Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN vertigo DI RUANG SAKURA RSUD


dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam MRS : 21-11-2017 / 15.29 WIB


Tanggal/Jam Pengkajian : 22-11-2017 / 08.00 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Aloanamnesa
Diagnosa Medis : Vertigo
No. Register : 511xxx
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :Ny.W
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Ngrampal Sragen
Umur : 68 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngrampal Sragen
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar – putar, mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr, Soehadi Prijonegoro Sragen Tgl 21 -11-2017 Pukul
15.29 WIB, dengan keluhan kepala pusing berputar – putar kurang lebih 6 jam SMRS
pasien mengatakan mual – mual setiap kali pusing, pasien muntah > 10 kli saat di
rumah sejak pagi. Mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit, injeksi mecobalamine 1
amp/ 24 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, ondancentron 8 mg/ 12 jam, per os, betahistin
3x6 mg, flunarizine 2x 5 mg. Saat pengkajian di dapatkan data TD: 140/100.mmHg,
N: 84 x/menit, R: 24 x/menit, Sh. 37,2°C. Saat di kaji Klien mengatakan nyeri kepala
berputar P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala, Q : nyeri spt berputar,
R : nyeri di kepala, S : 5, T : hilang timbul. Pasien mengatakan masih mual dan

19
muntah saat makan dari td malam sekitar 6 kali, pasien mengatakan tidak bisa tidur
dan saat tidur sering terbangun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan
tidak pernah mondok.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menurun / penyakit menular.
Genogram :

Keterangan
: Meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien

----- : Tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai
maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan
air sumur
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum :
a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 140/100.mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 37,2°C

20
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal,
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : Pink
3) Sklera : bewarna putih
4) Pupil : respons pupil normal
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-
b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal,
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-
4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral kering
4) Warna lidah : berwarna kemerahan,
5) Keadaan gigi :bersih
6) Bau nafas :-
7) Dahak :-
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak ada kelainan
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
 Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama
 Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama
 Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
 Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :. dan pada area jantung redup
 Auskultasi : Terdengar suara Lub – Dub

21
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
 Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
 Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 4
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT - -
Keluhan - Terpasang infuse
b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit biasanya
membeli obat dan periksa ke dokter
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB = 59 Kg, TB = 165 Cm
IMT = BB/TB(m)2 = 59Kg/(1.65)2 = 59Kg/2.72= 21,69 (Normal)

Klarifikasi IMT =

Angka Tergolong Gizi Kategori


< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus
17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus
18.5 – 25.0 Gizi baik Normal
25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk

22
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

2) Biokimia
Leukosit : 6,70 ribu/μL
Trombosit : 168 ribu/μL
Hematokrit : 38,6 %
Eritrosit : 4,12 juta/ μL
3) Clinical Sign
TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 37,2oC
Turgor kulit lembab, mukosa oral kering,
4) Pola Diet
Diit TKTP
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 2- 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur lauk Diit TKTP
Porsi 1 piring sedang ¼ - 1/2 porsi
Keluhan - Mual – muntah ± 6 kali

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi satu kali kali sehari satu kali dan kadang tidak ada
dalam satu hari
Konsistensi bentuknya padat bentuknya padat.
Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 4 – 5 x sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100 cc 2000cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancer Lancar
Perasaan stlh berkemih lega Lega
Total produksi -
Keluhan -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

23
Intake Output Analisa

a. Minuman 1500 cc a. Urin 2000 cc Intake 3000


b. Makanan cc b. Fases 100 cc Output 3120
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah 150 cc
d. IWL 870 cc

Total : 3000 Total 3120 Balance -120 cc

4. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan Sebelum sakit Selama sakit


diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas ditempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu


orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: kebanyakan seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga dan memerlukan
alat bantuan.
Masalah kesehatan: Hambatan mobilitas fisik
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit


