Anda di halaman 1dari 9

Kasus

Pasien laki-laki berusia 35 tahun diantar istrinya datang ke UGD dengan mengeluhkan
penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba.
Terjadi pertama kali pada saat pasien bangun tidur, Pasien terlihat lemas dan ingin tidur
menerus. Pasien dipanggil oleh keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab, tetapi pada
malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa
jika disuapi oleh istri pasien. Minggu pagi pasien terlihat masih sama dengan sebelumnya,
tetapi ia ketika ditanya nama anak dan keluarga pasien masih ingat. Senin pagi pasien
menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali.

Data Tambahan :

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Iwan
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Yos Sudarso
Status : Menikah Pekerjaan : Pedagang
Tanagl masuk : 3 Mei 2018

II. Anamnesis

Secara autoanamnesa oleh istrinya

Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang :


Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar
dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-
tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat
lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada berespon
untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan
atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh istri pasien. Minggu pagi pasien terlihat
masih sama dengan sebelumnya, tetapi ia ketika ditanya nama anak dan keluarga pasien
masih ingat. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali.
Pasien juga disertai dengan demam sejak ± 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan
menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-).
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan
hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala
terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batuk- batuk
sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, pada akhir bulan januari
pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar, disertai sesak disangkal oleh
keluarga. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun dan berat badan yang
menurun juga.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam tifoid
(+), riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (-), kencing manis (-).

Riwayat penyakit keluarga :


Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat
tuberkulosis, darah tinggi, kencing manis disangkal.

Riwayat pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.

Riwayat psikososial :
Sehari-hari pasien merokok 1 ½ bungkus rokok kretek/hari, alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3)
Tanda vital :
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 88 x/m
 Frekuensi Nafas : 28 x/m
 Temperatur : 37,6˚c

Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
Mulut : caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Thorak:

Paru
 Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
 Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
 Perkusi : sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi :Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS 5,pada garis midclavikularis sinistra
 Perkusi :Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : perut tampak datar


 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik

IV. Status Neurologis


Keadaaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : sopor

Rangsang meniengal
 Kaku Kuduk : (+)
 Tanda Kerniq : (+)
 Tanda Laseque : (-)
 Tanda brudzinski I : (-)
 Tanda brudzinski II : (-)

Peningkatan tekanan intrakranial


 Muntah : (-)
 Sakit kepala : (+)
 Kejang : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra


Normosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Anosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
arosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)
Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapangan Pandang
 Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Okuli
 Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
 Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)


Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Pupil
 Lebar : 3 mm 3 mm
 Bentuk : Bulat Bulat
 Reflex cahaya langsung : (+) (+)
 Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)
 Doll’s eye :(+) (+)

N. Trigeminus (V) Kanan Kiri

Motorik
 Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik
 Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah

Reflex Kornea
 Langsung : (+) (+)
 Tidak langsung : (+) (+)
N. Fasialis (VII) Kanan Kiri

Motorik

 Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilai


 Kerut kening : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Menutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Meniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Tertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

 Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai


 Produksi kelenjar ludah : (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)

Auditorius Kanan Kiri

 Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai


 Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai

Vestibularis

 Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai


 Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai
 Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Pallatum Mole : Sulit dinilai


Uvula : Sulit dinilai
Disfagia : Sulit dinilai
Disartria : Sulit dinilai
Disfonia : Sulit dinilai
Reflex muntah : Sulit dinilai
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai
N. Asesorius (XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai


Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)

Lidah

 Tremor : (-)
 Atropi : (-)
 Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Tropi : Eutrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan otot : Sulit dinilai
Sikap : Berbaring

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Sulit dinilai

Propioseptif : Sulit dinilai

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

 Biceps : (+) (+)


 Triceps : (+) (+)
 Radioperiost : (+) (+)
 APR : (+) (+)
 KPR : (+) (+)

Reflex Patologis

 Babinski : (-) (-)


 Oppenheim : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Hoffman-Tromner : (-) (-)
 Klonus lutut : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-)

KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai


Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimic : sulit dinilai
Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai
Tes Tumit-lutut : sulit dinilai
Tes Romberg : sulit dinilai
VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan


Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : sulit dinilai


Cross Laseque : sulit dinilai

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sulit Dinilai


Ingatan Baru : Sulit Dinilai
Ingatan Lama : Sulit Dinilai
Orientasi
 Diri : Sulit Dinilai
 Tempat : Sulit Dinilai
 Waktu : Sulit Dinilai

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke RSUD Banjar dengan keluhan penurunan
kesadaran yang dialami secara perlahan-lahan lebih kurang dalam 3 hari ini, disertai dengan
rasa lemas. Demam tinggi dujumpai lebih kurang 3 hari ini. Riwayat nyeri kepala dan muntah
(+) sejak 1 bulan yang lalu. Sejak > 3 minggu pasien juga terdapat batuk-batuk, berdahak,
pernah batuk berdahak disertai dengan darah.

Pemeriksaan fisik Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit berat kesadaran : sopor

TD : 140/80 mmHg Pe↑ TIK : (+)

N : 88x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)

RR : 28x/m Kerniq (+)

S : 37,6˚C

N.Cranialis

N.I : Sulit Dinilai

N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm

N.III.IV.VI : Sulit dinilai


N.V : Refleks kornea (+)

N.VII : sulit dinilai

N.VIII : sulit dinilai

N.IX.X : Gag reflex (+)

N.XI : Sulit dinilai

N.XII : sulit dinilai

Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki

Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner -/- -/-

KPR/APR +/+ +/+ Babinski -/- -/-

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai