Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS LEMBAGA Identitas Penaggungjawab

Inisial : TN 5 Nama : TN R
Alamat : Metro Perum 24 No. 3 Alamat : Baras Raja
Kota Metro Umur : 46 tahun
Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA
Pendidikan : Kontraktor Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bahasa : Lampung/Indonesia Suku/Bahasa : Lampung / Indonesia
Agama : Islam Hubungan dengan klien : Kakak
Informan : UST
Tanggal masuk RS : 30-9-2013
Tanggal Pengkajian : 26-01-18
Nomor Register :

B. ALASAN MASUK
Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 30-09-2013 dengan
keluhan mengamuk membahagiakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa
sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul gejala
wahama.

C. FAKTOR PERIODESASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya (  ) Tidak
Sebelum dibawa ke panti rehabibilitasi klien sudah mengalami gangguan jiwa dan belum
pernah berobat ke dokter / RS
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) tidak berhasil
Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
3. Penganiayaan : Pelaku/Usia Korban / Usia Saksi Usia
 Aniaya fisik Kekerasan dalam keluarga
 Aniaya seksual Tindakan kriminal
 Penolakan
Jelaskan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahagiakan orang lain.
Masalah keperawatan : RPK
4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan

.......................... ...................... ..................................


Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah dibohongi
oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya.
Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu, karena pernah gagal.
Masalah Keperawatan : RPK
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 1w/80 N:80 S : 4.6 P:20
2. Ukur TB : 172 BB : 58 ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhhan Fisik ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Bentuk kepala Simetris, kulit kepala cukup bersih

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket.
X : MENINGGAL
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: MENINGGAL

Jelaskan :
Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi keluarga
kurang terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien menderita
gangguan jiwa
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien tinggal
bersama orang tuanya
Masalah Keperawatan :
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja sebaga kontraktor
membantu ibunya
Masalah keperawatan :
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin
penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
e. Harga Diri
Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan minder karena
gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : Orang Tua
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat
dirumuah.
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat, klien
tampak menyendiri serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-teman yang
lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti rehabilitasi
Aulia Rahma klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien lebih
banyak bermalas-malasan
b. Kegiatan Ibadah
Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-kadang
lupa dan malas menjalan shalat
Masalah Keperawatan :

F. STATUS MENTAL
1. (  ) Tidak Rapi (  ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan penggunaan pakaian kurang sesuai,
klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggosok gigi.
Masalah keperawatan : DPD
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis (  ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien
lebih banyak diem.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Aktivitas Motorik:
() Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif


Jelaskan :
Aktivitas keseharian klien lesu, klien sering bermalas-malasan dan menyendiri, klien
sering terlihat melamn sendiri
Masalah Keperawatan : HDR
4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan sedih karena karena sangat orang jahat
Masalah Keperawatan :
5. Afek
(  ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : afek klien datar, klien lebih sering diem, klien berkata hanya pada saat
menjawawb pertanyaan dari perawat
Masalah Keperawatan :
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
() Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering menunduk,
kontak mata kurang
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi / Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien
banyak bingung
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir
9. Isi Pikir
( ) Obsesi (  ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak percaya
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di panti rehabilitasi dan sedang menglaami
pengobatan
Masalah Keperawatan :
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan : saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya klien tampak
bingung.
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : saat dikosi pada datanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk
berkonsentrasi dan sering lupa
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien makan 3 x sehari klien menghabiskan makannya, klien tidak memiliki
alerus unafiman, klien minum 4 – 5 gelas / hari, klien makan dan minum sendiri
Masalah keperawatan :
2. BAB/BAK
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan : saat dikaji tampak BAB/BAK dengan bantuan minimal, klien kadang-kadang
lupa menyiram kamar mandi saat BAB / BAK
Masalah Keperawatan :
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiri, klien mengatakan kadang-
kadang lupa menggosok gigi
Masalah Keperawatan : PPD
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan :
Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat berantakan dan tidak
rapi
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari
( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien
mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak lupa
yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien mengatakan
minum obat sendiri dengan teratur
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setleh keluar dari aulia
rahma
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah seperti
mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( ) tidak
Transportasi ( ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keperluannya pribadi, klien pada saat
keluar rumaah menggunakan motor
Masalah Keperawatan :

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain,
kehilangan rasa percaya diri
Masalah keperawatan :

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak perna
berhubungan dengan kelompok-kelompok tertentu
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada masalah
berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan janya lulusan SMA tidak ada
masalah yang berhubungan dengan pendidikan
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tidak ada masalah dengan
perumahan
 Masalah ekonomi, spesifik : klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan
kesehatan
Masalah Keperawatan : klien mengalami masalah perkonomian, klien pernah gagal dalam
pekerjaannya, klien ingin bekerja lagi, tapi takut gagal
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
( ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( ) Koping ( ) obat-obatan
( ) lainnya :
Masalah Keperawatan :
Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien merasa sehat-
sehat saja
Masalah Keperawatan : Kurang perhatian tentang penyakintnya

