STATUS PENDIDIKAN PENYAKIT DALAM

RSUD KOJA

Nama Mahasiswa : servasius suwaldus situ Tanda Tangan :

NIM : 11 – 2014 – 005
NIRM :
Dokter Pembimbing : dr. Lies Luthariana Sp. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. H Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Padang, 01/06/1962 Suku bangsa : Minang
Status perkawinan :Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jln..H No. 30 RT 06/05 kel.Rawa badak, kec.Koja

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 1 Mei 2015 Jam: 10.00

Keluhan Utama: Luka pada telapak kaki kiri sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 minggu SMRS, os mengalami luka bakar akibat terkena air panas pada telapak
kaki kanan. Kaki yang terkena air panas itu menjadi kemerahan, melepuh, membengkak dan
membentuk gelembung yang berisi air setelah diolesi odol.
Os juga mengeluh demam panas sehingga tidak bisa tidur. Demam dirasakan terus-menerus,
panas tidak turun naik dan tidak menggigil. Riwayat kejang saat demam disangkal. Setelah
memakan obat penurun panas, demamnya berkurang tetapi naik lagi setelah beberapa jam.
BAK sering, malam terbangun 4-5 kali untuk BAK dengan urin berwarna kuning jernih. Os
menyangkal berasa nyeri saat BAK. BAB lancar, warna coklat dengan konsistensi padat dan
frekuensi 1 kali per hari.
1 minggu SMRS, gelembung pada luka tersebut mulai pecah dan mengeluarkan cairan
bewarna putih kekuningan yang disertai darah. Os rutin membersihkan lukanya dengan kompres
air hangat dan betadine, tapi lama kelamaan bagian telapak kaki kanan berwarna merah dan
bertambah bengkak. Pada bagian telapak kaki kanan, luka kira-kira berdiameter 2x2 cm. Pinggir
luka bengkak dan kemerahan. Luka bernanah ada sedikit darah tapi tidak berbau busuk. Demam
masih dirasakan oleh os disertai rasa lemes dan rasa baal pada kedua kaki.
BAK lancar, warna kuning jernih dengan frekuensi 6 kali per hari. Os menyangkal berasa nyeri
saat BAK. BAB lancar, warna coklat dengan konsistensi padat dan frekuensi 1 kali per hari.
Pasien tidak berobat ke dokter, hanya minum obat penurun panas dan luka di obati dengan
betadine.
1 hari SMRS, os mengeluh tidak bisa jalan karena bedannya berasa lemas dan karena
luka pada telapak kaki kanan bertambah luas. Keluhan lain sama dengan keluhan seminggu
sebelumnya. Karena luka semakin parah, os dibawa ke RSUD KOJA oleh suaminya untuk
berobat.
Saat MRS, kaki telapak kaki kanan semakin membengkak, pinggir luka bertambah merah
dan terasa panas. Luka pada telapak kaki kanan bertambah luas dengan luka terpanjang kira-kira
7 cm. Os masih berasa demam. Os juga berasa mual dan muntah 1 kali berisi makanan dengan
volume kurang lebih 200 cc. BAB lancar dengan frekuensi sehari sekali. BAK sering, warna kuning
dengan frekuensi 6 kali per hari.
Os mengaku mempunyai riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol ke
dokter serta tidak rutin minum obat diabetes. Makanan yang dipantang sering dilanggar. Pasien
sering berjalan tanpa alas kaki. Dalam 5 tahun ini badannya semakin kurus, sering haus dan
banyak minum, sering terbangun untuk BAK malam hari. Kaki terasa baal dan sering keram sejak
2 tahun terakhir. 0s juga mengeluhkan adanya gangguan penglihatan dimana pandangan
tampak seperti berkabut. Os tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(+) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun)
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Lupa
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Lupa
Ayah 78 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu 65 Perempuan Meninggal Stroke
Saudara 50 Perempuan Sehat -
Anak-anak 27 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri ( ) Radang
(-) Sekret (+) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (+) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (+) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(+) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak (+) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 62,5 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 69 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg
Indeks masa tubuh : (58/1,552) = 24,14 (pre obesitas)
Berat Badan Ideal : (155-100)-8,25kg = 46,75kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : 1 centong nasi
Variasi / Hari : Cukup bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Ada
Keluarga : Ada
Lain-lain :-