Jmlh tidur siang 1-2 jam 2 jam
Jmlh tidur malam 6-7 jam 4-6 jam
Pengunaan obat tidur - -
Perasaan waktu bangun Segar mengantuk
Kebiasaan sebelum tidur - -
Gangguan tidur - Tidur tidak nyenyak krn
pusing dan muntah

6. Pola Kognitif – Perseptual


a. Status Mental
Klien mengatakan menerima penyakitnya dan klien menerima dirinya dalam
keadaan apapun
b. Kemampuan Penginderaan

24
Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan
mendengar dengan baik dan jelas.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala berputar
P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala
Q : nyeri spt berputar
R : nyeri di kepala
S:5
T : hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri


a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa adanya dan klien sangat
bersyukur dengan keadaannya sekarang.
b. Harga diri
Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat dukungan
dari keluarga
c. Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, klien bertanggung jawab dalam
merawat suami dan anak - anaknya
d. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga
8. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik
dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya
dalam perawatan dirumah sakit
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya
bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tangal/ Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
jam normal Hasil

25
21-11-2017 Darah Rutin 1
Hemoglobin 11,5-16,5 g/dL 12,4 ……………
Eritrosit 4,04-6,13 juta/µL 4,12 …………..
Hematokrit 37,7-53,7 % 38,6 ………….
Index Eritrosit
Leukosit 4,6-10,2 ribu/µL 6,70 …………
Trombosit 150-450 ribu/µL 168 ………..
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah <200 mg/dL 104 …………
Sewaktu
……………
Fungsi Ginjal
10-50 mg/dL 45,8 ……………
Ureum
0,6-1,1 mg/dL 1,17
Creatinin
……………
Fungsi Hati
<37 U/I 13 …………
SGOT
<42 U/I 9
SGPT

EKG (tgl 21 – 11-2017)


Irama sinus, OMI anteroseptal
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan&Kandungan Fungsi&Farmakologi
Tanggal/J
am
Selasa Inf. RL 20 Tpm Cairan isotonis menganti cairan tubuh.dan
21-11- suplai elektrolit
2017

Mecobalamin 1 amp/ 24 Vitamin B12 mengobati neuropati perifer


jam dan beberapa jenis anemia
ranitidine 50 mg/12 Antihistamin, H2-antagonis Mengurangi produksi asam
jam lambung
ondancentron 8 mg/12 Antiemetik Mencegah dan mengobati
jam mual dan muntah

Per 3 x 6 mg histamine analogue Mengatasi gejala yang


Os:Betahistin muncul akibat penyakit
Meniere
Per Os 2 x 5 mg Vasodilator perifer dan Mencegah migren,
Flunarizine aktivator serebral, antiemetik, Mengobati gangguan organ
preparat antimigren keseimbangan di telinga
.

26
ANALISA DATA

No Data focus Problem Etiologi Diagnosa


1. Ds : Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut
biologis berhubungan
Klien mengatakan nyeri
dengan agen cedera
kepala berputar biologis
P : nyeri saat berubah posisi,
saat mengangkat kepala
Q : nyeri spt berputar
R : nyeri di kepala
S:5
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak
memegangi kepala
TTV : TD : 140/100
mmHg , N :86x/m, RR :
20x/m
2. DS : Gangguan pola Fisiologi Gangguan pola
Pasien mengatakan susah tidur (pusing seperti tidur bd Fisiologi
berputar-putar) (pusing seperti
tidur, tidur siang ±1/2 jam
berputar-putar)
dan tidur malam hanya 3-5
jam dan mudah terbangun
karena nyeri, perasaan
setelah bangun masih
mengantuk
DO :
1. TD : 140/100mmhg
2. S : 38oC
3. N : 96 x/ mnit
4. Mata berkantung
5. Pasien tampak mengantuk

27
3. DS : pasien mengatakan Hambatan Gangguan Hambatan
kebutuhan harian di bantu mobilitas fisik neuromuskuler mobilitas fisik
oleh keluarga dan alat berhubungan
Pasien mengatakan saat nyeri
dengan gangguan
saat berubah posisi
neuromuskuler
DO:
- pasien kesulitan berganti
posisi
⁻ pasien menahan sakit saat
berganti posisi atau pun
dalam pemenuhan
kebutuhan harian
-RR: 22x/menit
-HR : 88x/mnt

