Status Pasien

I. Identitas
Nama : Tn. M
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Demam sejak 7 hari SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam sejak 7 hari yang lalu. Demam terus menerus sepanjang hari, demam
dirasakan paling berat pada malam hari. Demam turun setelah pasien minum obat penurun panas,
namun beberapa jam kemudian demam naik lagi. Demam tidak sampai menggigil. Keluhan mual
juga dirasakan pasien namun tidak sampai muntah. Mual timbul bila hendak makan. Pasien juga
mengeluh sakit kepala, sakit kepala terasa seperti ditusuk tusuk. Pasien juga mengeluh nyeri pada
sendi atau linu-linu terutama sendi kaki namun pasien masih dapat berjalan walupun terasa lemas.
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang sejak pasien demam. Keluhan gusi berdarah, bintik
pada kulit, mimisan disangkal pasien. Pasien tidak merasakan batuk dan pilek. Buang air besar 1
kali sehari berwarna kuning dengan konsistensi padat. Buang air kecil berwarna kuning dan tidak
terdapat keluhan. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah terkena demam berdarah disangkal.

d. Riwayat Pengobatan
Sejak hari kedua pasien meminum obat penurun panas yang dibeli di warung (panadol).
Setelah mengonsumsi obat tersebut, demam pasien menurun namun beberapa saat kemudian
demam kembali naik.
e. Riwayat Alergi
Alergi obat-obatan, makanan, cuaca dan debu disangkal.

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh gejala yang sama seperti pasien. Namun teman
sekolah pasien seminggu yang lalu ada yang dirawat di RS karena demam berdarah

g. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Lingkungan rumah pasien merupakan lingkungan padat penduduk. Pola makan teratur, namun
selama sakit nafsu makan berkurang

III. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran
- Kualitatif : Komposmentis
- Kuantitatif : GCS 4-5-6
3. Tanda vital
- Tekanan Darah: 100/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 92 kali/menit
- Frekuensi nafas: 20 kali/menit
- Suhu axilla : 37,5 O C
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Bentuk : bulat, simetris, normocephal.
Rambut : pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+.
Hidung : tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan, tidak ada septum deviasi
Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas normal.
Mulut/bibir : tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan gusi (-).
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
2. Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher serta tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

3. Thorax
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : redup pada ICS II PSL dextra
Batas kanan : redup pada ICS IV PSL dextra
Batas kiri : redup pada ICS V MCL sinistra
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)

Paru:
Inspeksi : normochest, simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : vocal fremitus teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), whezing (-/-), ronchi (-/-)

4. Abdomen
Inspeksi : datar , tidak terlihat massa.
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), supel, turgor kulit
normal, undulasi (-).
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen

5. Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-,petekie (+), RCT < 2 detik
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-,petekie (-), RCT < 2 detik
IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 14,6 13,2-17,3 g/dL

Lekosit 4670 4.500-12.500 mm3

Hematokrit 41 40-52%

Trombosit 42.000 150.000 - 400.000mm3

Eritrosit 5,39 4,40-5,90 g/dL
MCV 75 80-100 106/ml
MCH 27 26-34 fl
MCHC 36 32-36 pg

V. Resume
Pasien laki-laki 16 tahun mengeluh demam terus menerus sejak 7 hari yang lalu. Pasien
mengeluh mual, dan sakit kepala, nyeri pada sendi atau linu-linu. Buang air besar 1x sehari,
kuning dan padat. Buang air kecil berwarna kuning.
 Riwayat pengobatan dengan panadol 3x1 tablet.
 Riwayat demam berdarah disangkal.
 Riwayat penyakit keluarga disangkal, namun teman pasien seminggu yang lalu
ada yang dirawat di RS karena demam berdarah
 Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM,
TD100/60 mmHg, nadi 92 kali/menit, RR 20 kali/menit, dan suhu axilla 37,5 oC.
 Pada pemeriksaan ditemukan adanya ptechie pada fosa kubiti bilatera dan hasil uji
Rempel Leed (+)
 Hasil Lab : Trombosit: 42.000, MCV : 75x106/ml

VI. DIAGNOSIS
Observasi Febris ec Susp DHF
VII. Tatalaksana
Infus RL 20 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 1 gr
Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Menganjurkan banyak minum
Tirah baring total
Cek TTV tiap 4 jam
Cek darah rutin setiap 12 jam