N.

4/2014

REPORT
CORSO CRS
Direttori del corso REPORT DEL CORSO DI
Prof. Giovanni Ruoppolo
Dott. Daniele Farneti AGGIORNAMENTO
DEGLUTOLOGIA

MILANO
13-14 novembre 2014
 REPORT C
Report del corso di aggiornamento
DEGLUTOLOGIA

MILANO, 13-14 novembre 2014

NOTA DELL’EDITORE
Il presente volume riprende i principali contenuti di questo evento formativo, con l’obiettivo di renderli disponibili a un pubblico più ampio e
di offrire informazioni e indicazioni condivise per un miglioramento della pratica clinica.
In particolare, i testi che seguono sono una rielaborazione originale, a cura della redazione di Sintesi InfoMedica, delle relazioni presentate
durante l’evento da D. Farneti (management, valutazione endoscopica, pianificazione terapeutica, presa in carico in acuto), E. Genovese
(sistema ICF), A. Schindler (livelli di evidenza), G. Ruoppolo (anatomo-fisiologia, pianificazione terapeutica, presa in carico paziente istituzio-
nalizzato), B. Travalca Cupillo (fisiopatologia, stabilizzazione delle vie aero-digestive), M. Ceccanti (presupposti neurologici), C. Steele (valuta-
zione non strumentale, approcci compensatori, riabilitazione con esercizi), A. Wutte-Hannig (valutazione radiologica), B. Fattori (valutazione
scintigrafica), R. Antenucci (stabilizzazione neuromotoria), A. Nacci (implicazioni medico-legali), M. Panella (presa in carico in acuto), A.
Accornero (presa in carico paziente istituzionalizzato) e della tavola rotonda conclusiva. I testi, rivisti dai rispettivi relatori, sono stati riassunti
e integrati con le opinioni emerse dalle discussioni tenutesi nel corso dei lavori.

Indice
Presentazione del corso 3

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in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo
di illustrazioni e tabelle, alla registrazione su microfilm o in database,
o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica)
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Realizzato e distribuito
con il contributo incondizionato di
La presa in carico
Management del paziente con disturbi di deglutizione 3
I disturbi di deglutizione nel sistema ICF 4
Deglutologia e livelli di evidenza 5
Anatomo-fisiologia della deglutizione 6
Presupposti neurologici dei principali quadri clinici
di disfagia 8
La valutazione clinica non strumentale 9
La valutazione endoscopica 11
La valutazione radiologica 12
La valutazione scintigrafica 14
La pianificazione terapeutica
La pianificazione terapeutica 15
La disfagia nel trauma cranico-encefalico: aspetti clinici
e di programmazione riabilitativa 17
La stabilizzazione neuromotoria 18
Implicazioni medico-legali della presa in carico del
paziente con disfagia 20
Approcci compensatori nella gestione della disfagia:
modificazioni dietetiche, manovre posturali e tecniche
di protezione delle basse vie 21
Riabilitazione della disfagia con un approccio basato
su esercizi 23
La presa in carico del paziente in acuto 24
La presa in carico del paziente in estensiva
e istituzionalizzato 26

2
CORSO CRS
Presentazione del corso

Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

I disturbi della deglutizione stanno suscitando un sempre maggiore interesse, confermato anche dall’elevato numero
dei partecipanti a questo corso. L’edizione di quest’anno affronta le tematiche relative alla riabilitazione. Oltre a fornire
indicazioni di ordine diagnostico, per aiutare il riabilitatore a impostare il piano di trattamento, il corso descrive anche
alcune tecniche riabilitative.

Management del paziente con disturbi

di deglutizione
Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

Il costante incremento dei problemi di deglutizione deter-

mina un regolare aumento delle richieste d’intervento, per Centro Disfagie Accesso
pazienti che presentano patologie diverse con varie co- Continuità di cura
morbidità. In questo contesto, un centro per lo studio e la
Valutazione clinica Screening:
cura dei disturbi della deglutizione permette un intervento
disfagia
realizzato da un team multidisciplinare, con un’adeguata SÌ NO
definizione diagnostica, la stesura di un piano di trattamen- SÌ NO
to, la prevenzione delle complicanze. Tale centro dovrebbe Valutazione strumentale
prevedere anche la raccolta di dati, per fornire informazioni
di tipo epidemiologico e promuovere una cultura specifi- Gestione:
Modificare Compensare
ca. La gestione clinica del paziente deve essere comunque fisiologia patologia
intervento
impostata secondo criteri di evidenza, e in tutte le sue fasi SÌ NO
deve tenere conto delle risorse disponibili. Il paziente può
presentare una disfagia già nota, per un precedente inter-
Piano di trattamento Piano di dimissione
vento chirurgico o per patologie internistiche. Queste con-
dizioni si differenziano da quelle della popolazione a rischio, Figura 1. Percorso di gestione clinica del paziente disfagico1
che comprende i pazienti colpiti da stroke, i traumatizzati
cranici, i soggetti con patologie neurologiche degenerative Il clinico deve essere coinvolto anche nelle valutazioni stru-
o con disordini neuromuscolari, le paralisi cerebrali infantili, mentali e nell’elaborazione di tale piano. Il paziente deve
i bambini e gli anziani. La gestione clinica di queste tipolo- essere gestito in modo personalizzato e si deve necessaria-
gie di pazienti, prevede una fase di screening, alla quale si mente tener conto delle sue esigenze e delle sue opinioni.
affiancano dei percorsi completi di valutazione clinica, stru- Tramite lo screening, il centro identifica i soggetti a rischio
mentale e non, che consentono di definire fisiopatologica- di disfagia, per avviarli al percorso diagnostico, inizialmen-
mente il disturbo di deglutizione, per elaborare un piano di te di tipo non strumentale. Ove indicate, si procede con le
trattamento (Figura 1).1 valutazioni cliniche strumentali, che misurano gli eventi bio-