4. Ds : Pasien mengatakan Risiko Intake yang Risiko


Ketidakseimbangan tidak adekuat Ketidakseimbangan
nafsu makan berkurang dan
nutrisi nutrisi
mual muntah berhubungan
dengan intake yang
Do : Pasien hanya
tidak adekuat
menghabiskan ¼ porsi
makan, pasien mual muntah.
A: BB = 59 Kg, TB = 165
Cm, IMT = 21,69
B:-
C : Kategori normal
D : Hanya menghabiskan ¼ -
½ porsi makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur bd Fisiologi (pusing seperti berputar-putar)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan neuromuskuler

RENCANA KEPERAWATAN

28
Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
22-11-2017 1 NOC : NIC:
 Pain level  Pain Management
 Pain kontrol
- kaji nyeri dengan melihat
 Control level
PQRST.
Setelah dilakukan tindakan
P : tanyakan apa yang
keperawatan selama 3.x24 jam
memperburuk nyeri atau
pasientidak mengalami
ketidaknyamanan?
nyeri,dengan kriteria hasil : Q : tanyakan bagaimana jenis
-Melaporkan bahwa nyeri nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar ke
berkurang dengan management
bagian tubuh yang lain? Dan
nyeri dari skala 4 menjadi 1-2
dimana nyeri yang dirasakan?
- Mampu mengontrol nyeri
S: berapa skala nyerinya?
(tahu penyebab nyeri, mampu T: berapa lama nyeri
menggunakan tehnik berlangsung dan apakah hilang
nonfarmakologi utk mengurangi timbul atau terus menerus?
- Berikan informasi tentang
nyeri)
nyeri spt penyebab, berapa
-Tanda vital dalam batas normal
lama nyeri akan berkurang
faktor penyebab nyeri
- Gunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman dan penerimaan
respon nyeri pasien.
- Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres
hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk
pemberian analgetik untuk
menguriangi nyer

29
22-11-2017 2 Setelah tindakan  Sleep Enhancement
dilakukan
 Determinasi efek-efek
keperawatan selama 3x24 jam
medikasi terhadap pola
diharapkan gangguan pola tidur
tidur
pasien teratasi dengan kriteria
 Jelaskan pentingnya tidur
hasil:
yang adekuat
 Anxiety Control  Fasilitasi untuk
 Comfort Level mempertahankan aktivitas
 Pain Level sebelum tidur (membaca)
 Rest : Extent and Pattern  Ciptakan lingkungan yang

 Sleep : Extent ang Pattern nyaman


 Kolaburasi pemberian obat
 Jumlah jam tidur dalam batas
tidur
normal
 Pola tidur,kualitas dalam batas
normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan
22-11-2017 3 -Joint Movement : Active Exercise therapy :
-Mobility Level Ambulation
-Self Care : ADLs  Monitor vital sign sebelum
Tujuan : Pasien dapat beraktivitas dan sesudah latihan dan
secara mandiri setelah dilakukan lihat respon pasien saat
tindakan keperawatan 3 x 24 jam latihan
dengan  Bantu pasien saat berjalan
Kriteria Hasil :  Ajarkan teknik ambulasi
⁻ Klien meningkat dalam  Kaji kemampuan pasien
aktivitas fisik dalam mobilisasi
⁻ Mengerti tujuan dari  Latih pasien dalam
peningkatan mobilitas pemenuhan ADL secara
⁻ Pasien dapat menggunakan alat mandiri
bantu untuk mobilitas  Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi
 Monitor TD, RR, nadi
 Monitor tanda hipotermi

30
dan hipertermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi

22-11-2017 4 NOC: NIC :


