CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)DENGAN PENYAKIT

DEKUBITUS MELITUS/DM

Asuhan Keperawatan
A. Tinjauan Kasus
1. Pengumpulan Data.
Identitas Klien.
Nama : Ny. I
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : sunda/Indonesia
Status Menikah : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Medrek : 890116
Tanggal Masuk : 02 Juli 2005
Tanggal Pengkajian : 13 juli 2005
Alamat : Tanjungsari, Sumedang.
2. Identitas Penanggungjawab.
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Sunda/Islam
Hubungan Keluarga : Suami
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Tanjungsari, Sumedang

B. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama.
Klien mengeluh nyeri pada luka dibokong sebelah kiri.
b. Riwayat Kesehatan Utama.
Kurang lebih satu bulan sebelum rumah sakit, klien mengeluh kaki sebelah kiri susah digunakan
dan terasa kaku, BAB hitam, BAK sering, sering haus, karena keadaan klien tidak membaik
maka keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RSU Sumedang tanggal 23 juni
2005, dan langsung dirawat diruang kenanga. Klien hanya tirah baring, maka lecet tersebut
menjadi luka dekuetif diarea bokong yang cukup besar, karena terdapatnya luka tersebut maka
pada tanggal 02 juli 2005 klien pindah ke ruangan angkrek.
Pada saat dikaji, klien telah dirawat selama selama dua hari, didapatkan luka yang terletak
pada bagian bokong sebelah kiri dan lecet, luka disertai nyeri dan skala nyeri 3 (pada skala 0-5).
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar, nyeri bertambah apabila klien banyak
beraktivitas seperti miring ke kanan dan miring kekiri, serta berkurang apabila klien tirah baring
(tidak beraktivitas). Karena keadaan tersebut maka klien tidak dapat beraktivitas seperti biasnya.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Klien mempunyai kebiasaan makan-makanan manis dan minum kopi, klien tidak mempunyai
riwayat merokok, klien tidak mempunyai kebiasaan minum beralkohol dan obat-obatan
terlarang. Sebelumnya pada bulan juni klien pernah dirawat di Puskesmas Tanjungsari selama 7
hari karena thypus. Klien belum pernah dioprasi. ± sudah lima bulan klien mempunyai riwayat
hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat pengakit pankreas.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Keluarga klien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien, tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, serta tidak
ada yang menderita penyakit atsma.
C. Pola Aktivitas Sehari-Hari.
No. Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Prekuensi 2-3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayuran dan Nasi, lauk pauk, sayuran
buah-buahan dan sayuran
- Jumlah 1 Porsi ½ Porsi
- Makanan kesukaan Semua suka Semua suka
- Makanan Pantangan Makanan yang manis-manis Makanan yang manis-
- Kesulitan menelan manis
- Napsu makan
- Cara makan Tidak ada Tidak ada
- Cara makan
b. Minum
- Jenis Baik kurang
- Frekuensi Sendiri dibantu
- Jumlah
- Cara minum Air putih/teh air putih
Tidak tentu tidak tentu
Kurang lebih 6-7 gelas/hari 5-6 gelas/hari (1.000 cc )
sendiri dibantu
Masalah Tidak ada Klien makan dan minum
dengan bantuan
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 x sehari 1 x /dua hari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Bau Bau khas Bau khas
- Warna Kuning khas Kuning khas
- Penggunaan Tidak Tidak
- Pencahar
- Cara mandiri Dibant

No Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

b. BAK
 - Frekuensi Tidak tentu 5-7 x / hari
- Konsistensi Tidak tentu Tidak tentu
- Bau Bau khas Bau khas
- Warna Kuning jernih Bau khas
- Cara mandiri dibantu

Masalah Tidak ada Klien melakukan BAB

dan BAK dengan
bantuan
3 Personal hygine
a. Mandi 2 x sehari, pakai sabun 2 x sehari (dilap) pakai
sabun
b. Keramas 3 x seminggu Belum pernah
c. Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
d. Memotong kuku 1 x seminggu Belum pernah
Cara melakukan Mandiri Dibantu

Masalah Tidak ada Mandi dibantu

4 Istirahat tidur
a. Waktu
- Malam Jam 21.00-04.00 WIB Tidak tentu
- Siang Tidak tentu Tidak tentu
b. Lamanya
- Malam Kurang lebih 6-7 jam Kurang lebih 6-7 jam
- Siang Kurang lebih 1-2 jam Kurang lebih 1-2 jam
c. Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Masalah Tidak ada Tidak ada

