LAMPIRAN VI : SURAT EDARAN

KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI SAKIT

......................, ………………………………………
2016

Kepada

Yth. Bapak Bupati Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …………………. (…………..)
hari/bulan karena saya menderita sakit……………………., sesuai surat keterangan dokter
terlampir.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di ……………………………………………
HP. ...…………………
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

………………………………………………
….NIP.
 CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Mauponggo,14 November 2017

Kepada

Yth. Bapak Bupati Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Yoh.M.Vianney Laga Ego,A.Md.Kep
NIP :19860803 200901 1 001
Pangkat/Gol. Ruang :Penata Muda Tk.1/III.b
Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi :Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo,Puskesmas Mauponggo
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 1 (satu) bulan karena saya
menderita sakit Post Operasi Appendicitis sesuai surat keterangan dokter terlampir.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di RT.04,Ling.1 Mauponggo, HP:
0822 3617 1062
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Yoh.M.Vianney Laga
Ego,A.Md.Kep
 NIP.19860803 200901 1
001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI