Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien
dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya
- Tensimeter - Termometer
- Optalmoskop - Otoskop
- Tonometri - Metelin
Page 1
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
- Bengkok - Timbangan
Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat
1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi
klien.
A. ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang
dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
c. R = Regio or Radiation
Page 2
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
d. S = severity
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang
diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota
keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
b. Pola Eliminasi
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur,
gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci
e. Aktivitas Lain
Page 3
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
C. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau
lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif
atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
d. Pola Pertahanan
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami
klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan
bagaimana mengatasinya
- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar
Page 4
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau
tekrd…
- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising,
terdengsr deg..deg…
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal
atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa
B. KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat
tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak
1. Integument
a. Inspeksi :
- Warna Kulit :
Page 5
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat
berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan
Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
A. Tipe Primer
a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih
dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter
B. Tipe Sekunder
b. ( tahi lalat )
c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma
Gravidarum )
l. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,
2. Pemeriksaan Rambut
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik
ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita
hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia
3. Pemeriksaan Kuku
- Lempeng kuku
Page 7
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
Palpasi :
1. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin
g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi
kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
h. Pemeriksaan Visus
Page 8
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk meli hat anatomi interna
dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan
filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang
besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi;
lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar
merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter
ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak
berwarna hitam
1. Menggunakan oftalmoskop
untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan
mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka
kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu of-
dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata.
Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh
angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus",
yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram
Page 9
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala
pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui
oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20°
lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil.
Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama, pemeriksa akan
mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien,
membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika
sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau
pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk
4. Pemeriksaan Telinga
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan,
penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
Page 10
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
- dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga
- dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan
kiri
- dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang
didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
- dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran
antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan
suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang
- dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran
konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa
normal.
4.Pemeriksaan Hidung
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T :
6. Pemeriksaan Wajah
Page 11
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien,
7. Pemeriksaan Leher
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek,
atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada
supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan
bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah
horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah
bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5
– 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi
trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada
Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak
Page 12
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
a. Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar
b. Palpasi
Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah
3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah
4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah
5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah
a. Inspeksi
Page 13
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat diseligi
pereode apnea
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan
kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank
lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan
yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor
menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak (
pnemotorak )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Page 14
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2. Suara Ucapan
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
3. Suara tambahan
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia,
TBC.
Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Page 15
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding
torak
bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya
pada klien dengan peradangan pleura.
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,
normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.
b. Palpasi
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas
d. Auskultasi
dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis
Page 16
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-
DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III
pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien
decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya
pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi
a. Inspeksi
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan
mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada
bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya
bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke
a. Gambaran normal
Page 17
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,
normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi
biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus
paralitik.
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan
keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus
costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di
bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu
dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan
pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar
Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas
cairan acites
Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites
akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness
Page 18
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan
kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang
b. Palpasi
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba
- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika
vaginalis.
saluran sperma.
Mycobacterium tuberculosis.
- Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan
Page 19
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
- Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak
nyeri.
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri
dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam
kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan
atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
Page 20
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
Page 21
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
Page 22
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
3. PEMERIKSAAN FISIK
J. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
K. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
Page 23
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Page 24
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Page 25
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
f. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
g. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
h. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
P. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Page 26
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Q. PEMERIKSAAN ABDOMEN
d. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
R. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Page 27
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
S. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
b. Palpasi
Oedem :
U. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Page 28
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
Page 29
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
i. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
c. Status Emosi
Page 30
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )
2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat dan mengingat
mengingat berkonsentrasi dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
Page 32