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 58 kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 92x/mnt
Suhu : 38oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/mnt, thorakoabdominal
Keadaan gizi : Berlebih (pre obes)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : febris Lembab / kering : Lembab
Keringat Umum : + Turgor : Baik
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, Pembuluh darah temporal : Teraba
distribusi merata pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak oedem Lensa : Keruh
Konjungtiva : Anemis + Visus : Menurun
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae :- Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli :- Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak terlihat Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Caries (+) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris Elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis
Kanan Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis

Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kiri Sonor pada semua lap.paru Sonor pada semua lap.paru
Kanan Sonor pada semua lap.paru Sonor pada semua lap.paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler, Suara napas vesikuler,

Tidak ada ronkhi, Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing Tidak ada wheezing
 Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler,
Tidak ada ronkhi, Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing Tidak ada wheezing

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, digaris MidClavicula kiri
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di ICS VI digaris midclavikula kiri

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri : ICS VI linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Buncit, simetris, sikatriks (-), benjolan (-).

Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
defans muscular (-), masa (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : (-)
Perkusi : Tympani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Anggota gerak

Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Ada Ulkus dengan ukuran 2x7cm, Tidak ada
tepi kemerahan, ada bengkak
pada sekitar luka dan berisi nanah
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Edema :+ -
Lain-lain : Teraba hangat dan berwarna merah -
hingga setinggi pergelangan kaki,
nyeri (+)

Refleks

Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 30 april 2015
Darah :
Hb : 8,8 g/dl
Leukosit : 19.200 /ul
Hematokrit : 27 persen
Trombosit : 482.000 /ul
VER (MCH) : 87fl
HER (MCH) : 29pg
KHER (MCHC) : 33g/dl
LED : 142/jam
GDS : 345
Foto Rotgen pedis dextra tanggal 1 mei 2015 : Tidak ada tanda-tanda osteomielitis
Ringkasan

Seorang wanita 48 tahun, 2 minggu SMRS telapak kaki kanan terkena air panas, lalu
timbul kemerahan dan luka bakar berbentuk bula pada telapak kaki kanan.1 minggu kemudian
bula pecah berisi nanah, dan darah. Luka makin lama semakin besar, disertai nyeri, bernanah,
bengkak dan kemerahan . Demam (+), BAK warna kuning jernih, frekuensi 6x/hr, tidak nyeri, dan
lampias. Os mengaku punya riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol ke
dokter serta tidak rutin minum obat diabetes. Makanan yang dipantang sering dilanggar. Pasien
sering berjalan tanpa alas kaki. Dalam 5 tahun ini badannya semakin kurus, sering haus dan
banyak minum, sering terbangun untuk BAK malam hari. Kaki terasa baal dan sering keram sejak
2 tahun terakhir. 0s juga mengeluhkan adanya gangguan penglihatan dimana pandangan
tampak seperti berkabut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 120/70 mmHg, N: 92x/mnt, S: 380C, RR: 20x/mnt.
Konjungtiva anemis, lensa keruh dan visus menurun. Terdapat ulkus dengan tanda radang di
telapak kaki kanan. Dari pemeriksaan lab didapatkan Hb: 8,8 g/dl, L: 19.200 /ul, Tr: 482.000 /ul,
LED : 27 %, VER (MCH): 87fl, MCH: 29pg, MCHC: 33g/dl dan GDS : 345mg/dl

MASALAH
1. Ulkus pedis dextra
2. Anemia
3. DM tipe 2

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA

4. Gangren diabetikum pedis dekstra dan sinistra derajat V wagner

Dasar : - Terdapat gangren pada kaki kanan dan kiri
- Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu

5. DM tipe 2
Dasar : - Terdapat gejala khas DM: polifagi, poliuri, polidipsi
- Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu

6. Anemia e.c penyakit kronis

Dasar : - Perdarahan gangren > 2 minggu
- Hb: 7.2 g/dl

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Gangren e.c infeksi jamur

Dasar yang mendukung : Terdapat gangren
Dasar yang tidak mendukung : Tidak terdapat hifa jamur

2. DM ipe lain
Dasar yang mendukung : Riwayat DM (+)
Dasar yang tidak mendukung : Tidak ada gangguan pada pankreas
 3. Anemia aplastik
Dasar yang mendukung : Hb: 7.2g/dl
Dasar yang tidak mendukung : Belum dapat dipastikan

Pemeriksaan yang dianjurkan

- Rontgen pedis bilateral

- Pemeriksaan histopatologi jamur
- Gula darah kurva harian  Untuk menentukan dosis insulin
- HbA1C  Untuk mengevaluasi kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir
- Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, TG)  Untuk mengidentifikasi faktor resiko
timbulnya penyakit jantung koroner.
- Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) Untuk mengetahui komplikasi mikrovaskular
berupa nefropati diabetikum.
- Urinalisa ( albuminuria)  Untuk mengetahui komplikasi mikrovaskular berupa
nefropati diabetikum.
- Kultur pus  Menentukan terapi antibiotika yang tepat.
- Pemeriksaan Ankle-Brachial Index (ABI)  Untuk mengevaluasi penurunan aliran
vaskuler pada tungkai  normal >0.97
- Pemeriksaan amilase-lipase  Untuk melihat fungsi pankreas
- BMP  Untuk melihat ada/ tidaknya destruksi SSTL.

Rencana pengelolaan

Non Medikamentosa
- Edukasi  Kontrol edukasi
Edukasi perubahan perilaku dengan tujuan promosi hidup sehat
- Terapi gizi medis  Kontrol metabolik
BB ideal : 90% x (152-100) x 1 kg = 46.8 kg
Status gizi: (68 kg: 46.8 kg) x 100% = 145% ( kegemukan )
Penentuan kebutuhan kalori perhari:
I. Kebutuhan basal:
Perempuan  46.8 kg x 25 kal : 1170 kalori
II. Koreksi atau penyesuaian:
 Umur diatas 40 tahun  -5% = 58.5 kalori
 Aktivitas ringan  + 10% = 117 kalori
 Stress metabolik  +10% = 117 kalori
 Kegemukan  -30% = 351 kalori
Jadi kebutuhan kalori perhari = 1170 kal – 58.5 kal + 117 kal + 117 kal – 351 kal = 994.5 kalori
Untuk memudahkan perhitungan digenapkan jadi 1000 kalori.
Distribusi makanan:
 Karbohidrat 60%  60% x 1000 kal = 600 kalori  didapat dari
150 gram karbohidrat  4 kalori / gram KH
 Protein 20%  20% x 1000 kal = 200 kalori  didapat dari 50
gram protein  4 kalori / gram protein
 Lemak 20%  20% x 1000 kal = 200 kal  didapat dari 22.22
gram lemak  9 kalori / gram lemak
 - Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (
non-weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika
berbaring  kontrol mekanik
- Tindakan debridement dan nekrotomi  Untuk membuang jaringan yang
nekrotik, drainase pus, mengurangi tekanan pada luka, membuat suasana aerob
 kontrol luka
- Tindakan amputasi  Karena sudah terjadi destruksi tulang sehingga
ekstremitas yang terkena tidak dapat dipertahankan.
- Rehabilitasi medik  Penggunaan sepatu diabetes.

Medikamentosa
- Metformin 3 x 500 mg/hr
- Insulin kerja singkat (Actrapid)  Dosisnya tergantung
pemeriksaan GDKH, jika GD 201-250 dosisnya: 3 x 5 unit.
- Antibiotik  Untuk kontrol infeksi
Ceftriakson 2 x 1 gram IV
Metronidazol 2 x 500 mg p.o
- Parasetamol 3 x 500 mg p.o
- PRC 500 ml
- Konsul bedah

Pencegahan

1. Pencegahan primer :
a. Penyuluhan kepada masyarakat tentang program penurunan berat badan, diet
sehat, latihan jasmani, dan penghentian kebiasaan merokok.
b. Menjaga pola makan.
c. Menghindari sedentary life
d. Menjaga berat badan ideal.
2. Pencegahan sekunder:
a. Pengobatan ( OHO/Insulin) yang adekuat
b. Deteksi dini penyulit ( dislipidemia, hipertensi, obesitas, dan gangguan koagulasi
) dan penanganannya.
c. Menjaga kebersihan dan kesehatan kaki.
d. Menghindari home injury.
e. Penggunaan sepatu yang tepat / sepatu diabetes.
f. Senam kaki secara rutin.
3. Penanganan tersier:
Tindakan pembedahan

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Functionam : Dubia ad malam