No aktivitas Di rumah Di rumah sakit
5 Aktivitas dan Latihan
a. Olah raga
- Jenis Jalan-jalan Tidak ada
- Frekuensi 1 x / minggu
b. Aktivitas diwaktu luang Nonton TV Ngobrol berbaring
ditempat tidur.
Masalah Tidak ada Keterbatasan aktivitas

D. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Penampilan : Klien tampak lemas, aktivitas dibantu oleh perawat dan
Keluarga.
b. Penampilan Fisik
(1) Sistem endokrin
Inspeksi : Bentuk dan postur tubuh agak gemuk, kepala tidak
Botak, tidak da hiperpigmentasi, tidak terdapat goiter
Palpasi : tidk ada nyeri tekan, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak ada nyeri pada saat dipalpasi.
Auskultasi : tidak ada suara bruits pada daerah kelenjar tiroid.
(2) Sistem Persarafan
(a) Fungsi serebrum
- Kesadaran
Kesadaran Composmentis GCS 15
E = 4 ( buka mata spontan )
M = 6 ( klien dapat bergerak mengikuti perintah )
V = 5 (respon verbal tepat )
- Orientasi
Memori klien terhadap tempat, waktu dan orang baik, terbukti dengan : klien dapat mengenal
perawat dengan tepat, hari dengan tepat.
- Memori
Memori klien baik, klien dapat menceritakan kejadian diwktu lalu.
- Fungi sensoris
Tidak ada baal pada ekstremitas atas maupun bawah, sensoris baik klien dapat membedakan
sensasi tajam dan tumpul, halus dan kasar.
(b) Fungsi serebelum
Fungsi koordinasi gerak klien baik, tes keeimbangan tidak dilakukan karena klien masih dalam
keadaan lemah.
(c) Fungsi saraf Cranial
- Nervus I ( Olfaktorius )
Klien dapat membedakan aroma kayu putih dan kopi, dengan mata tertutup, pada kedua lubang
hidungnya.
- Nervus II ( optikus )
Klien tidak dapat membaca tanpa memakai kaca mata.
- Nervus III, IV, VI ( okulomotorius, Trokhlearis dan abdusen )
Pergerakan bola mata ke delapan arah dapat dilakukan klien dengan mengikuti gerakan telunjuk
pemeriksa, klien dapat membuka dan menutup matanya.
- Nervus V ( Trigeminus )
Klien dapat merasakan sentuhan pada wajahnya, refleks kornea dengan kapas pada kedua
matanya (+). Klien dapat membuka rahang, mengunyah dengan baik.
- Nervus VII
Klien dapat menggerakan otot wajahnya dengan baik. Ini dibuktikan dengan klien dapat,
tersenyum klien dapat merasakan rasa asin dan pahit.
- Nervus VIII (akustikus)
Fungsi pendengaran klien berfungsi dengan baik.
- Nervus IX dan X (Glasofaringus dan Vagus)
Refleks menelan baik dan okula berada ditengah
- Nervus XI (aksesorius)
Klien dapat mengangkat bahu dan klien dapat menoleh kekiri dan kekanan.
- Nervus XII (hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala arah.
(3) Sistem Pernafasan.
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping
hidung. Bentuk dada normal dengan perbandingan interior posterior 1 : 2 pada sekitar dada tidak
ada lesi, nafas reguler, frekuensi nafas 22 kali permenit.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekanpada sinus frontalis, nasalis, maxsalis, dan pada dada juga tidak
terdapat nyeri tekan, ekspansi paru simetris.
Perkusi : pada perkusi daerah paru-paru terdengar nyaring (resonan)diseluruh area paru.
Auskultasi : suara nafas vesikular disemua area paru, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
(4) Sistem Kardiovaskuler.
Inspeksi : konjungtiva agak pucat, warna bibir tidak eyenosis, leher tidak ada tampak
peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, CRT dapat kembali dalam waktu ± 3 detik, nadi
84x/menit.
Perkusi : pada daerah jantung terdapat suara dullnes.
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 murni terdengar, tidak ada suara tambahan, S1 terdengar
murni di interkosta ke 5-6 midklavikula kiri, S2 terdengar di interkosta 2-3 dada kanan, tekanan
darah 110/70 mmHg.
(5) Sistem Pencernaan.
Inspeksi : bentuk bibir simetris, bibir lembab, tidak ada lesi, warna merah muda, mukosa mulut
merah muda, warna gusi merah muda, tidak ada lesi, gigi tinggal 31 buah, lidah berwarna agak
putih, lidah bisa degarakan ke atas dan kebawah, ke kiri dan kekanan. Bentuk perut tidak tampak
adanya asites, tidak ada bekas pembedahan pada perut. Menurut klien sebelim sakit BB= 83 kg,
sekarang = 70 kg.
Auskultasi : bising usus terdengar di ke 4 kuadran perut, jumlah bising usus 12 kali permenit.
Perkusi : perkusi pada daerah lambung terdengar suara redup (dullnes).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran perut, tidak ada massa, limpa tidak
membesar, turgor kulit kurang dari tiga detik.
(6) Sistem perkemihan.
Inspeksi : klien terpasanga kateter, keadaan kateter bersih tidak terdapat darah.
Palpasi : pada daerah kandung kemih tidak terdapat distensi dan tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : tidak ada suara bruitus atau desiran.
Perkusi : suara dullnes terdengar pada perkusi daerah kandung kemih.
(7) Sistem Muskuloskeletal.
Inspeksi : struktur tubuh klien tampak simetris, tangan kiri klien terpasang infus marfos 10 %
untuk 20 tetes/menit. Kaki sebelah kiri terasa nyeri.
Palpasi : tidak tampak adanya atropi otot, refleks bisep, trisep ada, kekuatan otot :

Keterangan :
Nilai 5 : normal, mampu melawan gravitasi dengan tahan kuat.
Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dengan sedikit tahanan.
E. Aspek Psikologis, Sosial, Spiritual, dan Pengetahuan.
a. Aspek Psikologis.
(1) Perasaan klien dengan penyakit yang dideritanya ; klien mengatakan merasa cemas, dengan
kondisi yang sekarang dan mengatakan ingin cepat pulang
(2) Pengaruh yang ditimbulkan; klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
(3) Perubahan konsep diri :
(a) Gambaran Diri
 Klien merasa dirinya mempunyai penyakit yang susah untuk disembuhkan dengan bokong luka,
sehingga tugas klien sebagai seorang isteri terganggu.
(b) Identitas Diri
Klien mengatakan ia adalah seorang wanita, dan klien berpenampilan sesuai dengan pengan jenis
kelaminnya, klien juga dirinya merupakan isteri dari suaminya dan ibu bagi anak-anaknya.
Dengan terdapatnya luka di area bokong. Klien tidak dapat mengurus rumah tangga, suami, dan
anak-anaknya.
(c) Peran Diri
Klien mengatakan ia seorang ibu dari 4 orang anak. Klien merasa khawatir terhadap anak-
anaknya karena peran sebagai seorang istri dan seorang ibu tidak dapat dilakukannya dengan
baik.
(d) Ideal Diri
Menurut klien sakit merupakan hal yang biasa dalam kehidupan manusia, manusia hanya bisa
berusaha dan berharap agar tetap dalam keadaan sehat.
(e) Harga Diri
Klien merasa dihormati oleh saudara, anak-anak dan suaminya.
b. Aspek Sosial.
Hubungan klien dengan keluarga tampak harmonis, terbukti dengan hadirnya suami dan anak-
anak secara bergantian dirumah sakit. Hubungan klien dengan petugas sangat baik, terbukti
dengan klien sering berbicara. Hubungan klien dengan tetangga baik.
c. Aspek Spiritual.
Klien beragama Islam, klien mengatakan sering ibadah shalat lima waktu, klien berkeyakinan
bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT.
d. Aspek pengetahuan.
Klien mengaku tidak mengetahui penyakit yang dideritanya, klien sering bertanya apa yang
boleh dan tidak boleh dilakukan saat dirumah nanti, serta bagaimana merawat luka nanti
dirumah.
F. Data Penunjang.
a) Hasil Laboratorium.
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
02/07/2005 GD Puasa 207 75 – 110 mg/dl
Ureum darah 45 20 – 40 mg/dl
03/07/2005 GD Puasa 227
04/07/2005 GD Puasa 206
15/07/2005 GD Puasa 210
16/07/2005 GD Puasa 179

b) Pengobatan
1) Tanggal 16 juli 2005:
(a) Infus Martos 10% untuk sepuluh tetes permenit.
(b) Injeksi
- Cefotaxime 2 x 1 gr intr vena jam 09.00 WIB dan jam 21.00 WIB.
- Insulin sesuai kadar gula darah.
Gula darah diperiksa pada waktu jam makan, bila dapat insulin diberikan ½ jam sebelum makan
diberikan subkutan :
- Gula darah <200 : tanpa insulin
- Gula darah 200-250 : 4 IU
- Gula darah 250-300 : 8 IU
- Gula darah 300-350 : 12 IU
- Gula darah 350-400 : 16 IU
- Gula darah 400-450 : 20 IU
- Gula darah 450> : 24 IU
c) Diet.
Porsi DM 1500 kalori (nasi)