3
 REPORT C
meccanici responsabili del disturbo di deglutizione. Una vol-
ta ottenute queste informazioni, si può elaborare un piano di
trattamento specifico per quel paziente. A ogni passaggio
da un setting a un altro, va predisposto, inoltre, un piano di
dimissione, che identifichi i nuovi obiettivi da realizzare e le
figure professionali che dovranno farsi carico del paziente.
Nel team multidisciplinare i professionisti di riferimento, per
la loro formazione, sono i foniatri e i logopedisti. Essendo il
centro disponibile anche per le realtà del territorio, il paziente
può arrivare anche su richiesta del medico di medicina gene-
rale o di altri specialisti. Il clinico esegue, quindi, l’anamnesi,
una valutazione clinica non strumentale e un’endoscopia.
Nel 90% circa dei casi questo consente già di identificare il
problema fisiopatologico del paziente e di impostare un pia-
no d’intervento. Se il problema del paziente non è individua-
I disturbi di deglutizione nel sistema ICF
Elisabetta Genovese
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Fino a pochi anni fa, la classificazione di una patologia pre-
vedeva l’individuazione di una causa e la formulazione di
una diagnosi, per poi definire una terapia. Oggi si utilizza
un approccio definito biopsicosociale, che tiene in maggior
considerazione le necessità e il benessere della persona. Nel
periodo 1980-2002, si è utilizzata la classificazione ICDH
(International Classification of Disabilities and Handicaps)
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ritenuta
poco descrittiva, soprattutto per i bambini e gli anziani, e di
“scarsa sensibilità” nei confronti dei miglioramenti ottenuti
con i trattamenti. Dal 2002 l’OMS ha introdotto la classifica-
zione ICF (International Classification of Functioning, Disa-
bility and Health), che considera il benessere dell’individuo,
su cui un’alterazione delle strutture o delle funzioni genera
un impairment, che può lasciare alla persona la possibilità di
svolgere delle attività o può limitarne altre. Bisogna dunque
valutare quali attività sono possibili e quali sono le limitazioni
per l’individuo, e come queste si ripercuotano nella vita di
relazione e nelle attività di partecipazione (Figura 1).1
Il clinico interviene a livello medico, chirurgico o riabilitativo,
ma, in un’ottica più globale, agisce anche sui fattori ambien-
tali presenti nella realtà in cui l’individuo vive e sul suo modo
di vivere il proprio impairment.
Obiettivi dell’ICF erano la costruzione di un’evidenza scien-
tifica comune e di un comune linguaggio, traducibile in tutte
le lingue, perché i dati potessero essere confrontati nei di-
versi Paesi e nelle varie discipline. Per ognuna delle principali
4
to, si richiedono ulteriori indagini (videofluoroscopia, indagini
funzionali esofago-gastriche) o il contributo di altri specialisti.
Il team, infatti, coinvolge di volta in volta gli specialisti neces-
sari per le diverse patologie riscontrate nei pazienti. Esiste,
però, un team ristretto di figure più specificamente coinvolte,
composto dal medico referente e dall’infermiere: a differenza
di altre, queste due figure rientrano in tutti i setting in cui si
può ritrovare un paziente con disfagia, dall’ospedale all’assi-
stenza domiciliare.
Bibliografia
1. Farneti D, et al. The Swallowing Centre: rationale for a multidisciplinary
management. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug;27(4):200-7
Classificazione internazionale del Funzionamento,
Disabilità e Salute (ICF, OMS, 2001)
Condizioni di salute
(disturbo, patologia)
Funzioni e Attività Partecipazione
strutture corporee (Limitazioni) (Restrizioni)
(Impairment)
Fattori Fattori
ambientali personali
Figura 1. Modello biopsicosociale di funzionamento e disabilità1
categorie (funzioni e strutture corporee, attività, partecipa-
zione, aspetti ambientali), sono state previste diverse sot-
tocategorie, equivalenti a percentuali di compromissione ai
diversi livelli. Questa visione richiede nuovi criteri per la valu-
tazione delle necessità dell’individuo e dell’outcome, per ta-
rare l’intervento sulla base delle esigenze della persona. Se-
condo l’OMS la disfagia è una possibile causa di limitazione
di attività o partecipazione, con conseguenze psicosociali,
alcune delle quali simili a un disturbo di comunicazione. Per
questo foniatri e logopedisti possono dedicarsi, tramite l’ICF,
alla disfagia. L’approccio ai problemi di deglutizione prevede
CORSO CRS
obiettivi di diversi livelli.
A livello individuale si verificano il funzionamento della per-
sona, gli interventi più adatti, quali possono essere i risultati,
tenendo conto anche delle risorse disponibili, e come pos-
sono modificare la vita dell’individuo. È necessario, poi, un
confronto con le istituzioni, per utilizzare al meglio i servizi
nelle diverse realtà, per migliorare la qualità, per valutare la
gestione e i risultati. Si possono individuare, infine, obiettivi
di carattere sociale, dallo sviluppo di politiche sociali, all’im-
plementazione dell’accessibilità.
Lo schema ICF prevede nei diversi domini un grading, in
cui si verifica l’entità del problema, da lieve a grave, fino alla
perdita completa della funzione. Nella disfagia, la funzione è
l’assunzione di cibo, indicata dal codice b510, cui si affian-
cano le diverse modalità (mordere, succhiare, ecc.) e la de-
Deglutologia e livelli di evidenza
Antonio Schindler
UOS Foniatria, Ospedale L. Sacco, Università degli Studi, Milano
Per medicina basata sull’evidenza (EBM) s’intende un ap-
proccio clinico quotidiano diverso o aggiuntivo rispetto
all’approccio nosologico o a quello fisiopatologico. Nell’EBM
questi due approcci sono rispettati, ma si cercano anche gli
studi disponibili, che possano supportare una certa proce-
dura diagnostica o un certo trattamento. I vari livelli di evi-
denza sono stati schematizzati in una struttura piramidale,
condivisa in tutto il mondo (Figura 1).
Clinical Practice
Based
on ability Guidelines
pre-appraised or
to control Meta-Analysis
for bias and Systematic Reviews
to demonstrate
cause Randomized
and effect Controlled Trial
Prospective, tests treatment
in humans
Cohort Studies
Prospective: cohort has been exposed
to a risk. Observe for outcome of interest
Observational
Studies
Case Control Studies
Retrospective, subjects have the outcome of interest;
looking for risk factor
Case Report of Case Series
Narrative Reviews, Expert Opinions, Editorials
Animal and Laboratory Studies
Figura 1. La piramide delle evidenze
glutizione. A livello strutturale, possono essere compromessi
i vari organi del cavo orale, oltre a esofago, nasofaringe e
laringe. Altre funzioni, poi, sono correlate all’assunzione e
alla deglutizione di cibo, come le funzioni della coscienza, le
intellettive, le motivazionali. Tra le attività e la partecipazione
rientrano il mangiare e il bere; se il soggetto non compie
tali azioni in modo coordinato e culturalmente accettabile,
ha una restrizione alla propria vita di relazione. I percorsi
rimediativi devono includere anche le eventuali modifiche
all’ambiente in cui il soggetto vive, utili per assumere il cibo
in maniera corretta.
Bibliografia
1. OMS, Classificazione internazionale del Funzionamento, della Disabilità
e della Salute (ICF), Erickson, Trento, 2001
Per i quattro capisaldi terapeutici comunemente adottati
nella disfagia (posture e manovre, modificazioni dietetiche,
rinforzo senso-motorio e neuromodulazione) sono attual-
mente disponibili evidenze cliniche che supportano un ef-
fetto sull’atto deglutitorio, ma non sull’assunzione del pasto.
Una review, ad esempio, non ha rilevato evidenze a favore
o contro un approccio non farmacologico, nel trattamento
della disfagia nel Parkinson. La stessa review, però, esu-
lando dall’EBM, ha dato un’indicazione di valore clinico,
affermando che comunque questa popolazione di pazienti
Secondary,
deve essere valutata per almeno sei mesi, per verificare un
filtered studies eventuale cambiamento.1 Lo stroke è l’ambito per il quale è
disponibile il maggior numero di dati. Un’altra revisione siste-
matica ha evidenziato, in questa popolazione di pazienti, un
lieve vantaggio della PEG (gastrostomia endoscopica percu-
Primary tanea) rispetto al sondino nasogastrico, ma non ha rilevato
Studies evidenze particolari per altri ambiti, come le terapie farmaco-
logiche o gli approcci comportamentali.
I pazienti con demenza diventano quasi tutti disfagici in fase
terminale e le loro condizioni sostanzialmente impediscono
un approccio riabilitativo.2 L’unica possibilità è rappresen-
tata dalla PEG, ma non esistono evidenze che supportino
il suo utilizzo in questa popolazione.3 Anche l’impiego della
No design
tossina botulinica per lo sfintere esofageo superiore non ha
Not involved ancora avuto conferme sufficienti a guidare la pratica clini-
w/humans
ca: occorrerà quindi basarsi su principi nosologici o fisio-
patologici.4 Una review dedicata alla disfagia neurogena nei
bambini ha potuto includere nell’analisi solo tre studi, due
degli anni ’90, uno del 2010. I dati di quest’ultimo sono stati
5
 erano sufficientemente robuste.5
REPORT C
ritenuti inconcludenti, mentre negli altri due le evidenze non
Revisioni della letteratura sono state realizzate anche per
gli screening utilizzati nei pazienti neurologici in genere.
Nonostante siano più di trenta gli screening attualmente
disponibili, solo due di questi hanno una sensibilità e una
specificità sufficienti per essere utilizzati, il volume-viscosity
test e il TOR-BSST.6 La possibilità che i trattamenti riabili-
tativi possano favorire un innalzamento dell’osso ioide ha
suscitato un ampio dibattito, soprattutto nel Nord America.
Una revisione sistematica ha analizzato un numero consi-
stente di studi su quest’argomento, evidenziando come le
modificazioni del bolo o l’utilizzo di alcune manovre siano
strumenti efficaci per l’innalzamento dell’osso ioide, mentre
altri approcci terapeutici (manovra di Shaker) non lo sono
altrettanto.7
L’efficacia del trattamento del logopedista, smentita in un
lavoro del 2003, è stata, invece, confermata da una review
del 2010.8 Ciò significa che, dall’adozione di un trattamento
alle prime evidenze della sua efficacia, può passare anche
più di un decennio. Sul Journal of Rehabilitation Research
and Development sono state pubblicate in sequenza diver-
se review, che hanno valutato l’efficacia dei più comuni trat-
tamenti comportamentali, nei soggetti normali, nei pazienti
neurologici e in quelli con tumori del distretto testa-collo.
Questi lavori hanno evidenziato come posture e manovre
possano modificare la fisiologia della deglutizione nel sog-
getto normale, anche se con un basso livello di evidenza.9
Per i pazienti con disfagia neurogena si sono analizzati 11
studi degli oltre 200 inizialmente selezionati, riguardanti cin-
que tecniche utilizzate da oltre un trentennio. Solo due studi
erano trial clinici randomizzati e solo uno ha valutato l’outco-
me più importante: la possibilità di ridurre le complicanze a
livello polmonare.10 Poche evidenze sono emerse per que-
sta popolazione, così come per i pazienti oncologici.11 Le
Anatomo-fisiologia della deglutizione
Giovanni Ruoppolo
Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma
La deglutizione infantile e quella dell’adulto si differenziano
principalmente nelle fasi orali. Nel bambino molto piccolo
la suzione e il trasporto sono attività riflesse, senza lavora-
zione dell’alimento. Nella deglutizione di tipo adulto, oltre
a un’evoluzione delle fasi faringea ed esofagea, si assiste
a una trasformazione delle fasi orali da attività riflesse a
volontarie. La maturazione della deglutizione adulta inizia
molto precocemente, quando con le pappe il bambino co-
6
evidenze di efficacia in ambito deglutologico sono, dunque,
ancora in uno stadio iniziale, ma è necessario conoscerle
per adottare le scelte più opportune.
Bibliografia
1. Tunn UW et al. Comparison of LH-RH Analogue 1-Month Depot and
3-Month Depot by Their Hormone Levels and Pharmacokinetic Profile in
Patients with Advanced Prostate Cancer. Urol Int 1998;60(suppl 1):9-17
2. Bath PM, et al. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000323. Review
3. Sampson EL, et al. Enteral tube feeding for older people with advanced
dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007209.
Review
4. Regan J, et al. Botulinum toxin for upper oesophageal sphincter dy-
sfunction in neurological swallowing disorders. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 May 6;5:CD009968. Review
5. Morgan AT, et al. Interventions for oropharyngeal dysphagia in children
with neurological impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct
17;10:CD009456. Review
6. Kertscher B, et al. Bedside screening to detect oropharyngeal dyspha-
gia in patients with neurological disorders: an updated systematic re-
view. Dysphagia. 2014 Apr;29(2):204-12
7. van der Kruis GJ, et al. Biomechanical analysis of hyoid bone displace-
ment in videofluoroscopy: a systematic review of intervention effects.
Dysphagia. 2011; 26(2):171-82
8. Speyer R, et al. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by spe-
ech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010
Mar;25(1):40-65
9. Wheeler-Hegland K, et al. Evidence-based systematic review:
Oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part II--impact of
dysphagia treatment on normal swallow function. J Rehabil Res Dev.
2009;46(2):185-94
10. Ashford J, et al. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal
dysphagia behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia treat-
ments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev.
2009;46(2):195-204
11. McCabe D, et al. Evidence-based systematic review: Oropharynge-
al dysphagia behavioral treatments. Part IV--impact of dysphagia
treatment on individuals’ postcancer treatments. J Rehabil Res Dev.
2009;46(2):205-14
mincia a compiere le prime attività di lavorazione. Nel bam-
bino normale si osserva la risoluzione dei riflessi, che pos-
sono riemergere come arcaici nei traumatizzati cranici. Due
fasi preludono alla deglutizione vera e propria nell’adulto:
la prima è definita anticipatoria, in cui gli stimoli provenien-
ti dal cibo inducono una secrezione salivare e gastrica e
si hanno modificazioni del tono muscolare. La seconda è
la preparazione extra orale, che comprende la preparazio-
CORSO CRS
ne degli alimenti e la manipolazione extra orale del cibo:
quest’ultima richiede movimenti che possono risultare par-
ticolarmente difficili nei disfagici, che spesso hanno altre di-
sabilità associate. La deglutizione vera e propria inizia con
la preparazione orale, che comprende l’ingestione del bolo,
la masticazione, l’imbibizione con la saliva e l’accumulo del
bolo sulla parte anteriore del dorso linguale. I nervi cranici
posteriori sono responsabili della parte motoria di questa
fase, ma ha un ruolo fondamentale anche la sensibilità, che
interviene nella gestione del bolo. La lingua svolge un ruolo
di primo piano in diversi momenti della deglutizione: dotata
di una straordinaria muscolatura, continua a rimescolare il
cibo, finché il bolo viene accumulato sul solco linguale per
essere deglutito. Perché la deglutizione avvenga corretta-
mente è fondamentale che sia chiuso lo sfintere glosso-pa-
latale: la lingua deve avere un tono, per cui il velo avanzato
possa entrare in contatto, in modo che il bolo non scivo-
li prima che si verifichi il momento della fase faringea. La
mancata chiusura di questo sfintere si riscontra piuttosto
frequentemente nei malati di SLA.
La fase orale è rappresentata solo dalla spinta all’indietro
del bolo accumulato nel solco linguale, un movimento par-
ticolarmente difficile nei parkinsoniani, che non riescono a
controllare il tremore della lingua. La lingua spinge il bolo
fino agli archi palatini: in questo momento si attiva il riflesso
di deglutizione, con cui il bolo deve arrivare all’esofago. La
fase faringea è cruciale ed è la più temuta: inizia con una
spinta della base della lingua all’indietro (fenomeno propul-
sivo) e prosegue con la discesa del bolo verso il basso, ac-
compagnata dalla contrazione della muscolatura faringea
che, con il rilasciamento dello sfintere esofageo superiore
(SES), permette la progressione del bolo verso l’esofago.
Corteccia-nuclei Afferenze sensoriali
base-sistema limbico efferenze motorie
(gradevolezza/
non gradevolezza)
AREE SENSORI-MOTORIE
INSULA TRONCO ENCEFALICO
N. BASE
CERVELLETTO
Modulazione
afferenze/efferenze
corticali Organizzazione
temporale sequenze
motorie
Accanto alla propulsione, si verifica un’azione di difesa, ga-
rantita dalla chiusura della laringe e dal suo spostamento
in avanti e verso l’alto. In questa fase il velo del palato deve
elevarsi per impedire la risalita del bolo verso il rinofaringe.
L’elevazione e l’avanzamento della laringe rendono pos-
sibile il ribaltamento dell’epiglottide e la chiusura della via
aerea, per la quale è fondamentale anche la chiusura della
laringe. Tale chiusura rappresenta il vero meccanismo di
protezione delle vie respiratorie. L’ultimo evento della se-
quenza è l’apertura dello sfintere crico-faringeo, con cui si
crea una pressione negativa che “aspira” il bolo, facilitan-
done il percorso. L’ultima fase è quella esofagea, che non
compete al foniatra.
La deglutizione è, quindi, una complessa sequenza di con-
trazioni muscolari, in rigorosa successione temporale, che,
rispetto al linguaggio, ha una coordinazione un po’ meno
alta, ma richiede una maggiore forza. In questa sequen-
za assume una grande importanza il controllo muscolare
riflesso e volontario, anche se non va dimenticato il pro-
cessamento delle sensibilità. Il tronco encefalico è il centro
della regolazione nervosa della deglutizione, poiché è la
struttura deputata all’elaborazione riflessa degli stimoli ed
è collegato con altri centri coinvolti dalla deglutizione (re-
spirazione, masticazione), oltre che con i centri della tosse
e del vomito.
Al tronco arrivano gli input sensoriali e da lui nascono gli
output motori che, attraverso i CPG (central pattern gene-
rators) determinano l’attivazione sequenziale e ritmica dei
muscoli coinvolti nella respirazione, suzione, masticazione,
deglutizione. Grazie alla risonanza magnetica funzionale si
è poi compreso come l’attività della deglutizione sia rego-
lata da numerose aree corticali (Figura 1).
Sequenze complesse
pianificazione atti
deglutitori v.
AREE PRE-MOTORIE
CINGOLO
Processamento
attenzione
Figura 1. Regolazione nervosa
della deglutizione: strutture coin-
volte nella regolazione del tronco
encefalico
7
 REPORT C
Presupposti neurologici dei principali
quadri clinici di disfagia
Marco Ceccanti
Centro SLA, Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma
L’atto deglutitorio è molto complesso: coinvolge ventisei
muscoli e cinque nervi cranici (trigemino o V, facciale o VII,
glossofaringeo o IX, vago o X, ipoglosso o XII). Le disfunzioni
del V e del VII nervo cranico, gli stroke e il Parkinson alterano
prevalentemente la fase preparatoria orale. Lo stroke è la
patologia più frequentemente associata alle alterazioni della
fase orale. Anche altre malattie progressive, come la mia-
stenia gravis, la SLA, le miopatie infiammatorie o la paralisi
del XII nervo cranico, possono determinare un’alterazione
di questa fase, provocando in particolare una difficoltà nel
rimestamento del bolo. Alterazioni della fase faringea posso-
no essere causate da stroke, tumori della testa e del collo,
miastenia, deficit del X nervo cranico, paralisi bulbari e pseu-
do bulbari. Segni distintivi possono essere la voce nasale,
un’alterazione della forza e del trofismo linguale, la compro-
missione dei meccanismi di protezione delle vie aeree. Di-
sfagie della fase esofagea sono generalmente causate da
patologie dell’apparato digerente, anche se alcune miopatie
possono interessare anche questa fase della deglutizione.
L’ictus è la patologia neurologica più frequente tra quelle in
cui si manifesta una disfagia. Gli accidenti che interessano il
circolo vertebro-basilare (posteriore), impattando sul tronco
cerebrale, provocano disfagia. Gli eventi che coinvolgono
il circolo anteriore possono essere distinti in “più anteriori”
(aree frontali e pre-motorie) e posteriori (parte parietale po-
steriore): i soggetti con interessamento delle aree anteriori
sono più disfagici rispetto ai pazienti con interessamento
posteriore. Secondo studi recenti, il coinvolgimento dell’e-
misfero destro compromette maggiormente la fase faringea,
mentre, se è colpito l’emisfero sinistro, risultano alterate le
due fasi orali della deglutizione. Nell’insorgenza della disfa-
gia, però, più che la localizzazione del danno, è importante
la sua estensione. Uno dei sintomi più caratteristici è il ri-
tardo nell’innesco del riflesso della deglutizione, insieme a
un minor controllo dei movimenti della lingua, una riduzione
della contrazione faringea e dell’escursione laringea.
Molto importante è il collegamento tra aree sensitive e moto-
rie. Lesioni sottocorticali, che interessano i fasci di connes-
sione tra le afferenze sensitive e l’output motorio, alterano la
coordinazione dell’atto deglutitorio.1,2
Nel Parkinson i disturbi della deglutizione insorgono piutto-
sto precocemente. Per il parkinsoniano la difficoltà princi-
pale è cominciare il movimento: la stessa difficoltà si ritrova
nell’innesco della deglutizione. Questo paziente può avere
difficoltà anche a portare il cibo alla bocca, ha una mastica-
8
zione rallentata, e si possono verificare cadute pre-degluti-
torie. La disfagia si riscontra frequentemente anche nei sog-
getti colpiti da paralisi sopranucleare progressiva: coinvolge
la fase orale e la faringea. Anche il morbo di Alzheimer com-
porta problemi di deglutizione. Col progredire della malattia
si manifesta un’aprassia della nutrizione, cioè una difficoltà
a conoscere le sequenze motorie necessarie per l’atto della
deglutizione.
Le paralisi bulbari e pseudobulbari coinvolgono direttamente
o indirettamente i nervi cranici V, VII, IX, X, XII. Si manifestano
con segni di tipo periferico, come l’atrofia dell’emilingua, che
può alterare la meccanica e la dinamica della masticazione,
poiché viene a mancare alla lingua la forza necessaria per
la propulsione del bolo verso la faringe. Nella paralisi pseu-
do-bulbare sono coinvolti i fasci cortico-bulbari: i pazienti
manifestano un impairment della funzione degli stessi nervi,
legato a un problema di tipo centrale. Si osservano difficoltà
nei movimenti rapidi e alternati della lingua. Un segno che
permette di distinguere le due forme è il riflesso mandibo-
lare, accentuato nelle paralisi pseudobulbari, ma del tutto
assente nelle bulbari. Nella sclerosi multipla la fase più alte-
rata è la faringea, con una ridotta coordinazione e un minor
controllo dell’atto deglutitorio.
Tra le patologie del sistema nervoso periferico, la sindrome
di Guillain-Barré, si manifesta con parestesie ascendenti e
un successivo deficit di forza, che coinvolge anche i muscoli
respiratori e quelli coinvolti nella deglutizione. Le miopatie
possono essere ereditarie o di tipo acquisito. Tra le forme
ereditarie, manifestano problemi di deglutizione anche la
distrofia miotonica di Steinert e la distrofia oculofaringea.
Il gruppo delle patologie muscolari infiammatorie include
dermatomiositi, polimiositi, miositi a corpi inclusi e le miositi
associate a patologie autoimmunitarie come il lupus: anche
in queste forme si possono manifestare disturbi della deglu-
tizione. Molto importante è la diagnosi precoce per preve-
nire le complicanze che rallenterebbero la risoluzione della
malattia. La miastenia gravis è una patologia della placca
neuromuscolare, spesso associata a malattie del timo. Pro-
voca una riduzione della forza quando il tono muscolare vie-
ne mantenuto a lungo: alcuni muscoli coinvolti nella deglu-
tizione necessitano, però, di un tono muscolare prolungato,
come lo sfintere esofageo superiore. Nei pazienti con mia-
stenia la pressione di chiusura a riposo è inferiore rispetto ai
soggetti sani.
La disfagia può essere associata alle patologie del motoneu-
CORSO CRS
rone. Nella SLA classica si ha l’interessamento del primo e
del secondo motoneurone sin dall’esordio, mentre spesso
si osserva il prevalente coinvolgimento del primo motoneu-
rone (Figura 1). Se questo si mantiene, si è in presenza di
una sclerosi laterale primaria.
Se, invece si mantiene l’interessamento del solo secondo
neurone di moto, si ha un’atrofia muscolare spinale. Nei casi
in cui si verifica un interessamento prevalente della musco-
latura bulbare, si osserva una paralisi bulbare progressiva.
Nella SLA si rileva il coinvolgimento di questi tre sistemi, an-
che se si possono verificare coinvolgimenti prevalenti degli
arti superiori o inferiori. Nel lungo periodo vengono comun-
Atrofia Muscolare
Spinale
II neurone
di moto-onset
SLA CLASSICA
Onset bulbare I neurone
di moto-onset
Paralisi
Bulbare
Progressiva
La valutazione clinica non strumentale
Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto
Nella valutazione è prioritario identificare le persone esposte
a un maggior rischio, per attuare strategie mirate alla ridu-
zione dell’aspirazione e alla prevenzione della polmonite ab
ingestis. Inizialmente si procede con una rapida, ma accu-
rata, fase di screening, effettuata dal personale infermieristi-
co, per identificare i pazienti più a rischio. L’efficacia di uno
screening viene valutata in termini di sensibilità, specificità,
predittività negativa. In letteratura sono disponibili studi de-
dicati quasi esclusivamente agli screening per l’aspirazione,
que interessati simmetricamente tutti gli arti, come entrambi
i motoneuroni. Sempre più importante, inoltre, è il coinvolgi-
mento bulbare.
La disfagia può essere già riscontrata nei pazienti alla prima
visita.
Bibliografia
1. Cola MG, et al. Relevance of subcortical stroke in dysphagia. Stroke.
2010;41(3):482-6
2. Daniels SK, et al. Lingual discoordination and disphagya following acu-
te stroke: analyses of lesion localization. Disphagya 1999; 14: 85-92
Sclerosi
Laterale
Primaria
Figura 1. Sindromi correlate alla SLA
mentre la popolazione maggiormente studiata sono i pa-
zienti colpiti da stroke. Un test ampiamente utilizzato in Nord
America è lo Yale Swallow Protocol, ma altri screening abba-
stanza diffusi sono lo Standardized Swallow Assessment, il
TOR-BSST© e il Volume-Viscosity Screening Test.1-4
L’équipe della dott.ssa Steele ha valutato diversi screening
descritti in letteratura, per verificare somiglianze e differen-
ze esistenti tra i vari protocolli.5 L’analisi ha evidenziato una
notevole somiglianza tra i vari test: il 90% dei protocolli ha
9
 REPORT C
evidenziato una buona sensibilità, ma una modesta spe-
cificità. Test anche molto diversi, come il TOR-BSST© e lo
Yale Swallow Protocol, hanno prodotto risultati molto simili.
L’elevata somiglianza dei risultati dei diversi test è stata in-
dagata in un lavoro di Hinchey, che ha evidenziato come
l’esecuzione routinaria, standardizzata, di un protocollo di
screening in ambito ospedaliero sia associata a incidenze
significativamente inferiori di polmoniti ab ingestis.6 Nelle re-
altà ospedaliere, dunque, dovrebbe sempre essere attuato
un programma di screening, indipendentemente dalle com-
ponenti specifiche dei test. La bedside examination si basa
su quanto evidenziato da esperti come McCullough, che ha
realizzato un’ampia indagine sulle metodiche della valuta-
zione clinica della deglutizione.7 Dopo l’anamnesi, il paziente
viene sottoposto a un esame dell’attività motoria orale, della
voce e della parola e, infine, ai test di deglutizione. Si valuta
la presenza o l’assenza del problema, senza considerare i
diversi livelli di deficit o di compromissione.
Nell’aspirazione sono coinvolti diversi meccanismi fisiologici.
Secondo una review sistematica, l’aspirazione si manifesta
in circa il 33-50% delle deglutizioni: nella valutazione del pa-
ziente, dunque, occorre campionare diversi atti deglutitori
per individuare il problema.8 L’aspirazione si è rivelata as-
sociata a una ridotta forza della lingua e alla presenza di
problematiche respiratorie. Normalmente nella deglutizione
un’espirazione precede l’apnea necessaria alla deglutizione;
dopo l’apnea, l’espirazione continua. La comparsa di un’in-
spirazione successiva all’apnea è sintomo di un problema.
Secondo McCullough, nel corso della valutazione clinica si
dovrebbe comprendere se la persona anziana ha una de-
glutizione normale o un’aspirazione a livello subclinico: per
questo si devono considerare almeno tre atti deglutitori per
ogni consistenza. La valutazione dovrebbe includere anche
misure standardizzate della forza della lingua, la rilevazione
della frequenza respiratoria e l’osservazione dei pattern re-
spiratori prima e dopo l’atto deglutitorio.
La bedside examination prevede una conversazione iniziale,
per spiegare la procedura e rilevare la qualità della voce e il
respiro. Successivamente si eseguono delle leggere pres-
sioni sotto il pomo d’Adamo e all’angolo del collo, per per-
10
cepire i movimenti laringei e dello ioide. Si somministra poi
un bolo poco denso, in quantità crescenti: durante la deglu-
tizione, si rilevano numero, tempo e adeguatezza dei movi-
menti laringei e dello ioide, e si osserva se il paziente espira
al termine dell’atto deglutitorio. Con la laringe a riposo, si
parla nuovamente col paziente per verificare le caratteristi-
che della voce. Si controlla quindi la presenza di eventuali
residui nella bocca e si ripete la procedura, per un totale di
tre test per ogni bolo. Solitamente s’inizia somministrando
acqua, per passare poi alla consistenza da cucchiaio (suc-
co di mela, budino), per testare, infine, gli alimenti solidi ed
eventualmente anche delle pillole. Per orientarsi nella scelta
della strategia terapeutica si può anche far deglutire con di-
verse posizioni del capo o utilizzare tecniche volontarie di
protezione delle vie aeree. Per raccogliere la maggior quan-
tità d’informazioni possibili sul paziente si possono ripetere
le valutazioni ogni 48 ore e si può osservare un intero pasto.
Solo a questo punto si avrà l’indicazione per le valutazioni
strumentali.
Bibliografia
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Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a scre-
ening tool for use by nurses. J Clin Nurs. 2001;10(4):463-73
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BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for
patients with stroke. Stroke. 2009;40(2):555-61
4. Clavé P, et al. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for cli-
nical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr.
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protocol with comparison to concurrent videofluoroscopy. Canadian
Journal of Speech-Language Pathology & Audiology. 2011; 35 (3): 228
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8. Steele CM, Cichero JA. Physiological factors related to aspiration risk:
a systematic review. Dysphagia. 2014;29(3):295-304
CORSO CRS
La valutazione endoscopica
Daniele Farneti
AUSL della Romagna, Rimini

