PORTOFOLIO

Kasus

Nama Peserta : dr. Siswani

Nama Wahana: Puskesmas Pasar Muara Bungo

Topik: Tonsilitis Kronis

Tanggal Kasus: 25 Juni 2014 Tempat Presentasi: Aula Puskesmas

Nama Pasien: Ny. K Tanggal Presentasi:

No RM: Nama Pendamping: dr. Oneng Soekiraten

Obyektif Presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ TinjauanPustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Perempuan, 30 tahun, nyeri menelan terutama sejak 1 minggu.

□ Tujuan:Memberikan edukasi dan pengobatan yang tepat.

Bahan Bahasan : □ TinjauanPustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos

Membahas :

Data Pasien : Nama : Ny. K Nomor RM :

Nama Klinik: Puskesmas Pasar Muara Telp: Terdaftar Sejak:

Bungo

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien sering datang ke dokter karena mengeluh nyeri menelan
yang membuat pasien sulit makan. Nyeri menelan ini dirasakan disertai dengan demam
yang tidak terlalu tinggi, badan terasa lemas, keluhan ini hilang timbul lebih kurang 4 kali
 dalam setahun, dan setiap keluhan muncul selalu berobat ke dokter. 1 minggu yang lalu
pasien mengeluh nyeri menelan yang dirasakan lebih berat sehingga sulit menelan , nyeri
menelan terutama saat menelan makanan makan padat seperti nasi dan terasa lebih berat
apabila mengkonsumsi makanan pedas dan gorengan. nafsu makan menurun dan merasa
berat badan nya menurun lebih kurang 4 kg selama 1 minggu, panas badan yang
dirasakan tidak terlalu tinggi siang sama dengan malam. Pasien juga mengeluh bau
mulut. Saat tidur suami pasien mengaku mendengar pasien mendekur namun tidak
sampai bangun, sering mengantuk pada siang hari, badan terasa lemas dan lesu.

Keluhan keluhan seperti nyeri pada telinga, pendengaran menurun, telinga berdenging,
nyeri kepala, sulit bernapas, batuk pilek, mual muntah, gigi berlubang perubahan suara
disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
 Tanda vital
 Sensorium : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Pemeriksaan fisik
Kulit : teraba hangat, turgor kulit baik
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : bibir kering tidak ada, sianosis tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah kotor dan
tremor tidak ada, gigi ada karies tidak ada.
Paru, jantung dan abdomen : dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat
Genitalia: dalam batas normal

Status Lokalis Tenggorokan:

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies Gigi Karies
 - -
Simetris Uvula Simetris
Tonsil

Hiperemis,permukaan Mukosa Hiperemis, permukaan

tidak rata tidak rata
T3 Besar T3
melebar Kripta melebar
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring

Tenang Mukosa Tenang

- Granula -
- Post nasal drip -

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum diberi obat apapun.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: -

4. Riwayat Keluarga:
Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

5. Riwayat Pekerjaan: -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik:

 Pasien adalah seorang IRT dengan pola makan tidak teratur, mengaku kurang menjaga
kesehatan mulut dengan jarang menggosok gigi.

