Lampiran 1

KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN

PUSKESMAS

Data masyarakat ( Responden) Diisi oleh

(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) petugas
Nomor Responden .............

Umur ................... Tahun

Jenis kelamin 1. Laki-Laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta / Usahawan
4. Pelajar / Mahasiswa
5. Lainnya
Kunjungan ke puskesmas 1. Pertama
2. Kedua
3. Lebih dari dua kali
Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat
(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)

PERTANYAAN JAWABAN P *)
1. Bagaimana pemahaman saudara a. Tidak mudah 1
tentang kemudahan prosedur b. Kurang mudah 2
pelayanan di unit ini? c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
2. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak sesuai 1
tentang kesesuaian persyaratan b. Kurang sesuai 2
pelayanandan jenis c. Sesuai 3
pelayanannya? d. Sangat sesuai 4

3. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak jelas 1

tentang kejelasan dan kepastian b. Kurang jelas 2
petugas yang melayani? c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4
4. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak disiplin 1
tentang kedisplinan petugas b. Kurang disiplin 2
dalam memberikan pelayanan? c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4

5. Bagaimana pendapat Saudara a. Tidak bertanggung 1

tentang tanggung jawab petugas jawab 2
dalam memberikan pelayanan? b. Kurang bertanggung 3
jawab 4
c. Bertanggung jawab

44
 d. Sangat bertanggung
jawab
6. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak mampu 1
tentang kemampuan petugas b. Kurang mampu 2
dalam memberikan pelayanan? c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
7. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak cepat 1
tentang kecepatan pelayanan di b. Kurang cepat 2
unit ini? c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
8. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak adil 1
tentang keadilan untuk b. Kurang adil 2
mendaptkan pelayanan di unit c. Adil 3
ini? d. Sangat adil 4

9. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak sopan dan 1

tentang kesopanan dan ramah 2
keramahan petugas dalam b. Kurang sopan dan 3
memberikan pelayanan? ramah 4
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan
ramah
10. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak wajar 1
tentang kewajaran biaya untuk b. Kurang wajar 2
mendapatkan pelayanan? c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4
11. Bagaimana pendapat saudara a. Selalu tidak sesuai 1
tentang kesesuaian antara biaya b. Kadang- kadang 2
yang dibayarkan dengan biaya sesuai 3
yang telah ditetapkan? c. Banyak sesuai 4
d. Selalu sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara a. Selalu tidak tepat 1
tentang pelaksanaan terhadap b. Kadang- kadang 2
jadwal waktu pelayanan? tepat 3
c. Banyak tepatnya 4
d. Selalu tepat
13. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak nyaman 1
tentang kenyamanan di b. Kurang nyaman 2
lingkungan unit pelayanan? c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman 4
14. Bagaimana pendapat saudara a. Tidak aman 1
tentang keamanan pelayanan di b. Kurang aman 2
unit ini ? c. Aman 3
d. Sangat aman 4

45
Pernyataan Penelitian
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda √ ( check ) pada kolom yang
telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini
dimana 1 = sangat tidak setuju, 2 = tidak setuju, 3 = kurang setuju, 4 =
setuju, dan 5 = sangat setuju

I. Tangible / Fasilitas Fisik

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan
terawat serta petugas yang rapi.
2. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan
yang memadai.
3. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang
memadai untuk menampung pasien yang datang.
4. Puskesmas telah memiliki apotek
5. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga
privasinya.

II. Reliability / Kehandalan

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien
akurat.
2. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh –
sungguh.
3. Dokter memberikan resep yang tepat
terhadap pasien.
4. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan
baik.
5. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang
dijanjikan kepada masyarakat.
6. Puskesmas memberikan pelayanan yang
cepat dan tidak berbelit – belit.
7. Puskesmas memberikan informasi pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat.

III. Responsiveness / Daya Tanggap

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari
pasien.
2. Petugas puskesmas memberikan informasi
yang dibutuhkan dengan baik.
3. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu
bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien.

46
4. Petugas apotek memberi tahu lamanya proses
pemberian obat.

47
Assurance / JaminanKepastian

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi
keluh kesah pasien.
2. Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien
yang datang ke ruangannya.
3. Semua petugas puskesmas selalu
menampilkan senyum terhadap pasien yang
datang.
4. Dokter dengan sabar memberi penjelasan
mengenai penyakit yang diderita pasien.
5. Dokter memberikan alasan atau timbulnya
penyakit yang diderita pasien.

IV. Emphaty / Empati

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan /
keluhan pasien sebelumnya.
2. Dokter selalu menanyakan kabar dan
keadaan pasien.
3. Dokter selalu mendengarkan dengan
seksamasemua keluhan pasien.
4. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang
datang berobat.
5. Petugas pendaftaran puskesmas selalu
menanyakan kabar dari setiap pasien yang
datang.
6. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien
dengan baik.
7. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila
terjadi kesalahan.

48