Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176
No. HP : 0822 4955 7771 Email : puskesmaspamarayan@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA


ANTARA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
DENGAN
NUR FOTOCOPY
TENTANG
PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR DAN
KEBUTUHAN FOTOCOPY DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
NOMOR : 000/734/ADMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ERWIN NURYADIN, SKM


NIP : 19730304 199403 1005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NUR
Jabatan : Pemilik Nur Fotocopy
Alamat : Kp. Pamarayan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nur Fotocopy, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas
yang membutuhkan copyan di UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan, maka KEDUA
BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pemenuhan kebutuhan
alat tulis kantor dan jasa fotocopy dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk
beberapa berkas yang membutuhkan copyan yang sesuai dengan perjanjian ini.
Tujuan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy ini adalah untuk menunjang segala
kegiatan dan aktivitas yang membutuhkan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang
membutuhkan copyan agar lebih efektif dan efisien dalam kegiatannya.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang
membutuhkan copyan
2. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy harus sesuai dengan kebutuhan yang
diperlukan di UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan jasa fotocopy dengan waktu yang
tidak dapat ditentukan kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pengecekan jumlah berkas fotocopy yang dipesan dari PIHAK
KEDUA sebelum dibawa ke puskesmas
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy
kepada PIHAK KEDUA ketika PIHAK PERTAMA sudah menerima dana kapitasi
JKN sesuai dengan tarif yang sudah disepakati
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti beberapa berkas fotocopy jika
hasil fotocopy kurang jelas atau tidak sesuai dengan dokumen aslinya

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan kebutuhan jasa fotocopy kepada PIHAK PERTAMA setiap kali
dibutuhkan
b. Memberikan daftar harga per lembar untuk setiap fotocopy yang dilakukan
c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rentang waktu perjanjian
ketika PIHAK PERTAMA menerima dana kapitasi JKN sesuai dengan daftar
harga yang telah disepakati
d. Berkewajiban memberitahu PIHAK PERTAMA jika ada perubahan daftar harga
dan melakukan kesepakatan kembali

Pasal 4
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 23 April 2018 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy di UPT
Puskesmas Kecamatan Pamarayan
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian
kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup
pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN : PAMARAYAN
PADA TANGGAL : 23 April 2018
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
NUR FOTOCOPY KEPALA UPT PUSKESMAS
Pemilik KECAMATAN PAMARAYAN

NUR ERWIN NURYADIN, SKM


NIP. 19730304 199403 1005