DaftarPustaka
1. Rusmarjono, Kartoesoediro S. Tonsilitis kronik. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007. p212-25.
2. Medical Disbility Advisor. Tonsillitis and Adenoiditis. [online]. 2011 .[cited, 2014 Aug 7).
Available from URL: http://www.mdguidelines.com/tonsillitis-and-adenoiditis/
3. Christopher MD, David HD, Peter JK. Infectious Indications for Tonsillectomy. In: The
 Pediatric Clinics Of North America. 2003. p445-58
4. Adnan D, Ionita E. Contributions To The Clinical, Histological, Histochimical and
Microbiological Study Of Chronic Tonsillitis. Pdf.
5. Andrews BT, Hoffman HT, Trask DK. Pharyngitis/Tonsillitis. In: Head and Neck
Manifestations of Systemic Disease. USA:2007.p493-508
 Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif:
Sejak 5 tahun SMRS pasien sering datang ke dokter karena mengeluh nyeri menelan yang
membuat pasien sulit makan. Nyeri menelan ini dirasakan disertai dengan demam yang tidak
terlalu tinggi, badan terasa lemas, keluhan ini hilang timbul lebih kurang 4 kali dalam
setahun, dan setiap keluhan muncul selalu berobat ke dokter. 1 minggu yang lalu pasien
mengeluh nyeri menelan yang dirasakan lebih berat sehingga sulit menelan , nyeri menelan
terutama saat menelan makanan makan padat seperti nasi dan terasa lebih berat apabila
mengkonsumsi makanan pedas dan gorengan. nafsu makan menurun dan merasa berat badan
nya menurun lebih kurang 4 kg selama 1 minggu, panas badan yang dirasakan tidak terlalu
tinggi siang sama dengan malam. Pasien juga mengeluh bau mulut. Saat tidur suami pasien
mengaku mendengar pasien mendekur namun tidak sampai bangun, sering mengantuk pada
siang hari, badan terasa lemas dan lesu.
2. Obyektif:
 Tanda vital
 Sensorium : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Pemeriksaan fisik
Kulit : teraba hangat, turgor kulit baik
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : bibir kering tidak ada, sianosis tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah kotor dan
tremor tidak ada, gigi ada karies tidak ada.
Paru, jantung dan abdomen : dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat
Genitalia: dalam batas normal

Status Lokalis Tenggorokan:

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies Gigi Karies
 - -
Simetris Uvula Simetris
Tonsil

Hiperemis,permukaan Mukosa Hiperemis, permukaan

tidak rata tidak rata
T3 Besar T3
melebar Kripta melebar
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring

Tenang Mukosa Tenang

- Granula -
- Post nasal drip -

3. Assessment:
Berdasarkan anamnesa didapatkan pasien mengeluh odinofagia residif 4 kali/tahun. Nyeri
menelan terutama saat menelan makanan padat dan terasa lebih berat apabila mengkonsumsi
makanan pedas dan gorengan. nafsu makan menurun dan merasa berat badan nya menurun
lebih kurang 4 kg selama 1 minggu, subfebris(+). Halitosis (+). Dari pemeriksaan fisik
didapatkan Tonsil: T3/T3 hiperemis, permukaan tidak rata kripte melebar, detritus (+).
4. Plan:
Diagnosis: Tonsilitis kronis
Pengobatan: pemberian antipiretik, kortikosteroid dan antibiotik bertujuan untuk Antibiotik
yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, mengurangi peradangan dan menurunkan
hipertermi yang merupakan tanda infeksi yang sedang terjadi pada tonsil.
Pendidikan: Menjelaskan mengenai penyakit pasien, kemungkinan penyebab dari penyakit
pasien dan penanganan yang akan dilakukan.
 Presentasi Kasus
No Isi Slide
1 Judul Kasus: Tonsilitis Kronis
Nama Presentan: dr. Siswani
2 Pendahuluan
Kasus ini adalah asli, diangkat menjadi bahan diskusi karena tonsilitis kronis merupakan
kasus yang masih sering terjadi di semua usia. Pembiaran atau penanganan yang tidak tepat
dapat menyebabkan pasien jatuh pada keadaan buruk yang mengakibatkan infeksi
menyebar ke daerah sekitarnya seperti rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media. Selain itu,
pengobatan yang tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya glomerulonefritis.
3 Data Pasien
Nama: Ny. K
Umur: 30 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
No RM:
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
4 Data Biologik
Tinggi Badan: 159 cm
Berat Badan: 50 kg
5 Data Klinis
Anamnesis Terfokus Diagnostik:
 Nyeri menelan terutama saat menelan makanan makan padat, pedas dan gorengan.
 Hilang timbul lebih kurang 4 kali dalam setahun
 Nafsu makan menurun
 Berat badan menurun lebih kurang 4 kg selama 1 minggu
 Panas badan
 Bau mulut
 Mendengkur
 Badan terasa lemas dan lesu

