Tgl : Jam :
Pengkajian Sistem
Pernafasan : Tidak ada masalah Kulit :
Batuk Empisema Sesak Asma Tidak ada gangguan Lembab Hangat
PPOK Dispnea Lainya Kering Diaforetik Bersisik
Uji TB terakhir _____________ Hasil _____________ Sianotik Ruam Pucat
Terapi Tidak Ya __________________________ Lainya ________________________________
Thorax XR Tidak Ya Deskripsi _________________________________
PSIKOSOSIAL
Pendidikan
Pekerjaan
Hukum
Orientasi seksual
Interaksi sosial Keluarga Kualitas hubungan
Orang lain Kualitas hubungan
Konsep diri Gambaran diri
Ideal diri
Identitas diri
Penampilan /Tanggung
jawab peran
Harga diri
Kekuatan diri sendiri
Mekanisme Kopig Proyeksi Sublimasi Introyeksi
Menyangkal Intelektualisasi Reaksi formasi
Diam sajah Somastisasi isolasi
Rasionalisasi Regresi Displasi
Depresi Identifikasi Substitusi
Pasif - Agresif
PREDISPOSISI
Riwayat Psikiatrik
Riwayat Medis
Riwayat Keluarga GENOGRAM Legenda