K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP2 2x1

L. DATA FOKUS
PS : Klien mengatakan modus kepanti karena sering marah-marah
- Klien mengatakan merasa malu / minder
- Klies mengatakan malas berinteraksi dengan oranb lain / senang menyendiri
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang lupa untuk menggosok gigi
- Klien mengatakan bisa bingung dan kadang-kadang lupa
- Klien mengatakan tidak tau tentang kondisinya klien merasa tidak ada gangguan
PO : Klien sering mengamuk tanpa sebab
- Klien sering membahayakan orang lain
- Klien sering gelisah
- Nada suara rendah
- Klien sering diem
- Bicara klien lemah
- Klien sering melamun/ menyendiri di sudut ruangan
- Klien bicara sendiri
- Klien tampak tidak rapi dalam berpakain dan rambut klien tidak rapi berantakan
- Saat diajak berinteraksi klien mengulang kata-kata yang sama / tampak bingung
- Klien merasa sehat / tidak ada masalah
M. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
1 RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan
panti karena sering marah-
marah
O : - klien sering mengamuk tanpa
sebab
- Klien membahayakan orang
lain
- Klien sering gelisah

2 RS : Klien Mengatakan merasa Hairba diri renah


malu dan minder
: - Klien mengatakan malu
karena pernah gagal dalam
pekerjaan
PO : - Nada suara rendah
- klien sering diam
- bicara klien lambat
- kontak mata kurang
3 RS : klien mengatakan malas Isolasi Sosial
ngobrol dengan orang lain /
senang menghindar
PO : - klien sering melamun dan
menyendiri di sudut ruangan
- klien bicara sendiri
4 RS : klien mengatakan mandi 2 x
sehari dan kadang-kadang
tidak menggosok gigi /
memakai sampo
PO :
5 RS : klien mengatakan ada orang Gangguan Motor fisik
hilang, kadan-kadang lupa
PO : saat diajak berinteraksi klien
sering mengulang-mengulang
kata-kata / Tampak Bingung
6 RS : klien mengatakan tidak tau
dengan penyakitnya, klien
merasa tidak ada gangguan
PO : klien merasa sehat tidak ada
gangguan
N. POHON MASALAH
DPD

Ngalisasta

HDR RPK

Gangguan Erosis Difif

Kuran Pengalaman

O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL
3. DPD

P. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN


TANGGAL DIAGNOSA INTERVENSI
26-01-2018 HDR
27-01-2018 ISOLASI SOSIAL
28-01-2018 DPD
Q. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Nama : TN J RM No :
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 26-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien menceritakan bahwa dirumah
senang sendiri karena merasa malu /
DATA minder dengan orang lain.
1. – - Klien menceritakan bahwa klien malas
berintraksi dengan orang lain lebih
senang sendiri rasa
2. – - Klien menceritakan bahwa waktu di
rumah dan saat ini mandi namun kadang-
kadang lupa pakai sabun
3. –
DIAGNOSIS Objektif
1. – - klien merasa malu naa suara rendah
- klien belum mampu berkenalan dengan
2. – orang lain
- klien belum mampu mandi mandi
dengan baik
3. –
ANALISIS
INTERVENSI : PKL 10:00 - HDR ( + )
1. Mengajarkan klien untuk identifikasi - Isolasi sosial (+)
masalah yang dialami - DPD (+)
2.
3. PLANNING
RENCANA TINDAK LANJUT - Minta klien untuk menceritakan masalah
1. Latih identifikasi kemampuan yang yang belum diceritakan pada
dimiliki pertemuannya berikutnya
R. DOKUMENTASI PERAWATA
IMPLEMENTASI EVALU ASI
Hari/Tanggal : 27-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien menceritakan kadang-kadang
masihmerasa malu / sudah bisa menyapu
DATA merapihkan tempat tidur.
1. Klien mengatakan merasa malu - Klien menceritakan masih mau bercakap-
dengan orang lain, klien mengatakan cakap dengan orang lain dan sudah bisa
sudah bisa menyapu lantai berkenalan dengan orang lain.
2. Klien mengatakan sudah bisa - Klien mengatakan sudah bisa mandi dan
berkenalan dengan 1 orang merapihkan rambut mesikipun kadang-
3. Klien mengatakan sudah bisa cara kadang lupa
mandi yang benar menggunakan
sabun mandi, sampo dan menggosok Objektif
gigi. - klien merasa malu naa suara rendah
- klien masih tampak diam / masih
DIAGNOSIS menyendiri
1. HDR - klien sudah mandi / cara menyisir rambut
2. ISOLASI SOSIAL
3. DPD ANALISIS
- HDR ( + )
INTERVENSI : PKL 10:00 - Isolasi sosial (+)
1. Ajarkan klien kemampuan yang - DPD (+)
kedua yaitu merapihkan tempat tidur
2. Ajarkan klien bercakap-cakap dengan PLANNING
orang lain / berkenalan dengan 2-3 - Latih merapikan tempat tidur 2 x sehari
orang - Latihan berkenalan 2-3 orang 2 sehari
4. Ajarkanklien untuk berdandan - Latiahan berkenalan/merapihkan tempat
merapikan laut. tidur

