LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA

NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

BAB I
DEFINISI
DNR (DO NOT RESUSCITATE)

A. PENGERTIAN
DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk
tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter,perawat, dan tenaga emergensi medis
tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila pernapasan maupun jantung pasien
berhenti.
CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk
mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien
mengalami kegagala jantung maupun pernapasan. CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi
mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan
perfusi ke jaringan organ vital selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi
dan ritme jantung yang spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock, insersi tube untuk
membuka jalan napas, injeksi obat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat
jantung langsung (melibatkan operasi bedah toraks).Perintah DNR untuk pasien harus tertulis
baik di catatan medis pasien maupun di catatan yang dibawa pasien sehari-hari, di rumah
sakit atau keperawatan,atau untuk pasien di rumah. Perintah DNR di rumah sakit
memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha menghidupkan pasien kembali
sekalipun terjadi henti jantung. Bila kasusnya terjadi di rumah, maka perintah DNR berarti
bahwa staf medis dan tenaga emergensi tidak boleh melakukan usaha resusitasi maupun
mentransfer pasien ke rumah sakit untuk CPR.

B. TUJUAN
Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam
hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas.

1
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA
NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah Sakit Ridhoka Salma menghormati hak pasien dan keluarga dalam menolak
tindakan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta
oleh pasien dewasa yang kompeten dalam mengambil keputusan.
Pasien yang tidak bisa membuat keputusan terhadap dirinya (belum cukup umur, gangguan
kesadaran mental dan fisik ) diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali yang ditunjuk.
GUIDELINES:
A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya :
1. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka dalam kasus-
kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan
resusitasi.
2. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh
mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya.
3. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan)

B. Kriteria DNR
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan,
telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak
kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat,atau wali yang sah yang
ditunjuk oleh pengadilan,
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal
DNR dengan pasien/walinya:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya
menunda proses kematian yang alami

2
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA
NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

b. Pasien tidak sadar secara permanen

c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding
keuntungan jika resusitasi dilakukan

BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur Penolakan Resusitasi di Rumah Sakit

1. Dokter Penanggung Jawab Pasien menjelaskan tentang pentingnya resusitasi atau
pengobatan bantuan hidup dasar
2. Pasien atau keluarga / wali yang ditunjuk mengisi formulir penolakan resusitasi.
B. Prosedur yang direkomendasikan:
1. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan
serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver.
3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR ditempat-tempat yang
mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar atau kulkas
4. Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kaki
(jika memungkinkan)
5. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada
perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.Bila keputusan DNR
dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
1) Diagnosis
2) Alasan DNR
3) Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
4) Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa

3
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA
NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

7. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang
merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR direkam medis harus pula
dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimusnahkan

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan

format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
2. Penolakan pemberian DNR ( Do Not Resusitate ) atau jangan lakukan resusitasi dengan
mengisi formulir keputusan DNR.
3. Seluruh tindakan yang dilakukan di catat dalam catatan keperawatan

Bekasi, 2 Mei 2018

Direktur RS Ridhoka Salma

Dr M.Ronike Yunus, SpP, M.Kes, MARS

4
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA
NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA

Jl. Imam Bonjol No.7 Cikarang Barat – Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

PERNYATAN JANGAN
DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :…………………………………………………….
Taggal lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not
resuscitate ( jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas ,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Bekasi,……………………………

Yang menyatakan Saksi Saksi

5
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA
NOMOR : ...../SK-DIR/RSRS/I/18
TENTANG : PANDUAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
TANGGAL : 3 MEI 2018

(……….………………….) (……………………………………….)
(………………………………………..)