- tingkatkan intake makan
Nutritional status
melalui:
Nutritional status : fluid and food
 jaga privasi pasien
intake
 jaga kebersihan ruangan
Nutritional status : nutrient intake
 berikan obat sebelum
Weight control
makan jika ada indikasi
Setelah dilakukan tindakan
- jaga kebersihan mulut
keperawatan selama 3.x24 jam
pasien
diharapkan pasien meningkatkan
- bantu pasien makan jika
asupan nutrisi
kriteria hasil : tidak mampu
- Adanya peningkatan berat badan - sajikan makanan yang
sesuai dgn tujuan mudah dicerna dalam
- Berat badan ideal sesuai TB
keadaan hangat, tertutup,
- Mampu mengidentifikasi keb.
dan berikan sedikit-sedikit
Nutrisi
- Menunjukakan peningkatan tetapi sering
fungsi pengecapan dn menelan - selingi makan dengan
minum
- hindari makanan yang
mengandung gas
- ukur intake makanan dan
timbang BB
- kaji tanda vital bising usus
- berikan pendidikan
kesehatan tentang cara diit
dan kebutuhan kalori
- kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Implementasi Respon klien TTD


Dx

31
22-11-2017 1 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing
08.00
berputar-putar
P : nyeri karena vertigo
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri kedua pipi hingga
sekitar mata
S:5
T : saat duduk/ menunduk
O : -Pasien tampak meringis
08.30 1,2,3 Memberikan terapi dokter
kesakitan
Injeksi mecobalamine 1
,4 S:
amp, ranitidine 50 mg O: obat masuk, infuse lancer,
10.45 ondancentron 8 mg tidak ada alergi
1,2,3
Memberikan posisi yang
S : pasien mengatakan lebih
nyaman
nyaman dengan posisi yang
diberikan perawat
11.00 O: -Pasien terlihat lebih
1,2,3
nyaman
,4 melakukan visite dengan
-Pasien tampak tenang
11.30
dokter S:
1, 2,
O:
3,4 Terapi dilanjutkan
Melakukan pemeriksaan
S:-
TTV O : suhu 37,9°C
13.00
TD : 170/100 mmHg
4 RR : 22x/menit
N : 86x/menit
13.10
Menganjurkan makan S : pasien mengatakan mau
2
sedikit tapi sering melakukan
O : pasien tampak kooperatif.
13.30 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan ingin
1,3 tidur sebentar saat tidak tidur tapi sulit.
O : klien tampak mengantuk
pusing
Adanya kantung mata
14.00
S : Pasien mengatakan mau
Mengajarkan mengubah
3
mencobanya
posisi kepala sesering
O : pasien tampak kooperatif
mungkin sebagai terapi
S: klien mengatakan saat
penghilang pusing
berganti posisi masih terasa
Mengkaji kemampuan
pusing, sehingga kesulitan
klien dalam mobilisasi
beraktivitas
O: pasien menahan sakit,

32
bergerak dengan bantuan,
menutup mata
23-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : pasien mengatakan
08.00
pasien nyerinya masih terasa hebat
dan seperti berputar-putar
O : Wajah pasien tampak
meringis kesakitan
-Qualitas seperti berputar
08.30
Memberikan terapi dokter -Skala 5
Injeksi mecobalamine 1 S:
O:
amp, ranitidine 50 mg
1,2,3 Obat masuk, infuse lancer,
09.00
ondancentron 8 mg
,4 tidak alergi
Memantau intake dan
S : pasien mengatakan sudah
10.00 output pada pasien
minum sekitar 3 gelas
O : input cairan ±900 cc
2 Memberitahu pada pasien S : Pasien mengatakan ya
O : Pasien tampak kooperatif
11.30 dan keluarga untuk makan
makanan yang disukai
S : Pasien mengatakan ya
2 pasien
O : suhu 36,4°C
Melakukan pemeriksaan TD : 150/90 mmHg
13.00
RR : 20x/menit
TTV
N : 80x/menit
S : pasien mengatakan belum
1,2, bisa tidur
15.10 Mengobservasi intensitas O : mata pasien masih terlihat
3,4
tidur pasien berkantung, pasien tampak
mengantuk.
16.00 S : Istri pasien mengatakan
sudah melakukan pijatan
Memberitahu pada
2 O : Pasien dan keluarga
keluarga untuk
tampak resah
17.55 memberikan pijatan yang S : Pasien mengatakan mau
nyaman saat memulai tidur diajari
O : pasien terlihat kooperatif,
Mengajari teknik relaksasi
wajah tampak meringis
19.00 1,2,3
kesakitan karena nyeri.
S:-
O : Suhu 36,2 °C
Melakukan pemeriksaan
N : 84x/menit
TTV TD : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
20.00 1,2,3