RENCANA TINDAK LANJUT


1. Latihan kemampuan yang ke 2 yaitu
merapihkan tempat tidur
2. Latih kemampuan bercakap-cakap
dengan orang lain / berkenalan denga
2-3 orang
3. Latihan klien setiap makan dan
minum
S. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 28-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien mengatakan sudah bisa cuci piring
- Klien mengatakan sudah bisa bercakap-
DATA cakap dan masih merasa malu
1. Klien mengatakan kadang-kadang - Klien mengatakan bisa berdandan dan
merasa malu dengan orang lain, klien menyisir rambut dan latihan makan
mengatakan sudah bisa menyapu dan
membersihkan tempat tidur Objektif
2. Klien mengatakan masih malu - klien tampak kooperatif
bercakap-cakap dan sudah bisa - klien latihan mencuci piring
berkenalan dengan orang lain - klien masih tampak menyendiri sesekali
3. Klien mengatakan sudah bisa mandi - klien tampak menyisir rambut
dan merapihkan rambut
ANALISIS
DIAGNOSIS - HDR ( + )
1. HDR - Isolasi sosial (+)
2. ISOLASI SOSIAL - DPD (+)
3. DPD
PLANNING
INTERVENSI : PKL 10:00 - Latih mencuci piring 2 x sehari
1. Ajarkan klien kemampuan yang ke 3 - Latihan berkenalan 4-5 orang
yaitu mencuci piring - Latihan cara makan dan minum dengan
2. Ajarkan klien bercakap-cakap dengan baik
orang lain / berkenalan dengan 2-5
orang
3. Ajarkan klien latihan makan dan
minum

RENCANA TINDAK LANJUT


1. Latihan kemampuan yang ke 4 yaitu
merapihkan meja makan
2. Latih kemampuan berkenalan dengan
2-5 orang
3. Latih cara BAB dengan baik
T. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 28-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien mengatakan sudah latihan
kemampuan yang dimiliki
DATA - Klien mengatakan bisa berkenalan
1. Klien mengatakan sudah latihan dengan 7 orang dan kadang-kadang
mencuci piring /merapihkan tempat masih senang sendiri
tidur
2. Klien mengatakan sudah bisa Objektif
bercakap-cakap berkenalan dengan 4- - klien tampak kooperatif
5 orang - klien mempraktekan kemampuan yang
3. Klien mengatakan sudah mandi dan dimiliki
menyisir rambut dan latihan makan / - klien latihan berkenalan dengan orang
minum yang benar lain
- klien belum lancar menceritakan cara
DIAGNOSIS BAB / BAB yang benar
1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL ANALISIS
3. DPD - HDR ( + )
- Isolasi sosial (+)
INTERVENSI : PKL 10:00 - DPD (+)
1. Ajarkan klien kemampuan yang ke 4
yaitu merapihkan meja makan PLANNING
2. Ajarkan klien latihan berkenalan - Latih kemampuan yang dimiliki
dengan 5 orang - Latihan bercakap-cakap/berkenalan
3. Ajarkan klien cara BAB dengan baik - Latihan cara perawatan diri / kebersihan
diri
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
2. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
3. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : Jum’at 26-01-2018 S : Berisi respon subyektif klien setelah
tindakan berupa respon perasaan,
Pkl : 13:00 WIB
pikiran & perilaku
Data : Berisi
O : berisi kemampuan yang telah dimiliki
1. Tanda dan gejala / sign and symptom
klien setelah intervensi
2. Kemampuan mengatasi masalah
A : Analisis penilaian perawat berupa
Diagnosa : berisi diagnosis yang ada sesuai
diagnosa Kep, Sesuai dengan respon
dengan analisis data klien
Tindakan : berisi tindakan yang akan
P : Berisi resep keperawatan/tindakan
dilakuan sesuai matrix kemampuan klien lanjutan / PR yang dilakukan oleh Klien
RTL : berisi tindakan selanjutnya yang
akan dilakukan perawat

Ttd.