6 Pemeriksaan Jasmani
 Tanda vital
 Sensorium : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Pemeriksaan fisik
 Kulit : teraba hangat, turgor kulit baik
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : bibir kering tidak ada, sianosis tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah kotor
dan tremor tidak ada, gigi ada karies tidak ada.
Paru, jantung dan abdomen : dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat
Genitalia: dalam batas normal

Status Lokalis Tenggorokan:

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies Karies
Gigi
- -
Simetris Uvula Simetris
Tonsil

Hiperemis,permukaan Mukosa Hiperemis, permukaan

tidak rata tidak rata
T3 Besar T3
Melebar Kripta melebar
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring

Tenang Mukosa Tenang

- Granula -
- Post nasal drip -

7 Pemeriksaan Penunjang
 Kultur dari dalam tonsil
8 Diagnosis
Tonsilitis Kronis
9 Strategi Penanganan Masalah
  Non Medikamentosa: Menjelaskan mengenai penyakit pasien, kemungkinan
penyebab dari penyakit pasien serta rencana tatalakasana selanjutnya
 Medikamentosa: pemberian antipiretik, kortikosteroid dan antibiotik bertujuan
untuk Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, mengurangi
peradangan dan menurunkan hipertermi yang merupakan tanda infeksi yang sedang
terjadi pada tonsil.
10 Konsultasi dan Rujukan
Tidak diperlukan
11 Penjelasan Untuk Pasien dan Keluarga
Tonsilitis kronis merupakan peradangan kronis tonsil yang terjadi setelah serangan akut.
Tonsilitis kronis dapat terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun.
12 Peran Pasien dan keluarganya Dalam Penanganan Masalah
Mematuhi aturan minum obat untuk mengurangi keluhan yang ada serta mematuhi saran-
saran yang diberikan agar tidak terjadi komplikasi dari penyakit.
13 Identifikasi Resiko dan Pencegahannya

14 Ilmu Dasar Kedokteran

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi
berulang-ulang atau infeksi subklinis. Diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat.
Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan
hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus.
Penyebaran infeksi melalui udara (air borne infection), tangan, dan ciuman. Tonsilitis dapat
terjadi pada semua umur; terutama pada anak – anak.

Etiologi

Tonsilitis terjadi dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kriptanya secara aerogen
yaitu droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung kemudian nasofaring terus
masuk ke tonsil maupun secara foodborn yaitu melalui mulut masuk bersama makanan2.
Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari Tonsilitis Akut yang
mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil, atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase
resolusi tidak sempurna.
Beberapa organisme dapat menyebabkan infeksi pada tonsil, termasuk bakteri aerobik dan
anaerobik, virus, jamur, dan parasit. Pada penderita tonsilitis kronis jenis kuman yang
paling sering adalah Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA). Streptokokus grup A
adalah flora normal pada orofaring dan nasofaring. Namun dapat menjadi pathogen
infeksius yang memerlukan pengobatan. Selain itu infeksi juga dapat disebabkan
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. Pneumoniae dan Morexella catarrhalis.

Infeksi virus biasanya ringan dan dapat tidak memerlukan

pengobatan yang khusus karena dapat ditangani sendiri oleh ketahanan tubuh. Penyebab
penting dari infeksi virus adalah adenovirus, influenza A, dan herpes simpleks (pada
remaja). Selain itu infeksi virus juga termasuk infeksi dengan coxackievirus A, yang
menyebabkan timbulnya vesikel dan ulserasi pada tonsil. Epstein-Barr yang menyebabkan
infeksi mononukleosis, dapat menyebabkan pembesaran tonsil secara cepat sehingga
mengakibatkan obstruksi jalan napas yang akut.

Infeksi jamur seperti Candida sp tidak jarang terjadi khususnya di kalangan bayi atau pada
anak-anak dengan immunocompromised.

Patogenesis

Tonsillitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kuman menginfiltrasi
lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan pada suatu waktu tonsil
tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. Pada
keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (fokal
infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada
saat keadaan umum tubuh menurun. Bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superkistal
bereaksi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.
Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan
limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti
melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga
menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar
fossa tonsilaris. Pada anak disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submadibularis.

Faktor Predisposisi :

Beberapa Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu:

a. Rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan
b. Higiene mulut yang buruk
c. Pengaruh cuaca
d. Kelelahan fisik
e. Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik sangat bervariasi. Tanda-tanda bermakna adalah nyeri tenggorokan yang
berulang atau menetap dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Gejala-gejala
konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok.
Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus
melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal di
tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan napas yang berbau. Pada tonsillitis kronik juga
sering disertai halitosis dan pembesaran nodul servikal. Pada umumnya terdapat dua
gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik
berupa (a) pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya,
kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulent. (b) tonsil tetap kecil, bisanya
mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya
hiperemis, kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulent.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita Tonsilitis Kronis:

a. Mikrobiologi
Gold standard pemeriksaan tonsil adalah kultur dari dalam tonsil.

b. Histopatologi
diagnosa Tonsilitis Kronis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi
dengan tiga kriteria histopatologi yaitu ditemukan ringan- sedang infiltrasi limfosit,
adanya Ugra’s abses dan infitrasi limfosit yang difus.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk tonsillitis kronik terdiri atas terapi medikamentosa dan

operatif.

Medikamentosa

Terapi ini ditujukan pada hygiene mulut dengan cara berkumur atau obat isap, pemberian
antibiotic, pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi gigi atau oral. Pemberian
antibiotika sesuai kultur. Pemberian antibiotika yang bermanfaat pada penderita Tonsilitis
Kronis Cephaleksin ditambah metronidazole, klindamisin ( terutama jika disebabkan
mononukleosis atau abses), amoksisilin dengan asam klavulanat ( jika bukan disebabkan
mononukleosis).

Operatif

Untuk terapi pembedahan dilakukan dengan mengangkat tonsil (tonsilektomi).

Tonsilektomi dilakukan bila terapi konservatif gagal. Adapun indikasi tonsilektomi menurut
The American of Otolaryngology-head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium
1995 adalah:
a. Serangan tonsillitis lebih dari 3x pertahun walaupun telah mendapat terapi yang
adekuat
b. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan orofacial
c. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan
napas, sleepapneu, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor pulmonale.
d. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak
berhasil hilang dengam pengobatan
e. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan
f. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A Streptokokus beta
hemolitikus
g. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan
h. Otitis media efusa/otitis media supuratif

Komplikasi

Tonsilitis kronis dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis

kronik, sinusitis atau otitis media secara percontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara
hematogen atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis, uvetis
iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis. Beberapa literature
menyebutkan komplikasi tonsillitis kronis antara lain abses peritonsil, abses parafaring,
abses intratonsilar, tonsilolith (kalkulus tonsil), dan kista tonsilar. Selain itu, menurut
penelitiannya Xie melaporkan bahwa anti-streptokokal antibodi meningkat pada 43%
penderita Glomerulonefritis dan 33% diantaranya mendapatkan kuman Streptokokus beta
hemolitikus pada swab tonsil yang merupakan kuman terbanyak pada tonsil dan faring.
Hasil ini megindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya
penyakit Glomerulonefritis.

Ilmu Kedokteran Komunitas

Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai hal – hal yang perlu diperhatikan terkait
tonsilitis kronis:
a. Selalu menjaga kebersihan dan higienitas diri, lingkungan dan makanan.
b. Makan makanan yang lembut dan menghindari makan makanan yang
berminyak.
c. Melakukan pengobatan yang adekuat pada saat terjadi peradangan pada
tonsil sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi.
d. Segera bawa pasien ke petugas kesehatan terdekat jika keadaan pasien tak
kunjung membaik.