Anda di halaman 1dari 3

Historia Clínica

I. Datos de afiliación:

Nombre: Felicia

Edad: 56 años

Lugar de nacimiento: Lima- Perú

Estado civil: Casada

Religión: Católica

Número de hijos: dos hijos hombres y una hija mujer

Residencia: Callao Bellavista

Fecha de evaluación: 08/08/2015

Evaluadora: Nicole Moreano

II. Motivo de consulta


La paciente acudió a consulta por motivo de una depresión, la cual la incapacitaba a
realizar sus actividades diarias y normales, la depresión broto a causa de la infidelidad
de su esposo, a raíz de este primer episodio la paciente empezó a sentirse con
temores, cambios de humor, desánimo y llanto constante, por ello en el año 2009
acudió por primera vez a psiquiatría, donde le diagnosticaron depresión, fue medicada
durante tres años, en el año 2013 dejo de tomar el medicamento recetado por el
psiquiatra, durante un año, aparentemente habían mejorías ella estaba bien y ya no
tenía más problemas depresivos, pero a causa de los constantes problemas que se
presentaban en su hogar a mediados del año 2014 volvió a presentar síntomas de
ansiedad, miedo, vulnerabilidad, etc. A fines del año 2015, Volvió a consulta donde
se le volvió a implementar el medicamento hasta la actualidad.

III. Historia personal

IV. Historia familiar

V. Examen mental

Porte y actitud:
La evaluada es de test morena, cabello corto y castaño oscuro, ojos color marrón,
muestra una vestimenta adecuada a la estación del año, su higiene es adecuada, es
de contextura gruesa y estatura mediana, tiene contacto visual con la psiquiatra, es
colaboradora en la entrevista, se muestra tranquila y sin preocupaciones aparentes,
tiene empatía mostrándose como una persona cálida y alegre.

Orientación:
La evaluada se encuentra ubicada correctamente en sus tres esferas tanto en persona
tiempo y espacio.

Conciencia:
La evaluada presenta una vigilancia moderada, y no muestra signos de
adormecimiento ni sueño, esta consiente de todo lo que pasa a su alrededor

Atención y concentración:
La evaluada responde adecuadamente a los estímulos visuales verbales, etc.
Logra focalizar su atención en la conversación que mantiene con la psiquiatra y se
mantiene en toda la consulta alerta.

Pensamiento:
La paciente indica tener incomodidad frente al comportamiento y actitudes de su
esposo indica que es una persona machista, con muy mal carácter, que siempre está
inconforme con lo que se le ofrece, es problemático y no tiene tolerancia, en el
transcurso de su primer episodio depresivo fue sometida a una operación donde se le
extirpo el aparato reproductor, la paciente indico sentirse muy mal frente a esa
operación, ya no se sentía mujer y tenía temor de que su esposo ya no la considerara
como antes lo hacía, se sentía menos y muy afligida, mediante fue pasando el tiempo
lo fue superando.

Lenguaje:
presenta un lenguaje adecuado, la estructura de sus frases y oraciones tienen
relación, el tono de su voz es elevado al hablar se explaya demasiado especificando
cada detalle y en ocasiones desviándose del tema para contar otros acontecimientos,
cuando la psiquiatra le realiza preguntas, la evaluada las contesta al instante y de una
manera correcta, teniendo un buen manejo de sus ademanes.

Percepción:
En cuanto a su percepción no presenta dificultades.

Memoria:
tiene un buen manejo de su memoria a largo y corto plazo, recuerda diferentes
episodios de su niñez de su juventud y en la actualidad de su adultez.

Inteligencia:
La evaluada hace un buen manejo de su inteligencia emocional lingüística y
interpersonal ya que tiene una gran capacidad para poder comunicarse con las
personas que la rodean de una manera clara, y dando una primera impresión de
empatía y calidez

Afecto:
En cuanto a su estado emocional al ser controlado con medicamentos la paciente
indica sentirse bien, con mucha energía al realizar sus actividades diarias, lo
demuestra también en la entrevista mostrando un estado alegre y tranquilo, en
cuento a su pareja refiere que tienen algunos problemas para entenderse y eso la
incómoda en ocasiones, la apena pero sin embargo trata de no centrarse en eso e
ignorar esos malos ratos para luego volver a la normalidad, con su estado emocional
de siempre. Al hablar de sus hijos la paciente se expresa con mucho sentimiento e
intensidad, indica que son lo mejor que tiene y que está feliz y orgullosa de ellos.
Procesos Volitivos:
Realiza sus actividades diarias con buena voluntad, siempre con la intención de que
las personas que la rodean en hogar se sientan felices y satisfechos.

Sueño:
la evaluada tiene el sueño controlado no presenta insomnio ni ninguna dificultad en
cuanto a ello.