PERMINTAAN PENGUJIAN

Nomor Terima Sampel* :...........................................

Identitas Pelanggan
Nama : .......................................... No. ID : ..............................................................
Instansi : .......................................... Alamat : ..............................................................
No. Telp/HP : .......................................... Email : ..............................................................
Identitas Sampel
Surat Pengantar : Ada Tidak No. Surat Pengantar : ..........................................
Jenis Sampel : Padat Cair Gas

Matriks Sampel : …………………………………………………………………………………

Perlakuan Khusus Sampel: Ada Tidak
Identitas Pengujian
Ruang Lingkup pengujian : Air Tanah & Batuan Biomass Kompos Bahan Kimia

Sisa Sampel : DiambilTidak Diambil

Kondisi Sampel
Jumlah Waktu Kaji
No. Nama Sampel Keterse Parameter Metode Biaya (Rp)*
Sampel Sampling Segel Label Wadah Ulang*
diaan

Total Biaya*

Proses Pembayaran : Tunai Transfer

Waktu Pengambilan Hasil* : ........................................................................................................................
Catatan : ........................................................................................................................
........................................................................................................................

Bandar Lampung,............................
Penerima*, Pengirim Sampel

(...............................) (.............................)

UPT. Laboratorium Terpadu Dan Sentra Inovasi Teknologi - UNIVERSITAS LAMPUNG

Alamat: Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145
Telepon/HP : (0721) 784049/085764661505 Email : lbtunila@gmail.com

TANDA TERIMA SAMPEL**

No. Terima Sampel :……………………
Nama Pengirim Sampel : ................................ Instansi : ...........................
Biaya : ................................ Waktu Pengambilan : ..........................

Bandar Lampung, .........................................

Penerima,
*
Diisi oleh petugas
**
Diisi petugas dan dibawa
saat pengambilan hasil pengujian (.............................)

F-01/SOP/LTSIT/TU/03