Per inquadrare i pazienti e predisporre un piano di trattamen-

to occorre procedere con valutazioni cliniche strumentali: le
informazioni ottenute con queste indagini devono essere
sempre considerate alla luce delle informazioni provenien-
ti dall’anamnesi e dalla valutazione clinica non strumentale
(BSE). La valutazione strumentale1 è indicata quando la BSE
è suggestiva, quando esistono gravi deficit cognitivi e comu-
nicativi, se i segni e i sintomi sono discordi, se c’è una dia-
gnosi differenziale di natura (disfagia alta o bassa), se serve
stimare la possibilità di un’alimentazione orale, se il paziente
appartiene a una popolazione a rischio, se vi è un esordio
con complicanza (polmonite, disidratazione), o un aggrava-
mento di una disfagia già nota, o se il paziente è candidato
al trattamento. L’esame strumentale permette di visualizzare
le alte vie aero-digestive, dalla cavità orale fino al duodeno,
di stimare la componente muscolare e la sensibilità dei di-
stretti, di valutare la presenza di aspirazione o di secrezioni in
faringe e laringe, di dirimere tra una disfagia alta o bassa, di
stimare la via più efficace e sicura di nutrizione e idratazione,
oltre a verificare la valenza protettiva sulle basse vie respi-
ratorie di posture e manovre. Un esame strumentale ideale
dovrebbe essere veloce poiché l’atto deglutitorio è breve,
ma è necessario anche scomporre quest’atto complesso
nelle sue componenti per avere, di ogni fase, una valuta-
zione morfologica, pressoria, dell’attività muscolare e della
sensibilità. Di fatto, un esame che abbia tutte queste ca-
ratteristiche non esiste. Fluoroscopia e fibroscopia devono
essere considerate complementari: hanno potenzialità di-
verse, forniscono informazioni diverse, e i loro esiti non sono
completamente sovrapponibili. Oggi si considera come gold
standard la tecnica radiologica, perché consente di studiare
l’intero atto deglutitorio dalla cavità orale fino allo stomaco.
L’indagine endoscopica è limitata, invece, alla fase faringea
della quale, per altro, non consente di vedere il momento
del passaggio del bolo (white-out). L’endoscopio viene intro-
dotto sul pavimento della fossa nasale fermandolo a monte
delle coane (posizione naso-rinofaringea), a valle delle coa-
ne (parte alta del faringe, posizione pre-deglutitoria), oppure
ancora più in basso nel faringe (posizione post-deglutitoria,
buona visualizzazione del laringe) (Figura 1). Le tre posizioni
permettono di studiare rispettivamente il funzionamento del
velo, il funzionamento del faringe, la funzionalità del laringe.
In ciascuna posizione, oltre alla valutazione anatomo-funzio-
nale, si esegue il test col bolo e si verificano posture e ma-
novre. È necessario verificare se quanto riscontrato a livello
anatomico e funzionale possa supportare un efficace e sicu-
Figura 1. Posizionamento dell’endoscopio attraverso la cavità
ro atto deglutitorio. L’esame verifica anche la sensibilità, non
nasale

11
 REPORT C
valutata dall’esame radiologico. Le risposte possono essere
soggettive (difesa all’endoscopio, percezione delle secrezio-
ni o dei residui di bolo), spontanee (penetrazione, aspirazio-
ne) o provocate da toccature (base della lingua, del faringe,
dell’epiglottide). La sensibilità può essere testata anche con
aria pulsata.
Per verificare cosa avviene realmente durante la degluti-
zione, è necessario che il paziente ingerisca del bolo, il cui
volume e consistenza sono elementi primari rispetto all’e-
sito del test, mentre la posizione del bolo e la latenza del
riflesso rappresentano degli elementi secondari, da tenere
in considerazione durante l’interpretazione dell’esito del
test. In questo modo si verificano i pattern neuromotori che
attuano delle strategie difensive sulle basse vie respirato-
rie e detergono il bolo: in presenza di difetti motori o della
sensibilità queste strategie saranno meno efficaci, e si evi-
denzieranno dei ristagni o delle false vie. L’endoscopio in
posizione alta permette di vedere il comportamento delle
strutture al passaggio del bolo, nella fase pre-deglutitoria. In
questa posizione si vedono molto bene i ristagni e le reazioni
del paziente al passaggio del bolo. Se una penetrazione o
un’aspirazione sono sfuggite all’endoscopio, ma il paziente
tossisce, il foniatra ottiene comunque delle informazioni sul-
la deglutizione. L’endoscopia dunque verifica l’adeguatezza
della fase orale, la sensibilità, l’elicitazione del riflesso farin-
geo, l’efficienza dello sfintere glottico, la sede e l’entità dei
ristagni, l’efficacia di posture e manovre facilitanti: queste
informazioni devono poi essere comunicate al riabilitatore.
Particolarmente importanti, nella fase intra-deglutitoria, sono
le informazioni relative ai residui di bolo a livello del laringe,
associati o meno alle reazioni del paziente. Altrettanto im-
portanti sono la definizione della sede dei ristagni, la loro
entità, la consapevolezza e le reazioni del paziente, oltre
all’efficacia delle manovre che al paziente vengono richieste,
per detergersi dai ristagni o dalle secrezioni. La sede, l’am-
La valutazione radiologica
Anita Wuttge-Hannig
Praxisgemeinschafts, München
Lo sviluppo di nuove metodologie d’indagine radiologica mi-
gliora la conoscenza della fisiologia della relazione tra vie di-
gestive e vie aeree superiori consentendo, di conseguenza, lo
sviluppo di nuove tecniche chirurgiche e riabilitative. Il radio-
logo può osservare nella fase orale una ridotta motilità della
lingua, dovuta a un aumento delle fibre connettivali. Le ridotte
dimensioni della lingua impediscono un adeguato control-
12
montare del ristagno e la sua gestione da parte del paziente
sono stati inclusi nel P-score, un parametro che quantifica
la gravità del disturbo di deglutizione.2 A ogni parametro è
attribuito un numero crescente: si ottiene così un punteggio
compreso tra 4 e 11, suddiviso in quattro livelli di gravità cli-
nica. Integrando il P-score con altri parametri, derivati dalla
BSE, si è ottenuto il P-SCA score. Gli score sono applicabili
a ogni tipo di bolo testato.
L’endoscopia non studia la fase orale né quella esofagea
della deglutizione. Alcune metodiche consentono di supera-
re tali limiti: un esempio è l’esofagoscopia transnasale (TNE)
che consente di studiare la fase esofagea della deglutizione.
Inoltre, se mantenendo lo strumento nella posizione alta o
intermedia, si fa ruotare di 180° la punta dell’endoscopio,
è possibile eseguire lo studio della fase orale (Oral-FEES).
Questa posizione permette di vedere il contenuto della ca-
vità orale fino alle labbra, consentendo una valutazione ana-
tomica e funzionale di questa regione, e l’osservazione delle
fasi di preparazione e propulsione del bolo, ma non il suo
passaggio attraverso l’istmo.
La metodica è stata anche confrontata con la FEES: il con-
fronto ha evidenziato una differenza statisticamente signi-
ficativa, in termini di tollerabilità complessiva, pari a 1,92.
L’O-FEES si è rivelata, dunque, leggermente più fastidiosa
della FEES, ma sicura. La possibilità di vedere anche la fase
orale e l’esofagea, permette dunque di confrontare la FEES
con l’indagine radiologica, in termini di gold standard.3
Bibliografia
1. Valutazione videoendoscopica infantile, adulta e senile. D. Farneti, E.
Favero. In Deglutologia. Omega ed. II edizione 2010
2. Farneti D. Pooling score: an endoscopic model for evaluating severity
of dysphagia. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(3):135-40
3. Farneti D. The instrumental gold standard: FEES. Journal of GHR
2014;3(10):1055-60
lo del bolo, con conseguente perdita precoce. Le anomalie
anatomiche o muscolari della lingua non dovrebbero com-
promettere gravemente la deglutizione, se ci fosse un innesco
efficace. Con l’avanzare dell’età si osserva, però, un progres-
sivo peggioramento dell’innesco: nella persona di mezza età
l’innesco arriva già sulle vallecole. Nell’anziano il trigger arriva
a livello dei recessi piriformi e la laringe è ancora aperta nei
CORSO CRS
primi istanti del passaggio del bolo. Il transito del bolo è ral-
lentato e la chiusura dell’adito laringeo avviene tardivamente.
Difficoltà analoghe si rilevano anche nel passaggio del bolo a
livello dell’esofago, che risulta notevolmente rallentato.
Se la muscolatura intrinseca della laringe è intatta, si può ave-
re un notevole miglioramento della deglutizione applicando
la manovra di Mendelsohn. Il ritardo dell’innesco può essere
misurato con la conta delle immagini: ogni immagine corri-
sponde a 40 millisecondi.
Considerato l’arco delle fauci come punto di partenza, dallo
start alle vallecole occorrono da 3 a 5 immagini, da 5 a 8 per
i recessi piriformi, da 8 a 12 per l’adito laringeo e la trachea
(Figura 1).
start
3-5 fr
valleculae
5-8 fr
Rec. Piriformis
8-12 fr
Adito/
Trachea
Figura 1. Misura del ritardo del trigger con conta d’immagini
Alle diverse patologie e condizioni corrispondono specifici ri-
tardi del trigger: nella disfagia il ritardo massimo è di 7 imma-
gini, mentre negli anziani si possono osservare ritardi di 3-6
immagini. L’estensione dell’area ischemica incide sul ritardo
dell’innesco, che può variare da 5 a 8 immagini per un’area
piccola, ma può salire fino a 10 per un’area più estesa. Un
ritardo superiore a 12 immagini si può osservare nella sindro-
me di Wallenberg, mentre può risultare molto variabile (6-12)
nei tumori della testa e del collo dopo trattamento.
In pazienti con aspirazione pre-deglutitoria in grado di ap-
prendere le tecniche, la stimolazione del riflesso può produrre
significativi miglioramenti. L’epiglottide s’inclina verso la parte
meno forte: nel caso di una paralisi faringea unilaterale s’incli-
na dunque verso la parte malata della faringe, ma, in presenza
di uno spasmo unilaterale, s’inclina verso la parte sana. Oc-
corre distinguere se si fa ruotare la testa durante l’assunzione
del bolo oppure durante la seconda deglutizione di schiari-
mento: nelle due fasi la glottide funziona diversamente. Un
paziente sottoposto alla ricostruzione plastica della carotide
destra, avrebbe dovuto avere un faringe integro e un esame
radiologico nella norma.
In realtà si è riscontrata una compromissione dei muscoli che
trattengono e spingono il faringe, con un ristagno nella par-
te destra evidenziato dall’esame radiologico. In questi casi la
riabilitazione prevede una rotazione verso sinistra, che nel pa-
ziente non ha prodotto, però, un beneficio significativo. La ro-
tazione a destra è risultata più efficace, ma rischiosa, perché il
bolo passava oltre l’adito laringeo. Per il paziente si è adottata
una stimolazione del riflesso e la manovra di Mendelsohn.
Nei due anni successivi al trattamento radioterapico i pazienti
affetti da un tumore faringeo non sono in grado di percepire
l’aspirazione. Una paziente ha risolto un problema di passag-
gio del bolo solo sul lato destro, il più debole, portando la
testa in basso e a sinistra. Questa tecnica viene adottata ini-
zialmente; in un secondo tempo il paziente esegue degli eser-
cizi con la testa in alto, senza bolo, per rinforzare le strutture
laringee e anche le pareti laterali del faringe. Per i problemi
di ristagno nelle vallecole è indicata la manovra di Masako
modificata: in un tempo relativamente breve il paziente torna
a deglutire in modo quasi normale. Per i casi di aspirazione
post deglutitoria grave, con importanti ristagni in ipofaringe,
si ottengono buoni risultati con la deglutizione sovraglottica.
La terapia laser è stata utilizzata per un leiomioma della parte
alta dell’esofago e una candidiasi della faringe e dell’esofago,
mentre per l’esofagite eosinofila si somministra il cortisone
spray, che va ingerito. Alcune condizioni richiedono la prescri-
zione di terapie farmacologiche.
Nei casi di penetrazione laringea da reflusso gastroesofageo
si utilizzano comunemente gli alginati ma, ove indicato, si può
ricorrere anche all’intervento endoscopico o chirurgico. I casi
di acalasia e di spasmo diffuso sono trattati con farmaci, con
la tossina botulinica o con la dilatazione. In caso di divertico-
li epifrenici e spasmi segmentali estesi si somministrano 3-4
iniezioni di tossina botulinica, a una distanza di 2 cm. Anche
nei pazienti affetti da malattie autoimmuni, come la scleroder-
mia, si può osservare un’ipotonia esofagea e una mancata
chiusura dello sfintere esofageo superiore (SES). Nei casi di
dermatopolimiosite l’indagine radiografica evidenzia la sim-
metria della malattia muscolare, l’aspirazione prima, durante e
dopo l’atto deglutitorio. Per questa patologia lo standard è la
terapia cortisonica, ma se il paziente ha subito un ingente calo
ponderale, si può ricorrere anche alla miotomia dello sfintere
esofageo superiore.
La valutazione radiologica permette di elaborare delle previ-
sioni sui possibili effetti degli interventi chirurgici. Se la mioto-
13
 REPORT C
mia del SES non è ben eseguita, la cicatrizzazione delle fibre
dello sfintere ne impedisce l’apertura passiva. Lo stesso
intervento non è sempre indicato nelle disfagie neurogene,
perché possono occorrere più di 30 mmHg di pressione
faringea. È opportuno, allora, fare una valutazione con vi-
deomanometria. Nei casi con una pressione faringea pros-
sima alla soglia dei 30 mmHg, oggi si esegue una prova
preliminare con la tossina botulinica, per simulare l’effetto
della miotomia. Se il paziente reagisce bene e dopo una
settimana ritornano i disturbi, si procede con l’intervento.

La valutazione scintigrafica
Bruno Fattori
U.O. Otorinolaringoiatria, Audiologia, Foniatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Pisa

La scintigrafia oro-faringo-esofagea, oltre a consentire una in bocca per due secondi, poi deglutisce in un unico atto.
valutazione semi-quantitativa del materiale aspirato nelle vie Vengono acquisite 8 immagini al secondo per un minuto,
respiratorie, permette di misurare i tempi di transito e gli in- per un totale di 480 frame. Al termine il paziente resta an-
dici di ritenzione nelle tre principali fasi dell’atto deglutitorio cora fermo per un minuto davanti alla gamma camera per
(orale, faringea, esofagea). Per contro, questa tecnica ha il l’acquisizione statica, utile per ricercare l’eventuale aspirato
suo limite principale nella bassa risoluzione anatomica. La tracheo-bronchiale. Dopo 30 minuti il test viene ripetuto, con
quantità di aspirato tracheo-bronchiale può essere calcolata 10 ml di bolo semisolido radiomarcato.
tramite una formula, in cui la percentuale di aspirazione (PA) L’analisi delle immagini acquisite consente di identificare pat-
è data dall’aspirato tracheo-bronchiale diviso per la radioatti- tern anomali di deglutizioni multiple, ritenzione del bolo nel
vità orale, prima e dopo l’atto deglutitorio, il tutto moltiplicato cavo orale o faringeo, frammentazione del bolo, reflusso ga-
per 100. La metodica consiste nell’acquisizione d’immagini stroesofageo, cadute pre-deglutitorie e anomalie esofagee,
dinamiche, in rapida successione di un unico atto deglutito- come il movimento scoordinato e caotico del bolo. I dati più
rio volontario. Il paziente, posizionato di fronte a una gamma interessanti sono forniti, però, dall’analisi delle curve attivi-
camera, assume un singolo bolo di 10 ml di acqua marcata tà-tempo. Inizialmente il medico nucleare identifica le ROI
con 37 mBq di tecnezio nanocolloide. Il paziente tiene il bolo (Regions of Interest), nelle tre aree della deglutizione: fonda-
mentale è la faringea. La curva
attività-tempo del transito ora-
le è inizialmente caratterizzata
da una radioattività massima,
corrispondente al contenimen-
to del bolo in bocca. Dopo due
TTO: 0,8 sec
secondi il paziente deglutisce
TTF: 1 sec
e la radioattività scende rapi-
TTE: 4 sec
damente a valori molto bassi
(dopo 10 secondi <5%). Nel
soggetto normale, l’indice di
ritenzione orale dopo 10 se-
condi deve essere inferiore al
5%. La pendenza della curva
permette di conoscere la velo-
cità di progressione del bolo:
il tempo per il transito orale
(TTO) deve essere inferiore a

Figura 1. Singola deglutizione di

bolo liquido in soggetto normale

14
CORSO CRS
un secondo. Nel tempo di transito faringeo (TTF), al tempo
0 la radioattività è nulla; quando il bolo raggiunge la faringe,
la radioattività sale rapidamente, per decrescere dopo la di-
scesa del bolo verso l’esofago. Anche l’indice di ritenzione
faringea dopo 10 secondi non deve superare il 5%, mentre
il tempo di transito deve essere inferiore a 1,2 secondi. Nella
fase esofagea, si nota l’innalzamento della radioattività con
l’arrivo del bolo in esofago. Data la lunghezza dell’esofago,
il tempo di transito è più prolungato: nel soggetto sano, l’in-
dice di ritenzione esofagea è normale se dopo 10 secondi
è inferiore al 20%. Il tempo di transito (TTE) è nel range di
normalità se non supera i 10 secondi (Figura 1). In figura
è riportata una scala colorimetrica che indica l’entità della
radioattività: il bianco e la scala dei rossi corrispondono alla
radioattività massima, mentre i blu fino al nero alla minima.
La scintigrafia viene utilizzata nei casi di disfagia successiva
a interventi chirurgici del tratto aero-digestivo superiore o del
distretto cervicale, per rivalutare una normale ripresa della
funzione dello sfintere laringeo, o per valutare l’efficacia di
meccanismi di compenso o di tecniche riabilitative, messe
in atto a protezione delle basse vie respiratorie. Nel post-chi-
rurgico la scintigrafia può essere utile per rilevare inalazioni,
anche inferiori al 5%, oltre all’incremento dei tempi di tran-
sito e alle aspirazioni più gravi. Oltre ai problemi disfagici
post-chirurgici, si possono osservare importanti quadri di-
sfagici su base sensoriale, come nei casi di tiroidectomia
con lesione del nervo laringeo superiore. In questi pazienti
si può osservare un importante rallentamento della fase fa-
ringea. Altre importanti applicazioni della scintigrafia riguar-
dano l’ambito dei disordini neuro-muscolari, dove i pattern
La pianificazione terapeutica
Daniele Farneti1 e Gianni Ruoppolo2
AUSL della Romagna, Rimini. 2Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma
1
Il rischio di malnutrizione e disidratazione e il rischio respirato-
rio, associati alle alterazioni della deglutizione, possono porta-
re anche al decesso del paziente. Quest’eventualità va tenuta
in considerazione in tutti i setting: per questo la sorveglianza
deve essere sempre scrupolosa sui pazienti acuti, comples-
si, stabilizzati o ospitati nelle lungodegenze. La valutazione
non strumentale fornisce informazioni sulla possibilità che il
paziente possa assumere determinati volumi o consistenze,
o può indicare la necessità di un esame strumentale. Se la
necessità clinica prioritaria è comprendere se il paziente è in
grado di avere un’alimentazione orale, la valutazione bedside
più tipici sono quelli rappresentati dall’aumento dei tempi
di transito e degli indici di ritenzione, da cadute pre-deglu-
titorie, da frammentazione e, soprattutto, dall’aspirazione
tracheo-bronchiale. L’aumento del tempo di transito orale
espone il paziente neurologico a un rischio più elevato di
caduta pre-deglutitoria del bolo, con rischio d’inalazione. In
questa popolazione di pazienti, inoltre, si osserva un ritardo
dell’innesco dell’atto deglutitorio, associato a una maggiore
probabilità di aspirazione post-deglutitoria.
La scintigrafia permette di valutare l’intero atto deglutitorio,
fino alla fase esofagea: per questo può essere utile quando
si voglia fare uno studio semi-quantitativo e dinamico del-
la funzione dell’esofago. Le indicazioni cliniche per questo
impiego della scintigrafia sono rappresentate da spasmi
esofagei, acalasia, sclerodermia. Nella disfagia orofaringea
la scintigrafia può affiancarsi alla FEES e alla videofluorosco-
pia, per fornire dati aggiuntivi a conferma di quanto emerso
con i gold standard; nella disfagia esofagea la scintigrafia
può assumere un ruolo importante per studiare le anomalie
di tipo motorio-funzionale.1
La scintigrafia è di facile utilizzo, economica, ripetibile, ben
tollerata dai pazienti, e può essere presa in considerazione
per un follow up sia post-intervento, sia nel corso di un trat-
tamento riabilitativo.
Bibliografia
1. Baron TH, Richter JE. The use of esophageal function tests. Adv Intern
Med. 1993;38:361-86
è considerabile come una procedura di screening. La valuta-
zione non strumentale permette di fare delle previsioni sulla
fisiologia del faringe, indica provvedimenti a breve termine per
ridurre i rischi, ma soprattutto fornisce informazioni utili a pre-
disporre un piano riabilitativo. Non è esente, tuttavia, da limi-
ti diagnostici importanti, legati anche all’elevata soggettività
nell’interpretazione dei risultati e alla scarsa accuratezza. Se vi
è un’aspirazione importante, pochi segni sono sufficienti per
una corretta diagnosi; il problema è più complesso se si devo-
no predire aspirazioni moderate, ma diventa rilevante se si de-
vono indagare aspirazioni minime o silenti, dove la valutazione
15
 REPORT C
bedside ha il margine di errore più elevato. Diventa necessa-
rio, allora, indirizzare il paziente alla valutazione strumentale.
Le metodiche disponibili sono diverse, ognuna caratterizzata
da vantaggi e limiti intrinseci: ogni metodica dovrebbe esse-
re scelta in base alle caratteristiche del paziente o rispetto
a quali aspetti si desiderano indagare. Non va dimenticato,
inoltre, che queste tecniche valutano un numero di atti deglu-
titivi limitato rispetto a quelli compiuti dal paziente anche solo
durante un pasto. La modalità di esecuzione dei test stru-
mentali è strettamente correlata all’abilità dell’operatore, che
incide anche sui risultati del test stesso e sulla loro interpreta-
zione. Se l’unica esigenza clinica è determinare se il paziente
sia in grado di alimentarsi per bocca, si può utilizzare l’inda-
gine endoscopica come procedura di screening, anche se,
ovviamente, questa metodica consente di avere una quantità
d’informazioni significativamente più elevata. La valutazione
strumentale permette di individuare la più sicura ed efficiente
via di nutrizione e idratazione, e di stimare la valenza protettiva
sulle basse vie respiratorie di posture e manovre. Modificazio-
ni dietetiche, manovre, posture e stimolazioni neuromotorie
sono le procedure terapeutiche più comunemente utilizzate:
in teoria richiederebbero sempre un esame strumentale, an-
che se questa valutazione tende a sovrastimare l’aspirazione.
Le prime informazioni da fornire al riabilitatore riguardano l’a-
deguatezza della fase orale e, in particolare, la propulsione,
la sensibilità dei distretti dove il riabilitatore non può operare
(base della lingua, parete del faringe, laringe), l’elicitazione del
riflesso faringeo, che va riferita a tutte le tipologie di bolo e di
volume. Sapere che un bolo liquido o cremoso elicita il rifles-
so faringeo in una sede più bassa, permette al riabilitatore di
conoscere il diverso rischio di aspirazione per il paziente e
di mettere in atto diverse procedure difensive sulle basse vie
respiratorie. Altre informazioni importanti riguardano l’efficien-
za dello sfintere glottico, la sede e l’entità dei ristagni. Con
la valutazione strumentale, infine, si può verificare l’efficacia
protettiva di manovre e posture. Durante la fase orale, l’en-
doscopia valuta i movimenti della lingua durante la mastica-
zione, verifica le cadute premature del bolo e se alla caduta
prematura corrisponde la partenza dell’atto deglutitivo o se
questa avviene con un certo ritardo. L’endoscopia consen-
te, poi, una precisa valutazione del laringe. La possibilità di
gestire il ristagno e l’efficienza con cui il paziente lo gestisce
sono informazioni preziose per il riabilitatore: per certi tipi di
ristagno il soggetto non manifesta i classici sintomi di tosse,
raschio, gorgoglio. L’endoscopia permette di verificare i rista-
gni in assenza di segni indicatori o l’efficacia della tosse nel
ripulire il laringe.
Le principali informazioni ottenibili con l’endoscopia, da tra-
smettere al riabilitatore, sono sintetizzate in Tabella 1.
Obiettivo della pianificazione terapeutica è ottenere una de-
glutizione funzionale e un miglioramento della qualità di vita
del paziente, attraverso provvedimenti e strumenti che il logo-
pedista gestisce in modo autonomo.

INFORMAZIONE EVENTO ENDOSCOPIO

Adeguatezza della fase orale Caduta prematura Posizione alta

Percezione soggettiva del bolo Ristagno in vallecole Posizione alta

Partenza del riflesso Inalazione pre-deglutitoria Posizione alta

Competenza glottica Inalazione intra-deglutitoria Posizione bassa

Sede e gestione dei ristagni Inalazione post-deglutitoria Posizione alta

Efficacia di manovre e posture Protezione vie respiratorie Posizione alta

Tabella 1. Informazioni al riabilitatore

16
CORSO CRS
La disfagia nel trauma cranio-encefalico:
aspetti clinici e di programmazione
riabilitativa
Ilenia Schettino
Dipartimento Organi di Senso, Università La Sapienza, Roma
La riabilitazione del paziente con trauma cranico può essere
suddivisa in quattro fasi: la fase acuta rianimatoria, la post-
acuta precoce, la post-acuta tardiva e la fase degli esiti. Nella
fase post-acuta il paziente è ospitato in strutture specializzate
di riabilitazione intensiva, dove solitamente incontra il foniatra
per la prima volta: in questa fase gli interventi stabilizzano il
paziente da un punto di vista internistico e mirano al recu-
pero dell’autonomia nelle cosiddette attività “complesse” o
secondarie della vita quotidiana. Nella fase degli esiti il pa-
ziente raggiunge e mantiene il massimo livello d’integrazione
sociale possibile, in funzione delle menomazioni e disabilità
che residuano. I livelli di funzionamento cognitivo sono va-
lutati mediante la scala LCF. Nel trauma cranico la disfagia
dipende dalla gravità e dalla sede delle lesioni, che possono
essere centrali (encefalo, tronco) o periferiche (ultimi nervi cra-
nici). Traumi importanti a livello del massiccio facciale spesso
richiedono l’applicazione di placche metalliche che rappre-
sentano impedimenti meccanici per la fase orale. Un’altra
possibile causa di disfagia possono essere i meccanismi da
non uso, secondari al mantenimento per tempi più o meno
lunghi dell’alimentazione enterale e della tracheotomia. Incide
sui problemi di deglutizione, infine, anche la compromissione
comportamentale e cognitiva.
La valutazione foniatrico-logopedica inizialmente prende in
considerazione le notizie riguardanti l’evento traumatico, i re-
ferti di TC e risonanza e degli eventuali interventi chirurgici,
per procedere con la valutazione clinica generale e specifi-
ca (bedside examination), e, ove indicata, con la valutazione
strumentale. Quest’ultima prevede l’utilizzo della FEES, più
indicata nelle fasi iniziali del trauma cranio-encefalico, del-
la FEESST, della videofluorografia, oltre alla gestione della
cannula tracheale, del sondino nasogastrico e della PEG. La
valutazione strumentale viene eseguita quando il paziente è
vigile e possibilmente in uno stato di minima coscienza. Se il
paziente non respira spontaneamente, deve essere in grado
di mantenere una saturazione della pressione parziale d’os-
sigeno, almeno per i dieci minuti necessari all’esecuzione del
test strumentale. La bedside examination valuta tutte le strut-
ture e le funzioni coinvolte nella deglutizione, in particolare la
capacità di detersione e gestione della saliva, la presenza di
riflessi patologici, di deglutizioni spontanee o volontarie su ri-
chiesta e di segni di alterazione della deglutizione. Si valutano
anche la funzione respiratoria e la cannula tracheale, un di-
spositivo applicato negli stati di coma per l’assistenza venti-
latoria prolungata, per un’adeguata protezione delle vie aeree
dall’aspirazione, oltre che per aspirare e controllare le secre-
zioni tracheo-bronchiali. La cannula cuffiata presenta alcuni
svantaggi: ostacola l’elevazione laringea e può non impedire
completamente il passaggio di alimenti nella trachea. Il tempo
di permanenza della cannula tracheale dovrebbe essere il più
breve possibile, per ripristinare fisiologicamente respirazione,
fonazione, deglutizione e stimolare i meccanismi di protezione
delle vie aeree.
Nelle fasi precoci l’indagine strumentale più indicata è la
FEES, perché le valutazioni devono essere brevi e ripetute in
diversi momenti della giornata, in relazione all’affaticabilità del
paziente e alla fluttuazione delle prestazioni. Solitamente si
ricorre alla videofluorografia nelle fasi successive, in partico-
lare in caso di dubbio riguardo a un’aspirazione silente intra-
deglutitoria. Questo esame può rivelarsi utile per valutare la
possibilità di ricorrere a vie di alimentazione alternative a quel-
la orale, per decidere se adottare un programma riabilitativo
con o senza alimenti, per valutare l’efficacia delle posture o le
modificazioni di volume e consistenza del bolo.
In base a quanto riportato in letteratura, la permanenza del
sondino nasogastrico non dovrebbe prolungarsi oltre il mese,
a vantaggio della PEG: nella pratica quotidiana, però, que-
sto in realtà non succede. Il passaggio alla PEG può rivelarsi
vantaggioso anche nell’ambito del progetto riabilitativo per la
disfagia, per la riduzione della sensazione di corpo estraneo
e una più fisiologica chiusura velo-faringea conseguenti all’a-
sportazione del sondino.
La programmazione rimediativa deve necessariamente tener
conto del quadro clinico del paziente e del suo LCF. Nel pa-
ziente minimamente o poco responsivo (LCF=3) è possibile
iniziare un programma di rimediazione della funzione buccale,
per mezzo di trattamenti neuromotori passivi delle strutture
oro-facciali, grazie anche alla stimolazione della sensibilità e
del gusto. Fondamentale, poi, è la gestione dei riflessi pato-
logici e di quelli normali alterati. Si procede anche alla rime-
diazione della funzione deglutitoria, con l’impostazione della
postura più corretta. Per le prime stimolazioni della degluti-
zione si utilizzano boli non rischiosi (ghiaccio, acqua gel), per
passare successivamente ad alimenti semisolidi, dopo valu-
tazione strumentale.
È preferibile iniziare lo svezzamento per os quando il paziente
17
 REPORT C
respira spontaneamente o se la cannula cuffiata può essere
scuffiata per un tempo sufficiente a consentire l’alimentazione
per bocca. La vigilanza dovrebbe essere stabile per il tempo
necessario alla somministrazione del bolo.
Nel paziente poco responsivo (LCF=4) si ha un ripristino gra-
duale dell’alimentazione per bocca e, parallelamente, una
riduzione dell’alimentazione enterale. Il paziente aumenta gra-
dualmente le quantità di cibo assunte, fino all’assunzione di
un pasto. Il soggetto comunque continua ad alimentarsi in
La stabilizzazione neuromotoria
Roberto Antenucci
Responsabile Medicina Riabilitativa Intensiva Borgonovo (AUSL Piacenza) e Referente Nazionale Gruppo di La-
voro SIMFER “Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino - disfagia orofaringea”
Il fisiatra è un medico con competenze in molti ambiti, che
ha come obiettivo il massimo recupero delle funzioni e
abilità, con un approccio olistico alla persona. Lavora in
team multiprofessionale e interdisciplinare, e lo coordina
nella realizzazione del progetto e dei programmi riabilita-
tivi. Scopo della riabilitazione è recuperare innanzitutto la
massima autonomia in ambito motorio, ma questo ha rica-
dute anche sulla stabilizzazione respiratoria e deglutitoria.
Il fisiatra definisce un piano di mobilizzazione specifico per
il paziente, condividendone gli obiettivi con il paziente stes-
so, i suoi familiari e il team multidisciplinare. Oggi la stabiliz-
zazione del paziente viene iniziata prima possibile, facendo
18
maniera alternativa. Il logopedista può eseguire una supervi-
sione del pasto, valutando posture, durata del pasto, variazio-
ni della pO2, comparsa dei segni di disfagia.
Nel paziente responsivo si può arrivare al ripristino della fun-
zione masticatoria, a un’alimentazione totalmente per os e
all’introduzione di cibi solidi. I liquidi possono essere assunti
addensati o ricorrendo a posture di compenso, e si può valu-
tare la necessità di utilizzare doppie consistenze, per scegliere
la dieta più appropriata.
Inizio stimolazioni
della deglutizione
Svezzamento
con alimenti
semisolidi
Figura 1. Esempi di boli
utilizzabili nello
svezzamento per os
alzare dal letto anche pazienti gravemente compromessi:
l’allettamento, infatti, compromette la mobilità articolare,
la forza, le afferenze sensoriali, la simmetria del carico, la
postura, la stabilità, il passo, con gravi conseguenze per
il paziente. Nel malato critico la forza muscolare e l’area
di sezione del muscolo si riducono del 2-4% al giorno, e
questo danno riguarda anche i muscoli respiratori e de-
glutitori.1,2 Le alterazioni neuromuscolari possono portare a
polineuropatie e miopatie, che spesso coesistono, e a cui
sono associati outcome sfavorevoli (mortalità più elevata,
maggior durata della ventilazione meccanica, una degen-
za più lunga). Il trattamento riabilitativo permette di con-
CORSO CRS
trastare la sindrome da inabilità appresa di Taub. Quando
il paziente resta fermo per troppo tempo, si verifica una
deafferentazione sensoriale e la zona cerebrale lesionata
non permette l’estrinsecazione dei movimenti. In questo
modo il soggetto, lasciato a sé, non è in grado di organiz-
zare il movimento in modo adeguato rispetto all’informa-
zione nuova, e continua a utilizzare l’arto controlaterale in
funzione di compenso. Compito del riabilitatore è rompere
questo pattern, per recuperare la possibilità del movimen-
to. Non vanno dimenticati, però, i problemi derivanti dai di-
sturbi cognitivo-comportamentali (amnesia post-traumati-
ca, afasia, apatia, ipocinesia, ecc.) tipici di molte patologie,
che interferiscono significativamente sul recupero motorio.
Inoltre, benzodiazepine, antiepilettici e antipsicotici posso-
no amplificare la disabilità del paziente e rendere più diffi-
coltosa la stabilizzazione neuromotoria. Occorre prevenire
e trattare le menomazioni secondarie: in particolare è ne-
cessario ridurre l’ipertono, che interferisce pesantemente
sul pattern respiratorio. La riduzione dell’ipertono si ottiene
con un’adeguata terapia farmacologica, ma anche con il
contributo di tecniche fisioterapiche, come lo stretching:
l’allungamento del muscolo permette di mobilizzare me-
glio, ma anche di respirare e deglutire meglio. Gli esercizi
di mobilità passivi, assistiti e attivi mantengono l’escursio-
ne articolare, prevengono le retrazioni capsulo-tendinee, la
stasi circolatoria e la trombosi venosa profonda, e aumen-
tano l’efficienza e la forza muscolare. Nella stabilizzazione
del paziente sono previsti numerosi obiettivi (allineamento
di capo, tronco e arti, facilitazione del movimento, rieduca-
zione della sensibilità, della respirazione, della deglutizione,
ecc.), che, uniti all’utilizzo di ausili che possono correggere
o contenere, permettono di stabilizzare realmente la per-
sona. Un aspetto fondamentale è che il paziente assuma
la postura corretta, a letto o in carrozzina. Un corretto tono
FONDAMENTALE RISULTA QUINDI
L’INTEGRAZIONE DEI DATI!!!
(COME DOVREBBE ESSERE IN OGNI
ATTIVITÀ CLINICA!!!)
MOTORIA
Figura 1.
muscolare permette di mantenere una postura corretta e,
conseguentemente, di respirare e deglutire meglio: spet-
ta all’équipe individuare le strategie per stabilizzare il tono
muscolare. Le tecniche di mobilizzazione sono numerose
e possono essere passive o assistite-attive, esercizi po-
sturali, o di riallenamento muscolare. Possono essere tut-
te adottate, compatibilmente con la situazione clinica del
paziente, sin dai primi momenti dell’evento traumatico o
neurologico, anche se questo spesso non avviene. Il trat-
tamento è progressivo, per rendere sempre più stabile il
paziente: s’inizia dalla mobilizzazione assistita a letto, pas-
sando in diverse fasi dal letto alla poltrona, alla carrozzina,
fino alla stazione eretta, al cammino assistito e alla comple-
ta autonomia.3 Durante l’attività è importante monitorare
con attenzione alcuni parametri, quali l’aumento eccessivo
della frequenza cardiaca, la caduta o l’innalzamento della
pressione arteriosa sistemica, una saturazione d’ossigeno
inferiore al 90%, la comparsa di aritmie. Non vanno tra-
scurati nemmeno alcuni sintomi clinici, come pallore, su-
dorazione, affaticamento, che devono far considerare la
necessità di sospendere e rimandare l’attività. Una tecnica
utile, in particolare nei pazienti immobili, è la stimolazione
neuromuscolare elettrica, a bassa frequenza.
Un problema particolarmente rilevante sono le gravi ce-
rebrolesioni acquisite, cui sono associate numerose e
complesse problematiche, che rendono particolarmente
difficoltosa la stabilizzazione (Figura 1). Le cerebrolesioni
gravi presentano numerose complicanze che amplificano
le disabilità: ciononostante si può ottenere la stabilizzazio-
ne neuromotoria, avendo come obiettivi prioritari la stabiliz-
zazione clinica, la ricerca del contatto e la mobilizzazione,
per poi passare gradualmente allo svezzamento dal letto
e dalla tracheotomia, fino alla gestione della deglutizione.
Di particolare importanza sono la stimolazione sensoriale e
RESPIRATORIA
STABILIZZAZIONE NEUROMOTORIA
DEGLUTITORIA
19
 REPORT C
la modificazione dei riflessi. Si è visto come la stimolazione
della bocca, anche attraverso le pratiche d’igiene orale, in-
vii degli input al cervello, dove sono mantenuti in memoria,
rielaborati e rimandati in un secondo tempo. L’effetto di
queste stimolazioni si può osservare anche a distanza di
settimane.4 Anche la mobilizzazione della funzione respi-
ratoria è molto importante, perché permette di migliorare
tutte le performance e favorire la stabilizzazione neuromo-
toria.
Una delle voci maggiormente considerate nella bedside
examination è la tosse: una corretta stabilizzazione, ab-
binata a una corretta postura, favorisce sicuramente una
tosse corretta. L’importanza della tosse è anche motivata
dalla stretta relazione di questo segno con la fonazione,
la ventilazione, la deglutizione e la cannula. Tramite l’assi-
Implicazioni medico-legali della presa in
carico del paziente con disfagia
Andrea Nacci
Otorinolaringoiatria Audiologia Foniatria Universitari, Dip. di Neuroscienze, AO Universitaria Pisana
Le menomazioni prodotte dai disturbi della deglutizione han-
no una diversa rilevanza, a seconda dei vari ambiti del diritto.
In sede penale, l’alterazione della deglutizione viene colloca-
ta nei delitti contro la persona, mentre in ambito civile, as-
sicurativo e previdenziale, occorre individuare dei parametri
di riferimento per commisurare e quantificare il danno come
risarcimento. Oggi i criteri valutativi medico-legali fanno riferi-
mento alla cosiddetta “efficienza psico-fisica”: oltre all’altera-
zione anatomica, si valuta anche quella funzionale, che incide
sulla validità biologica, ovvero l’idoneità e la facoltà di pro-
durre un reddito. Nelle tabelle dedicate alla valutazione della
disfagia, si hanno quantificazioni dei danni riguardanti solo i
singoli organi, in particolare l’esofago. In Italia, a oggi, non
esiste una tabella valutativa che quantizzi in modo esaustivo
le alterazioni della deglutizione. Anche per la valutazione della
disfagia in ambito-medico legale si deve far riferimento all’at-
tività esercitata dal soggetto, alle sue attitudini, al suo livello
di qualificazione, alla raggiunta stabilizzazione della disfagia e
alla massima riabilitazione. La valutazione medico-legale deve
seguire un rigoroso percorso clinico e diagnostico, per effet-
tuare un’analisi eziopatogenetica e definire con precisione il
deficit conseguente a quel tipo di disfagia, in quello specifico
paziente. Il soggetto è quindi sottoposto alla bedside exami-
nation e a esami strumentali. Al termine di queste valutazioni
si classifica la disfagia, se ne identificano la sede e, soprattut-
to, le conseguenze funzionali. Videofluoroscopia e FEES rap-
20
stenza alla tosse si facilita l’espettorazione, si può ottene-
re la rimozione di un corpo estraneo inalato, e migliora la
performance respiratoria. Oltre all’assistenza manuale, si
possono utilizzare diversi presidi e manovre: due strumenti
di facile utilizzo sono il misuratore del picco di flusso della
tosse e lo sniff test.
Bibliografia
1. Helliwel TR, et al. Muscle fibre atrophy in critically ill patients is associated
with the loss of myosin filaments and the presence of lysosomal enzymes
and ubiquitin. Neuropathol Appl Neurobiol. 1998;24(6):507-17
2. Spruit MA, et al. Muscle force during an acute exacerbation in hospi-
talised patients with COPD and its relationship with CXCL8 and IGF-I.
Thorax. 2003;58(9):752-6
3. Latronico N. Esercizio fisico in terapia intensiva. Set-dic 2009; n. 3
4. Capaccio P. I problemi nutrizionali: la disfagia e l’intervento logopedico.
Fondazione Maddalena Grassi, Milano, 20-21 novembre 2009
presentano i principali esami utilizzabili in queste valutazioni;
in alcuni casi si esegue anche una pH-impedenzometria nelle
24 ore, meglio se associata alla manometria. Un ulteriore sup-
porto può essere fornito dalla scintigrafia.
Alcuni anni fa il gruppo della scuola pisana ha proposto una
valutazione del danno in ambito deglutologico, elaborando
tabelle che permettessero al medico legale di confrontarsi
con queste problematiche.1 Questo lavoro propone di valuta-
re la presenza e la gravità dei sintomi e dei segni clinici, la loro
ripercussione sullo stato generale del paziente, sul suo peso
corporeo e la sua integrità psicofisica, la necessità di un trat-
tamento dietetico, farmacologico e/o chirurgico, le restrizioni
alimentari e gli obblighi dietetici. Sono state così individuate
cinque classi, definite dalla percentuale di danno biologico
riscontrata. Passando dalla classe I alla V, si aggravano pro-
gressivamente il restringimento del tratto orofaringoesofageo
(OFE) e il suo deficit neuromotorio e sensitivo, la disfagia per
i liquidi e i solidi, la necessità di ricorrere a diete particolari o
a terapie farmacologiche, chirurgiche o riabilitative. Parallela-
mente peggiorano le condizioni generali del paziente e l’inter-
ferenza della disfagia sulle attività quotidiane, fino alla totale
invalidità con necessità di un’assistenza continua. Questa
proposta di valutazione è, dunque, complessa, ma prende
in considerazione diversi elementi: perché il paziente rientri in
una delle classi non è necessario che presenti tutti gli elementi
elencati.
CORSO CRS
Nell’AO Universitaria Pisana viene fatto firmare un consenso
informato al paziente che deve sottoporsi a videoendoscopia.
La FEES è un esame relativamente semplice, ma che richiede
comunque un certo grado di competenza. Le azioni eseguite
durante l’esame possono causare, anche se raramente, degli
effetti avversi, la maggior parte di lieve entità. L’evento che ha
indotto il gruppo della scuola di Pisa a richiedere un consenso
informato per eseguire la FEES è il laringospasmo, un evento
che solitamente si risolve, ma quando si verifica in persone
con un volume e una capacità polmonare ridotti per patologie
esistenti, può diventare di più difficile gestione. Il rischio mag-
giore si presenta nei pazienti con malattie neurodegenerative,
in cui si può verificare un’iperreflessia delle regioni faringolarin-
gee. Nella casistica studiata dal gruppo pisano, si sono verifi-
cati due casi di laringospasmo in due soggetti affetti da SLA.
Il documento stilato prevede una prima parte, da compilare
con i dati del paziente e la relativa diagnosi; nella seconda
parte è descritta la metodica, mentre nella terza sono trattate
Approcci compensatori nella gestione
della disfagia: modificazioni dietetiche,
manovre posturali e tecniche di protezione
delle basse vie
Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto
Gli approcci compensatori per la gestione della disfagia sono
tecniche finalizzate al conseguimento di cambiamenti imme-
diati della deglutizione. Comprendono la modificazione della
consistenza dei liquidi e dei cibi, un adeguamento delle po-
sture e tecniche di protezione delle vie aeree. L’addensamen-
to dei liquidi rappresenta uno dei trattamenti compensatori
maggiormente utilizzati. Inizialmente i liquidi venivano adden-
sati con polveri a base di amido: data la difficoltà di utilizzare
correttamente queste polveri, si è passati gradualmente all’u-
tilizzo di liquidi già addensati. Il primo lavoro sull’alimentazione
per soggetti disfagici è del 1990 e descrive il regime alimen-
tare elaborato da un ospedale di New York specificamente
per i pazienti con problemi di aspirazione.1 Venivano evitate le
pietanze con doppia consistenza (solido-liquido), i grossi pez-
zi di carne, alimenti che possono produrre frammenti in bocca
(toast), cibi appiccicosi che richiedono un notevole sforzo per
il trasporto e il movimento in bocca (burro d’arachidi, purè di
patate, pane). La somministrazione dei fluidi prevedeva tre di-
verse opzioni: esclusione dei liquidi per via orale, liquidi inalte-
rati, liquidi addensati. Per questi ultimi erano previste tre con-
le complicanze e le sequele, con le relative frequenze. Nella
quarta parte, infine, vi è la dichiarazione di consenso, in cui è
prevista la possibilità di revoca durante l’esame. Oltre al mo-
dulo, il consenso deve comprendere anche un’informazione
orale, adattata al singolo paziente. Il testo per il consenso in-
formato proposto dal gruppo pisano è stato pubblicato sulla
rivista Acta Phoniatrica Latina in lingua italiana, ma anche sul-
la rivista Acta Otorhinolaryngologica Italica, in lingua inglese,
per la diversa terminologia medico-legale anglosassone.2,3
Bibliografia
1. Fattori B, et al. Swallowing disorders: proposal of a method for forensic
medicine assessment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27(3):129-33
2. Nacci A, et al. Il consenso informato nella valutazione endoscopica a
fibre ottiche della deglutizione (FEES) Acta Phon Lat. 2009;31(1):61-70
3. Nacci A, et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
(FEES): Proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2008;28(4):206-211
sistenze, definite in modo poco specifico sciropposa, mielosa
e budinosa. Queste definizioni non erano facilmente compre-
se: i clinici non riuscivano a definire, ad esempio, quale fosse
la corretta densità di un liquido sciropposo, o come agire con
i liquidi che in bocca cambiavano consistenza, per la misce-
lazione con la saliva o per la variazione di temperatura. Nel
tentativo di fare chiarezza su queste problematiche, si è co-
stituita una task force internazionale, con l’obiettivo di svilup-
pare una terminologia comune, adottabile a livello mondiale,
e di definire le descrizioni, in modo che le persone sapessero
come preparare alimenti e liquidi.2 Nella prima pubblicazione
della task force sono state riportate delle tabelle di confronto
delle diverse terminologie utilizzate nel mondo, e si è descritto
ciò che è consentito nell’alimentazione dei disfagici, incluse le
dimensioni delle particelle di cibo.
Alcuni Paesi hanno adottato per i liquidi uno schema di con-
versione comune che utilizza i colori: un’etichettatura a colori,
riconosciuta a livello internazionale, sarebbe di grande utilità.
In Australia sono state emanate linee guida di grande succes-
so, in cui le diverse consistenze di liquidi e alimenti sono state
21
 REPORT C
rappresentate con fotografie esplicative, con uno schema a
colori e con dei numeri.3 Si è avvertita, però, la necessità di
avere un supporto scientifico per stabilire le diverse categorie
delle modifiche di consistenza. Uno degli studi più importan-
ti sull’efficacia delle modifiche della consistenza dei cibi per
eliminare l’aspirazione è quello relativo al protocollo 201, uno
studio molto esteso in cui si è sostenuta la validità dei liqui-
di addensati.4 Lo studio ha valutato pazienti anziani con de-
menza o morbo di Parkinson, in cui era escluso un recupero
spontaneo. Nella prima parte dello studio i partecipanti sono
stati randomizzati per ricevere i tre trattamenti previsti (posi-
zione chin tuck, liquido sciropposo, liquido mieloso) secon-
do diverse sequenze, per verificare con la videofluoroscopia
in quali casi si eliminava l’aspirazione. Nella seconda parte i
pazienti sono stati randomizzati a uno dei trattamenti, che è
stato seguito per tre mesi, per verificare l’incidenza della pol-
monite. Nel 25% dei 711 partecipanti iniziali, selezionati per
aver evidenziato un’aspirazione in un test preliminare, non si è
riscontrata aspirazione con nessuno degli interventi proposti;
la metà dei partecipanti, invece, ha continuato ad avere aspi-
razioni, indipendentemente dall’intervento adottato. Il 74%
dei pazienti ha manifestato una risposta migliore nei confronti
di uno degli interventi adottati: mentre le risposte peggiori si
sono rilevate con la posizione del mento abbassato, le migliori
si sono ottenute con il liquido più denso. È stato ammesso
alla seconda parte chi, nella prima, non aveva mai aspirato,
con nessuno degli interventi (1/3), e chi aveva aspirato (2/3),
indipendentemente dall’intervento. Dopo tre mesi, nell’80%
dei partecipanti non si sono rilevate polmoniti, né decessi a
essa correlati. Secondo quanto riportato in letteratura, in que-
sta popolazione di pazienti l’incidenza della polmonite sembra
attestarsi attorno al 10%: questi interventi, dunque, non sem-
brerebbero produrre alcun effetto su questa complicanza.
Secondo un’altra interpretazione, l’aver mantenuto la stessa
incidenza di polmonite in un gruppo selezionato di pazienti
a rischio confermerebbe, invece, l’efficacia dei trattamenti.
Confrontando le incidenze di polmonite rispetto all’intervento
adottato, non è emersa una differenza significativa tra liquidi
addensati e posizione del mento, ma dal confronto tra i due
liquidi, si sono rilevati risultati migliori con il liquido sciropposo,
a densità minore (8% vs 15% per il liquido mieloso). Negli
ultimi cinque anni si sono imposti sul mercato gli addensanti
a base di gomma, diffusamente utilizzati anche in Italia, ma
strettamente controindicati nei bambini e nei neonati, perché
sono stati associati a due decessi in bambini con enterocolite
necrotizzante.
Per arrivare a una terminologia internazionale, è stata condot-
ta una revisione sistematica della letteratura, per comprende-
re come la consistenza del cibo e dei liquidi possa modificare
la fisiologia dell’atto deglutitorio.5 Secondo alcune evidenze
l’addensamento dei liquidi riduce la penetrazione e l’aspira-
zione, ma, con l’aumentare della densità, aumenta anche il
rischio di residui nella faringe. È fondamentale, dunque, os-
22
servare con attenzione il paziente, aumentare molto gradual-
mente la densità, fino a trovare il liquido meno denso possibile
che si adatti meglio alle esigenze del paziente.
Un altro intervento compensatorio è chin tuck o chin down,
una manovra che consiste nell’abbassare il più possibile il
mento, fino a toccare il collo. Uno studio ha testato diver-
se posizioni del capo in pazienti che aspiravano bario liqui-
do durante la videofluoroscopia.6 La manovra chin down si
è rivelata efficace nel ridurre l’aspirazione nella deglutizione
successiva per il 50% dei pazienti. Questa manovra può pro-
durre, però, anche degli effetti indesiderati, in particolare se
si abbassa il mento quando si hanno già dei ristagni nella fa-
ringe. Questo comprime i residui di bolo, spingendoli verso le
vie aeree.7 Un lavoro recente ha studiato l’abbassamento del
mento in soggetti sani, evidenziando come questa postura
prolunghi la chiusura del vestibolo laringeo. Quindi, in presen-
za di un ritardo della chiusura della laringe, questa manovra
può produrre una chiusura più tempestiva.8 Generalmente il
paziente preferisce il chin down all’addensamento dei liquidi,
se ha una possibilità di scelta. L’utilizzo di questa manovra
non è generalizzabile, poiché può rivelarsi controproducente,
in particolare nei soggetti incapaci di alimentarsi autonoma-
mente. Per proteggere le vie aeree si può ricorrere alla de-
glutizione sovraglottica, in cui s’insegna al paziente ad agire
volontariamente sulle corde vocali. Gli studi dedicati a questa
tecnica sono pochi. Si è dimostrata efficace nei soggetti con
tumori della regione testa-collo, ma in uno studio condotto
su pazienti disfagici con stroke, l’86,6% dei partecipanti ha
accusato aritmie durante lo svolgimento della manovra.9
Bibliografia
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reduction diet. Dysphagia. 1990;5(1):6-12
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swallowing studies: Value of change in posture. American Journal of Roent-
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gia. 2002;17(1):19-23
CORSO CRS
Riabilitazione della disfagia con
un approccio basato su esercizi
Catriona M. Steele
Swallowing Rehabilitation Research Laboratory, Toronto Rehabilitation Institute, Toronto

