KUESIONER PENELITIAN

Data Responden

Nama reponden (Orangtua) :

Nama anak :

Umur anak :

Alamat :

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tujuan imunisasi?
a. Ya
b. Tidak

Pengetahuan

3. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan imunisasi?

a. Upaya pencegahan terhadap penyakit infeksi
b. Upaya pengobatan terhadap penyakit infeksi
c. Upaya meningkatkan berat badan anak
d. Tidak tahu
4. Kapan seharusnya anak anda di imunisasi?
a. Sejak lahir
b. Usia sekolah
c. Usia 2 tahun
d. Tidak tahu
5. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Difteri, Pertusis, Tetanus
d. Tidak tahu
6. Berikut ini cara pemberian imunisasi?
a. Diteteskan ke mata
b. Disuntikkan di paha
c. Di teteskan ke telinga
 d. Tidak tahu

7. Bagaimana cara kerja imunisasi?

a. Meningkatkan nafsu makan
b. Menyembuhkan penyakit
c. Membunuh kuman penyakit
d. Tidak tahu

Sikap

8. Apakah anda setuju jika anak anda di imunisasi?

a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda setuju bahwa imunisasi itu penting bagi kesehatan
anak?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika anak anda mengalami demam setelah imunisasi, apakah anda
masih akan memberikan imunisasi selanjutnya ke anak anda?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika pelayanan kesehatan yang menyediakan layanan imunisasi
jauh dari rumah anda, apakah anda mau mengantarkan anak anda
diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika saat imunisasi anda harus membayar apakah anda akan tetap
imunisasikan anak?
a. Ya
b. Tidak

Imunisasi DPT

13. Apakah anak anda sudah diimunisasi DPT?

a. Sudah
Berapa kali? ............kali
b. Belum
Alasan?
i. Tidak tahu jadwal imunisasi
ii. Lupa
iii. Rumah jauh
iv. Takut dengan efek samping
v. Lain-lain ...............................