33
S: Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
Mengajarkan klien cara
arahan perawat
ambulasi
O: Pasien tampak duduk dg
1,2, perlahan dg mengambil nafas
3,4 dalam
Memberikan terapi dokter S: klien bersedia
Injeksi ranitidine 50 mg O:Obat masuk, infuse lancer,
ondancentron 8 mg tidak alergi

1,2,3
,4
24-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri
08.00
pasien mulai berkurang, Skala 3
O : Pasien tampak lebih
08.30 1,2,3 tenang
Memberikan terapi dokter
S:-
Injeksi mecobalamine 1
O:
amp, ranitidine 50 mg Obat masuk, infuse lancer
09.30 3
ondancentron 8 mg
S : Pasien mengatakan
Memvalidasi kemampuan
semalam bisa tidur tapi
tidur pasien
dengan bantuan obat tidur
10.00 2 O : Pasien tampak segar,
kantung mata tidak ada
Memberitahu pasien
S : Pasien mengatakan sudah
tentang makanan yang
cukup mengerti atau paham
11.20 1,2,3 banyak mengandung
tentang jenis-jenis makanan
karbohidrat dan gizi yang
tersebut.
cukup O : pasien tampak mengerti,
Melakukan visite dengan S: pasien mengatakan nyeri
11.40 1,2,3
dokter berkurang
O: terapi dilanjutkan,

34
observasi sampai besuk bila
Melakukan pemeriksaan
nyeri hilang pasien BLPL
TTV S : Pasien mengatakan
12.20 2 berkenan untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O : suhu 37°C ,
13.00 1,2,3
TD : 110/70 mmHg
Memotivasi pasien untuk RR : 22X/menit
N : 88x/menit
tetap makan sesering
S : pasien mengatakan ya
mungkin. O : Pasien tampak kooperatif.
Menciptakan lingkungan
S : Pasien merasa lebih baik
yang nyaman Skala nyeri 3, pasien dapat
(membaringkan pasien tidur lumayan nyenyak
O : pasien tampak segar, tak
tanpa bantal ditempat tidur
tampak mengantuk
dan membersihkan seprei)

EVALUASI

No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd


1 24-11-2017 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri tp dapat
14.00 mentoleransinya, skala nyeri 3,
O : Pasien mulai tampak tenang, pasien nampak nyaman
TD : 110/60 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- kaji nyeri dengan melihat PQRST.
- Ajarkan tentang tehnik non farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk pemberian analgetik untuk
menguriangi nyeri

35
2 24-11-2017 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun 5-6 jam
O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung
mata
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
3 24-11-2017 S: pasien mengatakan sudah dapat mobilisasi dengan bantuan
minimal, kebutuhan dasar aktivitas sudah mulai dilakukan
mandiri
O: ADL pasien mandiri(makan/minum, mobilitas ditempat tidur,
mandi) ADL dengan bantuan orang lain ( ambulasi, dan
berpindah)
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
 Ajarkan teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri
 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
4 24-11-2017 S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan tidak
mual.
O : Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi 1 porsi
A : masalah resiko nutrisi teratasi
P : Pertahankan intervensi
- jaga kebersihan mulut pasien
- bantu pasien makan jika tidak mampu
- sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan
hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering

36
37