Per trattare alcuni degli esercizi più utilizzati nella riabilitazione gea, in ampiezza e durata: questo beneficio può essere ulte-
della disfagia saranno descritti alcuni casi clinici. Il primo è riormente incrementato aumentando la pressione della lingua
un uomo di 56 anni, a quattro mesi da uno stroke ischemico contro il palato.2,3
nell’area midollare destra, alimentato con cibi solidi e liquidi Una donna di 25 anni, affetta da lupus eritematoso sistemico,
poco densi, senza consistenze miste. Il paziente lamenta- con vasculite e compromissione a livello del tronco encefali-
va un’affaticabilità nel mangiare, un tempo prolungato per il co, aveva una deglutizione quasi assente. La costrizione farin-
pasto, di dover deglutire più volte per ogni boccone, di aver gea era molto limitata, come compromesso era il movimento
necessità di schiarire la voce ed espettorare sia di giorno, sia laringeo; la paziente presentava molti ristagni e una ridotta
di notte. All’esame strumentale il paziente presentava ristagni apertura dello sfintere esofageo superiore. Queste gravi al-
nelle vallecole e nei seni piriformi; con i cibi più solidi la lingua terazioni si associavano quasi inevitabilmente a penetrazio-
doveva fare uno sforzo rilevante per spingere il bolo verso la ne e aspirazione. La paziente è stata alimentata con sondino
faringe, dove permaneva a lungo, prima che si chiudesse il nasogastrico. Per mantenere un buon innalzamento laringeo,
vestibolo laringeo. Tramite videofluoroscopia, si è misurato il si è preferito adottare la manovra di Mendelsohn, anziché
tempo di permanenza del bolo in faringe prima della chiusu- la deglutizione forzata. Anche in questo caso si è utilizzata
ra del vestibolo laringeo (1/4 di secondo), si sono contati gli l’elettromiografia di superficie per il biofeedback, con l’enfasi
atti deglutitori necessari per avere la clearance del bolo e si sul sostegno dell’ampiezza, superiore del 30% rispetto allo
è misurata l’escursione dello ioide. Si è deciso di sottoporre sforzo normalmente compiuto per deglutire la saliva, per 2-3
il paziente a un trattamento di resistenza della pressione lin- secondi. Lo sfintere esofageo superiore si apre in seguito alla
guale: la crescente pressione della lingua viene misurata tra- pressione generata dalla discesa del bolo oppure tramite una
mite un piccolo bulbo pieno d’aria, interposto tra la lingua e il trazione del muscolo sovra ioideo (Figura 1).
palato durante la pressione. Con questo semplice strumento
si aumenta efficacemente la forza della lingua, agevolando la
deglutizione. Dopo il trattamento si sono osservati lievi miglio-
ramenti, dal minor numero di deglutizioni, alla riduzione del
tempo necessario a consumare un pasto. Secondo quanto
riportato in letteratura, questo esercizio non sembrerebbe
produrre benefici significativi, ma è necessario continuare a
lavorare in quest’ambito.1
Il secondo caso clinico è un uomo di 82 anni, visitato tre mesi
dopo uno stroke midollare laterale, con una deglutizione in-
coordinata, una limitata chiusura del vestibolo laringeo, una
ridotta costrizione faringea, una minor apertura dello sfinte-
B A
re esofageo superiore. Il paziente presentava ristagni a livello
dei seni piriformi e aspirazione. Alla valutazione strumentale
si è rilevata anche una debolezza della lingua, più accentuata
con i boli più consistenti, mentre il timing delle diverse fasi era
corretto. Si è deciso di trattare il paziente con la deglutizione
forzata, utilizzando per il biofeedback un’elettromiografia di
superficie, con deglutizione della saliva. A ogni seduta si è
misurata l’ampiezza di 5 deglutizioni normali; poi il paziente C
ha eseguito 55 deglutizioni ripetute, con uno sforzo pari al
110/120% rispetto a quello compiuto nei normali atti degluti-
Pressione del bolo (A) + trazione anteriore (B) ≥resistenza del segmento
tori. Il paziente ha ottenuto un miglioramento della clearance faringoesofageo (C)
del bolo e una deglutizione più rapida. La deglutizione forzata
si è rivelata in grado anche di aumentare la pressione farin- Figura 1. Manovra di Mendelsohn

23
 REPORT C
Quando la somma di questi meccanismi supera la resisten-
za del segmento faringo-esofageo, si ottiene il rilassamen-
to di quel segmento. È importante osservare attentamente
il paziente durante questa manovra, per verificare che il
tracciato elettromiografico corrisponda realmente a un atto
deglutitorio.
Dopo otto settimane di trattamento, la deglutizione non era
ancora perfetta: la costrizione della faringe era leggermen-
te migliorata e la paziente riusciva a far passare i liquidi
dallo sfintere esofageo superiore.
Per descrivere la manovra di Shaker è stato scelto il caso
di una donna di 63 anni, con una disfagia secondaria a
un ictus della regione ponto-midollare e gravi problemi di
apertura dello sfintere esofageo superiore.
La manovra di Shaker prevede un sollevamento isometrico
e isocinetico del capo, per lavorare sul muscolo sovra ioi-
deo. Stando sdraiati, si può sollevare la testa per un minu-
to, oppure si possono eseguire trenta sollevamenti rapidi.
Questo esercizio stimola la funzionalità dei muscoli miloio-
ideo e genioioideo.
La presa in carico del paziente in acuto
Daniele Farneti1 e Monica Panella2
AUSL della Romagna, Rimini; 2ASLBI di Biella
1
La popolazione delle persone affette da disfagia è numeri-
camente importante: per questo è fondamentale discrimi-
nare i pazienti da indirizzare ai logopedisti o alle valutazioni
strumentali. Gli screening non hanno significato diagnosti-
co, ma individuano i pazienti a rischio di disfagia. Lo scre-
ening va scelto in base alla sua valenza statistica e alla
sua performance diagnostica (sensibilità, specificità, valore
predittivo positivo e negativo). Il test non è affidabile se ha
una sensibilità inferiore all’80% e/o se ha una specificità in-
feriore al 60%. Sensibilità e specificità del test sono riferite
all’esame strumentale considerato gold standard: nel caso
della disfagia endoscopia e videofluoroscopia. Secondo le
linee guida della FLI (Federazione Logopedisti italiani) del
2007, lo screening dovrebbe essere eseguito da personale
infermieristico opportunamente addestrato; il test del bolo
d’acqua andrebbe eseguito in tutti i pazienti con stroke,
che presentano un rischio di aspirazione, e in tutti i pazien-
ti che presentano una delle numerose patologie elencate
nell’allegato A delle medesime linee guida. Solitamente gli
infermieri si rendono disponibili per l’esecuzione dei test di
24
Dopo il trattamento la paziente ha ottenuto una deglutizio-
ne più efficiente, una riduzione dei ristagni e una migliore
costrizione faringea. Uno studio randomizzato ha confron-
tato l’efficacia della manovra di Shaker, rispetto alla tera-
pia tradizionale.4 Anche se con una casistica molto ridotta,
lo studio ha evidenziato per la manovra un miglioramento
nell’aspirazione, ma non nei ristagni.
Bibliografia
1. Robbins J, et al. The effects of lingual exercise in stroke patients with dy-
sphagia. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(2):150-8
2. Huckabee ML, Steele CM. An Analysis of Lingual Contribution to Submen-
tal sEMG Measures and Pharyngeal Biomechanics during Effortful Swal-
low. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006;87:1067-72
3. Steele CM, Huckabee ML. The influence of oro-lingual pressure on the ti-
ming of pharyngeal pressure events. Dysphagia. 2007;22(1):30-6
4. Logemann JA, et al. A randomized study comparing the Shaker exercise
with traditional therapy: a preliminary study. Dysphagia. 2009; 24(4): 403-11
screening, ma il tempo necessario per queste procedure e
la delega ad altre figure professionali (OSS) rappresentano
dei fattori di criticità. Secondo un’analisi SWOT condotta
nel reparto internistico di un’azienda ospedaliera, altri fat-
tori di criticità possono essere la carenza di organico, e il
diverso approccio al problema. Vi è, inoltre, la necessità di
utilizzare al massimo le risorse disponibili e di intervenire
precocemente. La formazione degli infermieri e la creazio-
ne di modelli organizzativi in cui attribuire a un infermiere il
ruolo di case manager rappresentano, invece, due punti di
forza, insieme alla cartella clinica informatizzata. È neces-
sario, inoltre, che vi sia una certificazione delle competenze
del personale addetto agli screening, per non rischiare di
invalidare il risultato stesso dei test, e tutto il processo dia-
gnostico e terapeutico che ne segue.
In un reparto ideale di medicina riabilitativa il team dovreb-
be essere composto da diverse figure professionali (medi-
ci, infermieri, logopediste, fisioterapisti, OSS, amministrati-
vi) che dovrebbero saper comunicare tra di loro. Il paziente
che arriva in medicina riabilitativa frequentemente è in fase
CORSO CRS
post-acuta. Può provenire da una struttura di terzo livello,
da altri reparti (neurologia, med. semi-intensiva, medicina,
rianimazione,…); una minima parte dei pazienti proviene
dalle realtà ambulatoriali. La logopedista deve osservare
nel paziente i cambiamenti organici alla base della disfagia,
per capire come riportarlo in una situazione in cui sia pos-
sibile la ripresa dell’alimentazione, attraverso riattivazione,
riabilitazione o ricerca di un compenso funzionale. Un’am-
pia porzione di pazienti è rappresentata dai pazienti neu-
rologici, con gravi cerebrolesioni acquisite o con patologie
degenerative. I casi d’ictus o di traumi cranio-encefalici ri-
entrano pienamente nella categoria dei pazienti in acuto,
che può comprendere, però, anche i pazienti con malattie
neurodegenerative (SLA, SM,…) eventualmente ricoverati
per un problema respiratorio o per improvviso aggravarsi
della difficoltà di alimentazione.
è noto come il soggetto anziano vada incontro a presbifa-
gia: fenomeno deglutitorio caratterizzato, in particolare, dal
ritardo dell’innesco deglutitorio. L’anziano può necessitare
di ricoveri ospedalieri per situazioni apparentemente non
correlate con la disfagia, ma nella persona fragile il ricove-
ro può scatenare eventi a cascata responsabili di nume-
rose problematiche cliniche. In un soggetto possono es-
sere presenti simultaneamente più situazioni patologiche,
che rendono il paziente pluri-problematico. Diventa allora
fondamentale riconoscere con lo screening il potenziale
disfagico, per evitare che la sua condizione precipiti per
motivi diversi da quelli del ricovero. Nell’ospedale di Biella
si utilizza solitamente il test del sorso d’acqua: se dall’e-
secuzione accurata emergono due risposte affermative, si
richiede la valutazione deglutologica mirata e specialistica.
è noto come aspetto essenziale da tenere in considerazio-
ne nel paziente disfagico sia una corretta igiene orale. La
mancata pulizia può essere segno di una grave disfagia,
ma anche di una condivisione culturale con le figure assi-
stenziali coinvolte, non ancora ottimale.
Lo screening procede a tappe: a seconda di ciò che il pa-
ziente riesce a fare, l’operatore addetto interrompe la som-
ministrazione del test richiedendo la valutazione speciali-
stica. La flow chart che guida l’esecuzione dello screening
guida l’operatore alla scelta di fare o meno intraprendere
l’alimentazione per os, magari con cibi morbidi e sotto os-
servazione mirata da parte degli operatori sanitari compe-
tenti. L’emergere di problemi nella gestione dei cibi solidi,
può indurre ad un approfondimento dovuto, eventualmen-
te, ad alterazioni gastroesofagee oppure all’edentulia.
Le procedure di screening previste per il paziente con can-
nula tracheostomica presentano peculiarità specifiche: da
indicazioni generiche e condivise è nota l’importanza di
scuffiare la cannula prima possibile. Prima di somministra-
re qualsiasi tipo di sostanza, è opportuno verificare come
la bocca gestisce le secrezioni, (test della tintura delle mu-
cose). Quando, l’evidenza di inalazione delle secrezioni
determina una desaturazione arteriosa importante o una
complicanza respiratoria, il tentativo di scuffiare la cannula
deve essere messo in dubbio.
Se il paziente non inala le secrezioni tinte, si procede con
la valutazione della deglutizione a cannula scuffiata, som-
ministrando acqua con blu di metilene. Importante, nel pa-
ziente in acuto, la ripetizione della prova di gestione delle
secrezioni in vari momenti della giornata al fine di evitare
e/o non cogliere momenti di fase “off”.
Là dove la difficoltà deglutologica sarà evidenziata, avrà
avvio la richiesta di valutazione specialistico-deglutologica,
il logopedista attuerà il suo piano di intervento valutativo,
rimediativo e riabilitativo deglutologico, coerentemente alle
Linee Guida condivise e ai concetti di medicina eviden-
ce-based.
Il bilancio logopedico-deglutologico è costituito da valuta-
zioni funzionali atte a verificare il quadro deglutitorio e la
conseguente efficacia a livello funzionale delle misure te-
rapeutiche adottate. Tra le metodiche di valutazione stru-
mentale si può considerare anche l’auscultazione cervicale
che, pur essendo uno strumento limitato, operatore–di-
pendente, se utilizzato in modo corretto può fornire molte
informazioni, fondamentali, soprattutto, nelle realtà in cui è
più difficile eseguire valutazioni strumentali più sofisticate.
Un aspetto particolarmente importante è la stesura di un
documento scritto relativo alle valutazioni eseguite e ai ri-
sultati ottenuti: presso l’Ospedale di Biella la descrizione
del bilancio deglutologico è inserita in cartella clinica e, in
copia, in cartella infermieristica (là dove le due non sono
ancora unificate).
Per facilitare la comunicazione dei percorsi deglutologici
peculiari al paziente, può risultare utile creare strumenti
scritti. Esempio può essere rappresentato dalla Metodica
a Triage: percorso deglutologico a colori, secondo il quale
al paziente che entra in reparto viene abbinato un determi-
nato colore, in base alla gravità della disfagia, per il quale
sono previste specifiche procedure diagnostico-terapeuti-
che (Figura 1). Il cambiamento del quadro deglutologico,
previo aggiornamento valutativo funzionale, implica il pas-
saggio da un colore ad un altro (sia in senso migliorativo
che peggiorativo).
All’interno di ciascun percorso peculiare al colore (bianco,
verde, giallo, rosso), sarà comunque condiviso che la riabi-
litazione si baserà sempre su due livelli: quello strettamente
relativo all’individuo e quello in cui il soggetto sarà inserito
nel proprio contesto. Obiettivo della logopedista sarà quel-
lo di sviluppare al massimo la funzione del paziente e, dove
necessario, cercare compensi attraverso strumenti, postu-
re o scelte congrue di consistenza di cibo.
25
 REPORT C
Figura 1. Schema della metodica a triage per la valutazione della disfagia
La presa in carico del paziente in estensiva e
istituzionalizzato
Giovanni Ruoppolo1 e Anna Accornero2
Dipartimento Testa e Collo, Università La Sapienza, Roma, 2Università degli Studi, Torino
1
Obiettivo della riabilitazione intensiva è ridurre o almeno
contenere la menomazione; terminata la fase acuta è ne-
cessario, invece, conseguire il recupero funzionale. Nella
riabilitazione della disfagia l’intervento del foniatra in fase
acuta è volto, in particolare, a mantenere il paziente in
condizioni di sicurezza; dopo il trasferimento in un centro
di riabilitazione, per ottenere il recupero della funzionalità
deglutitoria sarà necessaria un’accurata valutazione per
individuare e risolvere il deficit. Al centro di riabilitazione
possono arrivare pazienti che hanno avuto una perdita
improvvisa della funzionalità deglutitoria o pazienti af-
fetti da una patologia neurodegenerativa, che hanno un
progressivo adattamento alla sempre più compromessa
26
funzionalità deglutitoria, fino al momento in cui diventa
necessaria una presa in carico in estensiva. Anche il pa-
ziente in stato di coscienza nullo può essere valutato, per
ottenere elementi di prognosi. Man mano che lo stato di
coscienza lo permette, si può prendere in considerazione
la possibilità di un compenso, fino ad arrivare ad attività
che richiedono il coinvolgimento del paziente. Molto im-
portante è anche la conoscenza dei deficit comunicativi
e dei disturbi comportamentali, che possono ostacolare
notevolmente la valutazione e, a maggior ragione, la riabi-
litazione. Pazienti con alterazioni cognitive, inoltre, posso-
no anche non essere in grado di comprendere quali siano
le fasi della deglutizione e come impostarle.
CORSO CRS
Le conseguenze dell’aspirazione dipendono dallo stato
nutrizionale e dalla funzionalità respiratoria. Il manteni-
mento o la rimozione, la cuffiatura o la scuffiatura della
cannula tracheale rappresentano dei possibili argomenti
di discussione, soprattutto in alcuni reparti in cui si tende
a mantenere la cannula cuffiata il più a lungo possibile per
garantire al paziente le condizioni di sicurezza. La funzio-
nalità deglutitoria è valutata con la bedside examination,
che deve essere condivisa con altri specialisti per stabilire
quali cause hanno determinato la disfagia e sapere qua-
le sarà l’evoluzione del paziente, in modo da definire gli
interventi più opportuni. Il trattamento della disfagia deve
essere pianificato in termini di rimediazione/riabilitazione
in base a quanto il soggetto può collaborare e a quanto si
prevede possibile il recupero funzionale. Gli elementi del
trattamento dovrebbero essere scelti solo ed esclusiva-
mente sulla base delle alterazioni fisiopatologiche emerse
nel corso della valutazione. Fondamentale è il counseling
logopedico, perché i caregiver possano adeguatamente
comprendere la modalità più corretta di nutrire il paziente,
una volta tornato a casa.
Parzialmente diversa è la riabilitazione estensiva prevista
per le patologie neurodegenerative, in cui assume par-
ticolare importanza la vigilanza sull’evoluzione della ma-
lattia, con il monitoraggio dei sintomi principali, come
una disfagia silente per un progressivo adattamento del
paziente alla patologia. Un’attenta vigilanza consente,
inoltre, di mettere in atto gli interventi più adeguati. La
valutazione della disfagia avviene con le modalità già de-
scritte. Nelle patologie neurodegenerative è importante
mantenere quanto più possibile l’alimentazione per os, in
condizioni di sicurezza, anche in un’ottica di salvaguardia
della qualità di vita del paziente. La riabilitazione di questi
soggetti prevede metodiche di compenso, modificazio-
ni della consistenza degli alimenti, adozione di particolari
posture, in modo da modificare la velocità e la facilità di
transito del bolo. È necessario rendere massimali le fun-
zionalità residue. Nel paziente neurodegenerativo è molto
importante lavorare sulla tosse, poiché a parità di disfa-
gia, la condizione è più grave se il soggetto non è in grado
di liberare le vie respiratorie.
Terminata la degenza riabilitativa, le possibili alternative
sono la lungodegenza o il domicilio: in questa fase, però,
possono emergere alcune criticità perché non sempre
il problema di deglutizione si è risolto. Si può essere in
presenza, infatti, di una patologia cronica, in cui si è rag-
giunto il massimo livello possibile di riabilitazione, oppure
il paziente è un neurodegenerativo destinato a peggiora-
re. Spesso questi soggetti sono in età avanzata e questo
comporta una presbifagia primaria, che si complica quan-
do subentrano altre patologie (presbifagia secondaria). In
un paziente a domicilio o in una lungodegenza la gestione
della disfagia ha più obiettivi:
• monitorare le caratteristiche nutrizionali del paziente
nel tempo, garantendone un mantenimento in termini
di accuratezza, efficacia, sicurezza, efficienza;
• verificare che le norme precauzionali associate all’ali-
mentazione del paziente siano rispettate e mantenute;
• al modificarsi delle condizioni cliniche del paziente,
variare le modalità nutrizionali, in seguito a un appro-
fondimento diagnostico.
La gestione della disfagia non può prescindere da una
prospettiva ecologica, ergonomica e globale. La riabilita-
zione deve coinvolgere l’ambiente, i familiari, i caregiver, e
deve ottimizzare a livello funzionale gli ausili, anche in am-
bito alimentare e deglutologico. Un gruppo di lavoro pro-
mosso dalla Regione Piemonte ha elaborato un percorso
diagnostico, terapeutico, assistenziale della disfagia, dal-
la fase acuta all’assistenza domiciliare o in lungodegenza.
Anche nel paziente anziano o nel cronico istituzionalizzato
il percorso inizia con una procedura di screening. Il pro-
gramma SOAP (swallowing on a plate) è uno strumento di
screening elettivamente rivolto al paziente istituzionalizza-
to. Prevede una checklist deglutitoria, una scala di valu-
tazione della deglutizione, un piano di assistenza al pasto
e un indice di gestione della disfagia. Un altro strumento
di screening è il questionario di autovalutazione di Kawa-
shima, elettivamente rivolto al paziente a domicilio.1 Ba-
sato su un’autosomministrazione, analizza cinque domini:
con la rilevazione anche solo di uno dei sintomi severi,
si ha l’indicazione per l’approfondimento diagnostico. Il
counseling logopedico consiste nel trasferire i contenuti
riguardanti la gestione del paziente disfagico, con i giusti
tempi e modalità, al giusto interlocutore, per raggiungere
l’obiettivo. Importante è come s’insegna e come si sen-
sibilizzano gli OSS e le badanti, perché mettano in atto
comportamenti e scelte degli alimenti importanti per il
paziente. Nel percorso di cura del paziente in estensiva,
a domicilio o istituzionalizzato, il focus sarà sui provve-
dimenti adattativi. Nella scelta degli alimenti non conta
solamente la consistenza: a parità di consistenza, infatti,
la scivolosità, l’omogeneità e la coesione rappresentano
delle variabili determinanti. Alcuni ausili possono consen-
tire, soprattutto al paziente a domicilio, di ottimizzare le
sue abilità residue, quando deve preparare il cibo e per
nutrirsi il più possibile autonomamente. Alcuni esempi
sono le posate diverse per forma, peso, conformazione
del manico, i bicchieri appositi, i piatti utilizzabili con una
mano sola.
Bibliografia
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