1

Lampiran 1:

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Calon Responden
Di Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir pada Program Studi SI
Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar, maka saya:
Nama : Anugra
Nim : NH0114021

Akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Norma Subjektif

Terhadap Niat Penderita Diabetes Melitus Untuk Melakukan Pola Makan 3J Di
Puskesmas Malimongan Baru Kota Makassar”.
Untuk kepentingan diatas, maka saya memohon kesediaan bapak/ibu
untuk berkenan menjadi subjek penelitan (dijadikan sampel). Penelitian ini tidak
menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga, karena digunakan hanya untuk kepentingan
penelitian.
Demikian permohonan saya, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan
terimakasih.

Makassar, 2018
Peneliti

(Anugra)
 2

Lampiran 2:

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia dan tidak keberatan

menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program

Studi SI Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar atas nama

Anugra dengan judul penelitian “Pengaruh Norma Subjektif Terhadap Niat

Penderita Diabetes Melitus Untuk Melakukan Pola Makan 3J Di Puskesmas

Malimongan Baru Kota Makassar”.

Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari

siapapun saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini, kiranya dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2017

Responden

..........................................
 3

Lampiran 3:

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER)

PENELITIAN TENTANG PENGARUH NORMA SUBJEKTIF TERHADAP

NIAT PENDERITA DIABETES MELITUS UNTUK MELAKUKAN

POLA MAKAN 3J DI PUSKESMAS MALIMONGAN

BARU KOTA MAKASSAR

Tanggal Wawancara :

No. Responden :

Data Demografi Responden :

a. Nama/Inisial :

b. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

c. Umur :

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesiner ini. Untuk

setipa pertanyaan berikut ini, pilihlah jawaban yang palin tepat.

2. Pilih jawaban yang paling dekat dengan apa yang bapak/ibu rasakan.

Bapak/ibu dapat menjawab sesuai dengan keyakinan Bapak/ibu, tidak ada

jawaban benar atau salah.

3. Berikan tanda ceklis (√) atau memberi tanda (X) pada jawaban sesuai dengan

petunjuk masing-masing kuesioner yang tersedia dan jawablah sesuai dengan

pendapat yang tersedia.

4. Mohon untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

 4

KUESIONER KARAKTERISTIK PENDERITA

KENCING MANIS

1. Riwayat pendidikan

a. Pendidikan formal

Lama Rentang
Jenjang Asal Sekolah Jurusan
pendidikan tahun
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA
S1
S2
S3

b. Pendidikan nonformal

1) Apakah Saudara pernah mengikuti seminar kesehatan terkait penyakit

kencing manis?

a. Ya b. Tidak

2) Jika ya, sudah berapa kali Saudara mengikuti seminar kesehatan?

...................

3) Apakah Saudara pernah mengikuti penyuluhan kesehatan tentang

penyakit kencing manis?

a. Ya b. Tidak

4) Jika ya, sudah berapa kali Saudara mengikuti penyuluhan

kesehatan?..............

2. Riwayat penyakit kencing manis

a. Lingkarilah gejala berikut yang pernah Saudara alami (boleh lebih dari

satu):
 5

1) sering buang air kecil dimalam hari

2) sering merasa haus

3) cepat merasa lapar

4) berat badan turun dengan cepat

5) merasa lemah dan gampang kelelahan

6) sering kesemutan di kaki dan tangan

7) penglihatan kabur

8) keputihanluka atau memar yang sukar sembuh (gangren)

9) kulit kering atau gatal-gatal.

b. Sudah berapa lama Saudara mengalami gejala tersebut?

1) Satu bulan terakhir

2) Tiga bulan terakhir

3) Enam bulan terakhir

4) Lebih dari enam bulan terakhir

c. Kapan pertama kali Saudara didiagnosa menderitakencing manis?

bulan................tahun.........

d. Apakah Anda mengalami komplikasi kencing manis?

1) Ya 2) Tidak

e. Jika ya, sejak kapan mulai terjadi komplikasi tersebut?

............................................
 6

KUESIONER NORMA SUBJEKTIF

Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada jawaban ‘setuju’ atau ‘tidak’ yang

menurut Saudara sesuai dengan yang kondisi dan situasi yang dialami.

