LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

................, ………….………………………2016

Kepada
Yth. Pimpinan SKPD masing-masing
Di
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ………………….selama …………….
Hari kerja, terhitung mulai tanggal …………………
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di ...................................................... ......................... .
………………………………………………… HP. ……….........................................................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

………………………………………………….
NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI SAKIT

Mauponggo,15 November 2017

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Yoh.M.vianney Laga Ego,A.Md.Kep
NIP :19860803 200901 1 001
Pangkat/Gol. Ruang :Penata Muda Tk.1/III.b
Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi :Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo,Puskesmas Mauponggo
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 1 (satu) bulan ,terhitung mulai tanggal 15
November – 15 Desember 2017 karena saya menderita sakit Post Operasi Appendicitis sesuai
surat keterangan dokter terlampir.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di RT.04,Ling.1 Mauponggo, HP: 0822 3617
1062
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Yoh.M.Vianney Laga Ego,A.Md.Kep

NIP.19860803 200901 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

....................., .............................. 2016

Kepada
Yth. Bupati Nagekeo
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : Dinas PPO Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ....... (.....) terhitung
mulai tanggal ................... sampai dengan .............................
Alamat saya selama menjalankan cuti di ........................................ HP. ...................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN XII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

......................., ..................... 2016

Kepada

Yth. Bapak Bupati Nagekeo

Di -

Mbay

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ... ( ........... ) Hari
terhitung mulai tanggal................. sampai dengan ............. karena
mengurus ...................................................
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di
.................................................. HP. ..............................
3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Bupati Nagekeo
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoh.M.Vianney Laga Ego,A.Md.Kep

Nip : 19860803 200902 1 001
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini menyerahkan tugas kepada :

Nama : Yoseph Pala, A.Md.Kep

Nip : 19860429 201001 1 017
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk Melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Mauponggo selama saya

menjalankan cuti.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mauponggo, 14 November 2017

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas

Yoseph Pala,A.Md.Kep Yoh.M.Vianney Laga Ego,A.Md.Kep

Nip. 19860429 2010 01 1 017 Nip. 19860803 200901 1 001

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesmas Mauponggo

Sofia Mbiking,A.md.F
NIP : 19710520 199403 2 016
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
PUSKESMAS MAUPONGGO

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR:032.6/Ksr/ /11/MPG/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Odilia Nona, Amd. Keb

NIP : 19800524 200501 2 012

Jabatan : Bidan Puskesmas

Al amat : Mauponggo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Sumarni Bena

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Rt 06/RW 03, Desa Lokalaba – Kecamatan Mauponggo – Kabupaten

Nagekeo

Berdasarkan pemeriksaan kami (Bagian KIA), ibu tersebut benar – benar HAMIL, dan diperkirakan
akan melahirkan,Pada Tanggal 06 - 01 - 2018

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mauponggo, 21 November 2017

Mengetahui ; Yang memeriksa

Plt. Kepala Puskesmas Mauponggo Bidan Puskesmas mauponggo

MICHAEL EO,SST ODILIA NONA,Amd.Keb

NIP. 19701002 199501 1 001 NIP. 19800524 200501 2 012
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala BKD
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Di -
Mauponggo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI