KUESIONER ODF DAMPIT

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Jumlah Anggota Keluarga :
6. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi

7. Pekerjaan
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS

8. Pendapatan per kapita

a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000- 2.000.000
c. > Rp. 2.000.000
d. lain-lain, sebutkan ...

Pengetahuan Responden

1. Apakah saudara mengetahui tentang BAB sembarangan?

A. Ya
B. Tidak

2. Apakah anda mengetahui tentang penyakit yang disebabkan dari BAB

sembarangan?
A. Ya
B.Tidak

3. Apakah anda mengetahui tentang jamban sehat?

A. Ya
B.Tidak

4. Apakah anda tahu syarat-syarat jamban yang sehat?

A. Ya, sebutkan…
B.Tidak

5. Darimana anda mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat? (untuk yang tahu)
A. Keluarga C. Media
B. Teman D. Lain-lain

APRIL 2018
KUESIONER ODF DAMPIT

6. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih?

A. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
B.Air yang terlihat jernih
C.Tidak tahu
D. Lain-lain

7. Menurut Saudara, bagaimana air sungai yang bersih?

A. Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar
benda lain dan tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan
B.Air yang jernih dan tidak berbau
C.Tidak tahu
D. Lain-lain

8. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan/

masalah kesehatan?
A. Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
B.Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
C.Tidak tahu

APRIL 2018
KUESIONER ODF DAMPIT

Sikap Responden

1. Apakah anda setuju desa anda dijadikan contoh menjadi desa ODF ( stop buang
air besar sembarangan ) ?
A. Ya, alasan ...
B. Tidak, alasan ...

2. Jika ada warga sekitar yang masih BAB sembarangan apakah yang akan anda
lakukan?
A. Memberitahukan tentang apa yang seharus nya dilakukan dan juga
memberi penjelasan tentang bahaya-bahaya BAB sembarangan
B. Diamkan saja karena itu hak mereka
C. Lain-lain

3. Apakah anda setuju jika dibangun fasilitas buang air besar di desa ini?
A. Ya
B. Tidak

4. Jika sudah dibangun fasilitas BAB di desa ini, apakah anda tetap akan BAB di
sembarang tempat?
A. Ya, alasan ...
B. Tidak, alasan ...

5. Apakah Saudara setuju jika buang air besar di sungai?

A. Tidak Setuju
B. Setuju

APRIL 2018
KUESIONER ODF DAMPIT

Perilaku Responden

1. Dimana anda biasa BAB?

A. Jamban C. Sawah
B. Sungai D. Lain-lain

2. Apakah saudara selalu cuci tangan dengan sabun setelah BAB?

A. Ya
B. Tidak

3. Apakah keluarga Saudara memilki jamban sendiri?

A. Tidak
B. Ya

4. Apakah anda biasa mencuci piring dan/atau membersihkan diri/ mandi di

sungai?
A. Ya
B. Tidak

5. Apakah keluarga Saudara BAB di sungai?

A. Ya
B. Tidak

6. Apabila air sungai sedang banjir dan keruh, apakah keluarga Saudara
menggunakan air sungai untuk keperluan sehari-hari?
A. Ya
B. Tidak

7. Di manakah anda merasa lebih nyaman BAB?

A. Jamban
B. Sungai

APRIL 2018