G. Analisa Data
No Data senjang Etiologi Masalah
1 DS Defisiensi Insulin Gangguan rasa
- Klien mangatakan luka terasa yeri nyaman nyeri.
DO :
- Terdapat luka diarea bokong
sebelah kiri kedalaman luka ±6 cm,
luka masih tampak bersih, pus
tidak ada.
- Ekspresi wajah meringis Peningkatan kadar
- Skala nyeri 3 pada skala 0-5. gula darah

Viskositas darah
meningkat

Glukosa tidak
dapat di transfer
ke jaringan
 Suplai nutrisi
ke area bokong
mengurang

Gangren

Merangsang
pengeluaran zat
bradikinin,
serotinin, kinin,
histamin,
prostaglandin

Merangsang
reseptor nyeri di
cortex cerebri
bagian frontal

Nyeri di
presepsikan

No. Data Senjang Etiologi Masalah

2 DS
- Klien mengatakan luka daerah Glukosa tidak
bokong sebelah kiri dapat masuk ke
DO sel
- Terdapat luka diarea bokong, lika
tampak baah, berbau, tidak ada pus,
jaringan nekrosis (+) warna
kehitaman, kedalaman luka ±6 cm.
Memanjang ±10 cm. Tidak terjadi
metabolisme
karbohidrat

Peningkatan
glukosa dalam
darah
(hiperglikemia)

Gangguan alur
perbaikan glukosa
sorbitol fruktosa

Penimbunan
sorbitol dalam
intima
vaskuler

Hipoksia
jaringan

Luka
jaringan
 Ganggren

Gangguan
integritas jaringan
3 DS Hipergelikimia Gangguan
- Klien mengeluh gatal-gatal pada pemenuhan
area punggung aktivitas sehari-
DO hari
- Terdapat bulatan kemerahan pada
area
Penurunan suplai
darah ke ginjal

Penurunan GFR
No. Data Senjang Etiologi Masalah
Punggung
- Keluarga klien tampak
menggaruk-garuk area punggung
klien.
- Ureum darah 45 mg/dl. Peningkatan
kadar ureum darah

Pruritus
4 DS Gangguan
- Klien mengeluh mual, tetapi tidak pemenuhan nutrisi
Defisinsi
sampai muntah, nafsu makan kurang dari
insulin
menurun. kebutuhan.
DO
- Klien tampak lemah.
Viskositas
- Makan habis ½ porsi.
meningkat
- Berat badan menurun dari 83 kg
menjadi 70 kg
- TB :158 cm

Suplai glikosa ke
sel berkurang
 Sel starvation

Pemecahan lemak
dan protein dihati

Penurunan berat
badan

Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
5 DS Penurunan insulin
- Klien mengatakan badan terasa tubuh
lemah.
DO
- Klien tampak lemah.
- Klien dibantu dalam melakukan
aktivitas sehari-hari (makan, Glukosa tidak
minum, personal hygene dan dapat masuk ke
eliminasi sel
- Kekuatan otot

Metabolisme
karbohidrat
menurun
 ATP yang
dihasilkan sedikit

Energi kurang

Kelemahan

Aktivitas
terganggu

Gangguan
pemenuhan
aktivitas sehari-
hari

H. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Berdasarkan kondisi dan kebutuhan klien Ny. I saat dikaji maka penulis menyusun prioritas
diagnosa keperawatan sebagai berikut :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri, sehubungan dengan adanya luka ganggren.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi daerah perifer.
c. Gangguan rasa nyaman : gatal, sehubungan dengan peningkatan kadar ureum darah.
d. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan sekresi
asam lambung
e. Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik oleh karena
penurunan produksi energi akibat defisiensi insulin.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. I No. Medrec : 89 01 16

Umur : 48 Tahun Diagnosa : NIDDM + Decubitus
No. Tanggal DX Catatan paraf
Perkembangan
1. 14/07/05 1 Jam 11 WIB