Anda di halaman 1dari 8

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)


BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ni Made Madek Andriani
TTL : Denpasar, 30 Oktober 1973
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Bali (Indonesia)
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Dukuh Sari No. 58
Tgl Kunjungan RS : Selasa, 15 Maret 2016
Tgl Kunjungan Rumah : Selasa, 15 Maret 2016
Diagnosis : Otitis Eksterna tipe Difuse

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Nyeri pada telinga kiri sejak satu minggu yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah sendiri pada
tanggal 15 Maret 2016. Pasien duduk di depan pemeriksa dengan mengeluhkan
nyeri pada telinga kiri sejak satu minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul, namun sejak kemarin malam nyeri yang dialami pasien muncul secara
tiba-tiba. Keluhan nyeri pada telinga kiri dirasakan terus menerus sepanjang
malam sehingga pasien merasa terganggu saat tidur.
Selain nyeri pada telinga kiri, pasien mengeluhkan keluarnya cairan
bening kekuningan setelah timbulnya nyeri. Pasien merasakan penuh dan gatal
pada telinga.

1
Keluhan lain seperti demam, pilek, dan batuk sempat dialami pasien
satu minggu yang lalu, tetapi tidak sampai menimbulkan nyeri. Setelah demam,
pilek, dan batuk sudah ditangani oleh pasien, nyeri pada telinga kiri pun
muncul. Keluhan lain seperti pusing, mual, dan muntah disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan nyeri telinga dan
bengkak pada telinga pertama kali sekitar 15 tahun yang lalu. Pasien sudah
berobat ke dokter spesialis THT, dan keluhan telinga tersebut sudah tertangani.
Namun nyeri telinga kembali muncul dan sudah tiga kali dialami pasien sampai
sekarang. Selain keluhan pada telinga, pasien juga pernah mengalami
gangguan pada fungsi hati dan melakukan pengobatan selama satu tahun,
namun saat ini kondisinya sudah normal. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit asma, bronkitis, sinusitis, dan alergi. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma atau riwayat operasi telinga sebelumnya. Riwayat keluar cairan dan
trauma pada telinga sebelumnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, zat tertentu, ataupun
terhadap obat-obatan.

Riwayat Pengobatan:
Sebelumnya pasien hanya menggunakan obat tetes telinga Blecidex
yang didapatkan dari kakaknya yang juga mengalami keluhan nyeri pada
telinga.

2
d. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien
mengalami nyeri pada telinga yang muncul beberapa hari sebelum pasien
mengalami nyeri telinga kiri sejak satu minggu yang lalu. Gejala-gejala seperti
demam, batuk, pilek, dan keluhan telinga lain pada anggota keluarga lainnya
disangkal.

e. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pegawai swasta di perusahaan provider telepon
genggam. Kesehariannya pasien juga merupakan pengayah yang di salah satu
pura di Denpasar. Pasien menyangkal bahwa telinganya sering kemasukan air.
Pasien sering kali mengorek-ngorek telinga dengan menggunakan cotton buds
dengan cukup kuat untuk mengorek telinga ketika timbul rasa gatal. Riwayat
meminum alkohol dan merokok disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Temperatur : 36,6°C
Berat badan : 67 kg
Tinggi badan : 159 cm
BMI : 26,5 kg/m2

Status General :
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris, parese nervus fasialis (-/-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis

3
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) ; Rhonki (-/-) ;
Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat (+) edema (-)

Status Lokalis THT :


Telinga
Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Aurikuler Tidak ada Tidak ada
Liang Telinga Lapang Sempit (edema)
Discharge Tidak ada Ada (serous)
Membran Timpani Intak Sulit dievaluasi
Tumor Tidak ada Sulit dievaluasi
Mastoid Normal Normal

Hidung
Hidung Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Discharge Mukoid (+) Mukoid (+)
Mukosa Hiperemi Hiperemi
Tumor Tidak ada Tidak ada
Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Koana Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tenggorok
Mukosa faring Merah muda
Tonsil T1/T1
Dinding belakang faring Post nasal drip tidak ada
Dispneu Tidak ada

4
Sianosis Tidak ada
Suara Normal
Stridor Tidak ada

IV. DIAGNOSIS KERJA


Otitis Eksterna Difus Sinistra dan Rinitis Akut

V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pekerjaan
Kelamin Keluarga
1. I Wayan Wardana Laki-laki 71 th Ayah Guru
2. Ni Made Lastri Perempuan 67 th Ibu IRT
3. I Putu Andika Putra Laki-laki 45 th Anak Pegawai Swasta
4. Ni Made Madek Andriani Perempuan 42 th Anak Pegawai Swasta
5. Ni Komang Widya Laksmi Perempuan 38 th Anak Belum bekerja

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI


Pasien sehari-hari tinggal sendiri di rumah kontrakan di daerah sesetan.
Kakaknya sudah berkeluarga, sedangkan adiknya tinggal bersama bapak dan
ibunya di kampung halaman di Tabanan. Kondisi ekonomi pasien ini cenderung
menengah, mencukupi kebutuhan pasien sehari-hari. Pasien dulunya merupakan
pegawai swasta di salah satu perusahaan provider telepon genggam, namun saat ini
keseharian pasien lebih aktif sebagai pengayah di salah satu pura di Denpasar.
Selama ini pasien tidak terdapat permasalahan dalam beraktifitas, dan
bersosialisasi.
Kesehariannya pasien memulai aktivitas setiap pagi pada pukul 07.00.
Pasien pergi ke pasar tiga sampai empat kali dalam satu minggu untuk membeli
kebutuhan sehari-hari dan perlengkapan mengayah serta mejejahitan seperti janur,
bunga, dan lain sebagainya. Pasien berpergian dan melakukan aktivitasnya
menggunakan sepeda motor. Jarak rumah pasien dengan pura sekitar 7 km dan
ditempuh dalam waktu ± 20 menit. Hubungan pasien dengan seluruh anggota
keluarga terkesan baik. Hubungan dengan lingkungan sekitar seperti tetangga

5
maupun antar pengayah di pura juga baik. Pasien mengaku sering tidak mengontrol
porsi dan jenis makannya, pasien suka membeli makanan di pasar. Pasien jarang
makan masakan sendiri karena pasien tidak sempat untuk masak di pagi hari dan
malam hari. Pasien mengaku sering kelelahan sehabis pulang ngayah.

VII. LINGKUNGAN FISIK


Pasien tinggal seorang diri di sebuah rumah kontrakan. Tempat tinggal
pasien terletak di Jalan Dukuh Sari No. 58. Kesehatan lingkungan di sekitar
penderita secara keseluruhan cukup baik. Atap rumah terbuat dari genteng dengan
dinding tembok permanen bercat kuning muda dan lantai keramik putih polos.
Rumah pasien memiliki luas tanah 1 are dengan luas bangunan kira-kira 9 x 8 m²,
terdapat 2 buah kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang keluarga yang
berfungsi sekaligus sebagai ruang tamu, 1 tempat sembahyang, garasi dan
pekarangan depan. Keadaan didalam rumah penderita cukup bersih, namun barang-
barang rumah tangga terkesan tertata belum rapi dan teratur. Kondisi kamar pasien
tergolong cukup rapi dan bersih. Pasien menggunakan toilet duduk dan terdapat bak
untuk penampungan air. Pekarangan rumah berisi sedikit tanaman dan kurang
terawat. Sumber air bersih berasal dari PDAM dan penerangan rumah berasal dari
listrik PLN. Ventilasi rumah cukup memadai karena cukup untuk masuknya sinar
matahari dan pertukaran udara. Limbah rumah tangga dibuang melalui pipa yang
disalurkan ke selokan di depan rumah dan tidak tampak genangan air di rumah
pasien.

6
VIII. DENAH RUMAH

10 Keterangan:
8
1. Garasi
U 9 2. Halaman Depan
7
3. Sanggah
4. Teras
5. Ruang Keluarga
6 6. Kamar Tidur
7. Dapur
8. Kamar Mandi
5
9. Ruang Makan
10. Halaman Belakang
S 1 6

2
3

Gambar 1. Denah Rumah Pasien

IX. RESUME
Pasien perempuan, 42 tahun, suku Bali, pegawai swasta, datang ke Poliklinik
THT-KL RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak satu minggu
yang lalu. Keluhan nyeri pada telinga kiri dirasakan hilang timbul namun nyeri
kembali muncul secara tiba-tiba sejak kemarin malam dan terus-menerus sehingga
menganggu tidur pasien. Selain nyeri pada telinga kiri, pasien mengeluhkan
keluarnya cairan bening kekuningan setelah timbulnya nyeri. Pasien merasakan
penuh dan gatal pada telinga.
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan nyeri telinga namun tidak
sampai mengeluarkan cairan. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma,

7
bronkitis, sinusitis, dan alergi. Pasien tidak memiliki riwayat trauma atau riwayat
operasi telinga sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik telinga ditemukan liang telinga kiri sangat sempit dan
terdapat sekret berupa serous sehingga membran timpani kiri sulit dievaluasi. Dari
pemeriksaan fisik hidung pada kavum nasi kanan dan kiri ditemukan sekret berupa
mukoid dan mukosa yang hiperemi. Pemeriksaan fisik pada tenggorok ditemukan
dalam keadaan normal.

X. SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya, yaitu
1. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar, makan
makanan yang bergizi dan beristirahat cukup.
2. Menghentikan kebiasaan mengorek-ngorek liang telinga dengan jari, terutama
apabila jari tangannya dalam keadaan tidak bersih serta menghindari mengorek
telinga dengan benda lain yang tidak bersih. Selain itu, apabila menggunakan
cotton buds agar digunakan dengan tidak terlalu kuat dan keras sehingga tidak
menimbulkan luka yang memicu timbulnya keluhan serupa kedepannya.
3. Tutup telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke
dalam telinga. Namun tetap berhati-hati agar kapasnya tidak masuk kedalam
telinga. Hindari aktivitas yang dapat membuat telinga dalam keadaan basah
seperti berenang. Pastikan telinga selalu dalam kondisi yang kering.
4. Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam.
Hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.
5. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama lingkungan rumah.
6. Kontrol secara rutin sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan ke poliklinik
THT (kontrol dalam waktu 3 hari).