Pernyataan Setuju Tidak

1. Teman saya mengatakan bahwa penderita diabetes

tidak boleh makan makanan yang manis dan
berlemak.
2. Kebanyakan orang berfikir kalau penderita diabetes
harus sama sekali tidak mengkonsumsi gula
3. Keluarga saya mengatakan bahwa obat tradisional
lebih bagus ketimbang obat dokter karena sedikit
efek samping
4. Kebanyakan orang berfikir bahwa diabetes bisa
sembuh sempurna asalkan menjaga gaya hidup
5. Teman saya mengatakan bahwa tidak ada makanan
pantangan untuk penderita diabetes asal terkendali
sesuai kebutuhan.
6. Dokter mengatakan bahwa pengobatan diabetes
difokuskan pada perilaku kontrol gula darah dan
pengaturan makan
7. Perawat mengatakan bahwa komplikasi diabetes
bisa dicegah dengan melakukan perencanaan makan
dan latihan jasmani
 7

KUESIONER NIAT

Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap

jawaban pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Saya ingin makan makanan yang tidak cepat
meningkatkan kadar gula darah
2 Saya ingin makan teratur dijam yang sama setiap
hari.
3 Biasanya saya ingin menunda makan jika sedang
ada kegiatan
4 Saya ingin menghindari makanan yang
berkolesterol tinggi seperti, kuning telur, jerohan,
dan lain-lain.
5 Saya ingin menghindari makanan yang
berlemak tinggi seperti, daging berlemak, makanan
gorengan, dan lain-lain.
6 Saya mau mengganti cara memasak yangdigoreng
menjadi cara memasak makanan dengan direbus.
7 Saya ingin mengkonsumsi air putih lebih banyak
dibandingkan minuman kemasan atau teh dan
sebagainya.
8 Saya ingin lebih sering mengkonsumsi
makananyang rendah kalori, seperti sayuran dan
buah.
9 Saya ingin mengikuti jadwal makan sehat sesuai
ketentuan
10 Saya akan makan makanan yang sehat dan bergizi
11 Saya ingin mengatur porsi makan saya dalam satu
piring makan, makanan dibagi menjadi 3 bagian
yaitu 1/4 porsikarbohidrat (nasi, ubi, kentang), 1/4
porsi protein (ayam, ikan, dan lainnya), dan
½ porsi sayuran.
 8

KUESIONER POLA MAKAN 3J

Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap

jawaban pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda suka makan makanan yang manis?
2 Apakah anda mengkonsumsi gula lebih dari 4sendok makan
perhari?
3 Apakah anda makan teratur dijam yang samasetiap hari?
4 Apakah anda menunda makan setiap harinya, saat anda
sedang ada kegiatan?
5 Apakah anda menghindari makanan yang
berkolesterol tinggi seperti, kuning telur, jerohan,dan lain-
lain?
6 Apakah anda menghindari makanan yang
berlemak tinggi seperti, daging berlemak, makanangorengan,
dan lain-lain?
7 Apakah anda mengganti cara memasak yangdigoreng menjadi
cara memasak makanan dengandirebus?
8 Apakah anda lebih suka mengkonsumsi soda danminuman
kemasan lain dari pada air putih/mineral?
9 apakah anda suka makan makanan cepat saji?Seperti mie
instan, sosis, sarden, burger, danlainnya.
10 Apakah anda lebih suka mengkonsumsi makananyang rendah
kalori, seperti sayuran dan buah?
11 Apakah Anda lebih suka makan makanan ringanseperti,
keripik dan yang lainya dibandingkanmakan buah-buahan?
12 Apakah Anda mengikuti jadwal makan sehat yaitu 3 kali
makan berat dan 3 kali makan selingan dalam sehari?
13 Apakah Anda makan 3 jam sekali?
14 Apakah Anda memperkirakan jumlah kalori yang dimakan
setiap harinya?
15 Apakah dalam satu piring makan, makanan Anda dibagi
menjadi 3 bagian yaitu 1/4 porsikarbohidrat (nasi, ubi,
kentang), 1/4 porsi protein (ayam, ikan, dan lainnya), dan½
porsi sayuran?