipital : Defisit Lapang Penglihatan penurunan ketajaman

penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta.

d. Lobus Temporal : Defisit Pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.

F. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008 :253) :

1. Dalam hal imobilisasi :
a. Infeksi pernafasan (Pneumoni
b. Nyeri tekan pada decubitus
c. Konstipasi
2. Dalam hal paralisis :
a. Nyeri pada punggung
b. Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak
a. Epilepsy
b. Sakit kepala
4. Hipoksia serebral
5. Herniasi otak
6. Kontraktur

G. Faktor Resiko Terjadinya Stroke

Ada beberapa faktor resiko CVA Infark / Non Hemoragik (Smeltzer, 2002) :
1. Hipertensi, merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah
kunci utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang
potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya
pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah
perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran
darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.

2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit

arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas
irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai
penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan
menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas
gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah.
 Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan
aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang
bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah

3. Kolesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low

density lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya
arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti
penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan
penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko
untuk terjadinya penyakit jantung koroner.

4. Infeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,

terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke
adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.

5. Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas

dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah
otak.

6. Peningkatan hematocrit

7. Diabetes Melitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga

memperlambat aliran darah. Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding
pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh
darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan
tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada
akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.

8. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen

tinggi)

9. Merokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada
perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.

10. Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks
sirkulasi sudah tidak baik lagi.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :
1. Laboratorium :

a. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada
peningkatan VD >5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic
 (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-
252).

b. Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis, HDL pasien CVA

Infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju
Endap Darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan
adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka
lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium(135-145 nMol/L),
Kalium(3,6-5,0 mMol/l), klorida). (Prince, dkk, 2005:1122)

c. Pungsi lumbal
Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

2. Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung

(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif. (Prince, dkk, 2005:1122)

3. Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standart untuk mendeteksi gangguan

aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. (Prince, dkk,
2005:1122)

4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena,
vaskulitis, dan pembentukan thrombus di pembuluh besar. (Prince, dkk,
2005:1122)

5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) : mengidentifikasi

seberapa besar suatu daerah otak menerima dan memetabolisme glukosa serta
luas cedera. (Prince, dkk, 2005:1122)

7. Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus

potensial. (Prince, dkk, 2005:1123)

8. CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. (Muttaqin,
2008:140)

9. MRI : menggunakan gelombang magnetic untuk memeriksa posisi dan besar /

luasnya daerah infark. (Muttaqin, 2008:140)
G. Penatalaksanaan

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang

mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri
dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan
penatalaksanaan diet.
1. Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)

a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan

menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue – Plasminogen
Activator).
b. Mencegah perburukan neurologis :

- Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan
manitol.
- Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.
- Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan
c. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan
untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat
ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-
faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital,
memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung
kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3. Penatalaksanaan Diet
Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark
yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan
hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA)
sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah garam
dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.

H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia,

kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan
ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/kontrol otot.

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia

sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
 3. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang,
perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

4. Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada

area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak
dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

I. Intervensi

Diagnosa 1 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang
ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak,
penurunan kekuatan/kontrol otot.
 Tujuan : klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah,
dengan kriteria hasil :
1) Ekstremitas tidak tampak lemah
2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau
kiri.
 Intervensi

1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien akibat terjadinya imobilitas fisik
Rasional : imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga
penting diberikan latihan gerak.
2. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan.
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang
sakit
Rasional : gerakan aktif memberikan dan memperbaiki masa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki fungsi jantung da pernafasan.
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang tidak sakit
Rasional : mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk di gerakkan.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
Diagnosa 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
 Tujuan : klien tetap menunjukkan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan
keperawatan
 Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, Hb dan albumin dalam batas
normal Hb: 13,4 – 17,6 dan albumin: 3,2 – 5,5 g/dl.
 Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien pada klien dan juga keluarganya

Rasional : nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan

Rasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada

klien

3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan

4. Rasional : memudahkan klien untuk menelan.

5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan

6. Rasional : membantu dalam melatih kembali sensor dan meningkatkan

kontrol muskuler

7. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan

melalui NGT

Rasional : membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien

tidak mampu memasukkan secara peroral.

8. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi

Rasional : mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan

intervensi selanjutnya.

Diagnosa 3 : Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu,
tempat, dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
 Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil :

1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata

2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang.

 Intervensi :

1. Tentukan kondisi patologis klien

Rasional : untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.

2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

Rasional : untu mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.

3. Latih klien untuk melihat suatu obyek telaten dan seksama

Rasional : klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.

4. Observasi respon perilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan,

halusinasi setiap saat

Rasional : untuk mengetahui keadaan emosi klien.

Diagnosa 4 : Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan
artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa
tertulis/ucapan.

 Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan

kriteria hasil :

1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

 Intervensi :
1. Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat
Rasional : memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai kebutuhan klien.
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Rasional : mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
“ya” dan “tidak”
Rasional : mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat berkomunikasi.
4. Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
Rasional : mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif.
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional : memberi semangat pada klien agar lebih sering malakukan
komunikasi.
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional : melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi
8 vol 3. Jakarta: EGC
2. Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik
Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
3. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
4. Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta,
EGC
5. Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification
(NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
6. Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
7. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-
2006. Jakarta: Prima Medika
8. Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
9. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7.
EGC : Jakarta.