LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti
patah tulang.
B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur
dan terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta
zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
C. Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di
sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang
nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang
hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
 Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai
berikut :
Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

F. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Oksidansia
d. Logam berat dan garamnya
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah
pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci
yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama
waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus
cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan
mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
3. Penjahitan luka
 Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari
8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau
tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
4. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,
infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya
rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan
luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ;
Walton, 1990:44).

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
· Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
 · Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
· integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
· Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
· Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
· Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
· Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
· Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
· Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
· Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 Nyeri akut NOC : NIC :

 Berhubungan dengan:o Pain Level, o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Agen injuri (biologi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
o pain control,
kimia,fisik, kualitas dan faktor presipitasi
psikologis), kerusakan
o comfort level
o Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
jaringan

o Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

DS:
menemukan dukungan
Setelah
o Laporan secara verbal
dilakukan
o Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
tindakan
DO: seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
keperawatan
o Posisi untuk menahan selama o Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri ….Pasien
o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
tidak
o Tingkah laku berhati- intervensi
mengalami
hati
nyeri, dengan
o Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
kriteria hasil:
o Gangguan tidur (mata relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
sayu, tampak capek,
o Mampu
o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……...
sulit atau gerakan
mengontrol
kacau, menyeringai)
nyeri (tahuo Tingkatkan istirahat
penyebab
o Terfokus pada diri
o Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
nyeri, mampu
sendiri
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
menggunaka
ketidaknyamanan dari prosedur
o Fokus menyempit n tehnik
(penurunan persepsi nonfarmakol
o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
waktu, kerusakan ogi untuk analgesik pertama kali
proses berpikir, mengurangi
penurunan interaksi nyeri,
dengan orang dan mencari
lingkungan) bantuan)
o Tingkah laku distraksi,o Melaporkan
contoh : jalan-jalan, bahwa nyeri
menemui orang lain berkurang
dan/atau aktivitas, dengan
aktivitas berulang- menggunaka
ulang) n manajemen
nyeri
o Respon autonom
(seperti diaphoresis,o Mampu
perubahan tekanan mengenali
darah, perubahan nyeri (skala,
nafas, nadi dan intensitas,
dilatasi pupil) frekuensi dan
tanda nyeri)
o Perubahan autonomic
dalam tonus ototo Menyatakan
(mungkin dalam rasa nyaman
rentang dari lemah ke setelah nyeri
kaku) berkurang

o Tingkah laku ekspresifo Tanda vital

(contoh : gelisah, dalam
merintih, menangis, rentang
waspada, iritabel, normal
nafas
o Tidak
panjang/berkeluh
mengalami
kesah)
gangguan
o Perubahan dalam tidur
nafsu makan dan
minum
2 Kerusakan integritas NOC NIC
kulit
o Tissue Pressure Management
berhubungan dengan: Integrity :
o Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Skin and
Eksternal : longgar
Mucous
Membranes
o Hipertermia atau o Hindari kerutan pada tempat tidur
Wound
hipotermia
Healing :o Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
o Substansi kimia primer dan
o Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekunder
o Kelembaban sekali

o Faktor mekanik o Monitor kulit akan adanya kemerahan

(misalnya: alat yang Setelah
o Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
dapatmenimbulkan dilakukan
tertekan
luka, tekanan, tindakan
restraint) keperawatan o Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
selama…..ker
o Immobilitas fisik
usakan o Monitor status nutrisi pasien

o Radiasi integritas
o Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit pasien
o Usia yang ekstrim teratasi o Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
dengan tekanan
o Kelembaban kulit
kriteria hasil:
o Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
o Obat-obatanInternal :
o Integritas karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
o Perubahan status kulit yang nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

metabolik baik bisa

dipertahanka o Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
o Tonjolan tulang n (sensasi,
o Kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
elastisitas,
o Defisit imunologi temperatur, o Cegah kontaminasi feses dan urin
hidrasi,
o Berhubungan o Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
pigmentasi)
dengandengan
o Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
perkembangan o Tidak ada
luka/lesi pada
o Perubahan sensasi
kulit

o Perubahan status
o Perfusi
nutrisi (obesitas,
jaringan baik
kekurusan)
o Menunjukkan
o Perubahan status
pemahaman
cairan
dalam proses
perbaikan
o Perubahan pigmentasi
kulitdan
o Perubahan sirkulasi mencegah
terjadinya
o Perubahan turgor
sedera
(elastisitas kulit)
berulang

DO:
o Mampu

o Gangguan pada bagian melindungi

tubuh kulit dan
mempertahan
o Kerusakan lapisan kan
kulit (dermis) kelembaban
kulit dan
o Gangguan permukaan
perawatan
kulit (epidermis)
alami

o Menunjukkan
 terjadinya
proses
penyembuha
n luka

3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :o Self Care:o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
ADLs aktivitas
o Tirah Baring atau
imobilisasi o Toleransiaktivo Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
itas
o Kelemahan o Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
menyeluruh o Konservasi
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
eneergi
o Ketidakseimbangan secara berlebihan
antara suplei oksigen
o Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
dengan kebutuhan
Setelah (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
o Gaya hidup yang dilakukan perubahan hemodinamik)
dipertahankan. tindakan
o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
keperawatan
DS:
selama ….
o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Pasien
o Melaporkan secara dalam merencanakan progran terapi yang tepat
bertoleransi
verbal adanya
terhadap o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
kelelahan atau
aktivitas mampu dilakukan
kelemahan.
dengan
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
o Adanya dyspneu atau Kriteria Hasil
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
ketidaknyamanan saat :
beraktivitas
o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
o Berpartisipasi
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
dalam
 DO : aktivitas fisiko Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
tanpa disertai kursi roda, krek
o Respon abnormal dari
peningkatan
tekanan darah atau o Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
tekanan
nadi terhadap aktifitas
darah, nadi
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
dan RR
o Perubahan ECG: luang
aritmia, iskemia
o Mampu
o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
melakukan
kekurangan dalam beraktivitas
aktivitas
sehari hario Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
(ADLs)
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
secara
penguatan
mandiri

o Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

o Keseimbanga
n aktivitas
dan istirahat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.

(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan
Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Sumber : http://ingevelysta.blogspot.com/2016/07/laporan-pendahuluan-vulnus-
laceratum.html#ixzz5ADFLrLG0