Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY.S DENGAN CONGESTIF HEART FAILUR (CHF)


DI RUANG ICU RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Oleh :
Totoh Siti Mutoharoh
G4D014034

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2015
Jam : 14.10 WIB

Tanggal masuk ICU : 24 Januari 2015


Jam : 13.30 WIB
Ruang : ICU RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
No. Reg Med : 256493

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa : Congestif Heart Failur (CHF)
No. RM : 256493
Alamat : Makam 3/1
Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Usia : 80 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Makam 3/1
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama
Pasien sesak nafas.
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh sakit dada dan kepala pusing
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi. Kemudian pada tanggal 23 Januari 2015 pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri.
Keluarga membawa pasien ke IGD. Pada saat di IGD TD pasien 170/90mmHg, RR:
28x/menit. Di IGD pasien mendapatkan terapi RL 20tpm, amplodipin 250mg,
ranitidine 50mg, ondansentron 4mg, ketorolak 30mg. Setelah 2 jam pemantauan di
IGD pasien dipindah ke ruang gardena. Saat di gardena kondisi pasien semakin
memburuk. Setelah itu, pasien dibawa ke ruang ICU dengan sesak nafas, keadaan
umum lemah dan kesadaran somnolen. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24
Januari 2015 pukul 14.10 pasien tampak sesak nafas, keadaan umum lemah,
kesadaran somnolen. Pasien terpasang DC dengan produksi urin 900 cc/8 jam, O2
NRM 10 liter/menit, Sa O2 100%, TD: 149/74 mmHg, MAP: 89, Nadi: 180 x/menit,
RR: 39 x/menit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi dan biasa
berobat rutin ke dokter keluarga.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai
penyakit seperti pasien atau penyakit keturunan seperti DM.
f. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
g. Riwayat Geografi
Pasien merupakan warga asli makam, bobotsari Purbalingga
h. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
i. Kebiasaan Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan pensiunan. Pasien mengatakan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar
rumahnya. Kebiasaan pasien setiap harinya yaitu bekerja mengurusi keluarga dan
rumah.
j. Kebiasaan Merokok
Pasien tidak mempunyai riwayat merokok.

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah Kesadarn:Somnolen
a. Breath (Pernafasan)
1. Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, gerakan dada simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat luka di daerah dada, tidak ada
bantuan otot-otot tambahan pernapasan, RR: 39x/menit, oksigenasi menggunakan
Non Rebreathing Mask (NRM) 10 liter/menit, saturasi O2 100%
2. Palpasi: pengembangan dada simetris
3. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru
4. Auskultasi: vesikuler menurun, tidak terdengar ronki dan krekels
b. Blood (Kardiovaskuler)
HR : 180 x/menit
Bunyi jantung : terdapat suara jantung tambahan baik itu gallop
EKG : ST depresi pada lead I dan aVL (lateral)
TD : 149/74 mmHg, MAP: 89 mmHg.
JVP : tidak terdapat peningkatan JVP
Sianosis perifer : tidak terdapat sianosis di area perifer pasien (area kuku).
Cafillary refill : < 2 detik
Akral : dingin
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik (putih).
c. Brain (Persyarafan)
Tingkat keadaran : Somnolen
GCS : E3V1M6
Bentuk kepala : mesocephal
Mata : simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya.
d. Bladder (Perkemihan)
Kandung kemih : tidak terdapat distensi
Urin : kuning jernih, jumlah urin 900 cc/ 8 jam
Alat bantu : terpasang kateter two way
e. Bowel (Pencernaan)
Inspeksi : mulut kering, umbilikus simetris, tidak ada scar
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada ascites, tidak ada hepatomegali
Mulut : kering
BAB : Sejak masuk RS pasien belum BAB
f. Bone (Muskuloskleletal)
ROM : ROM aktif. Pasien dapat menggerakan tangan dan
kakinya serta pergerakannya masih normal.
Deformitas ekstremitas : tidak terdapat cidera tulang pada pasien
Mobilisasi : Mobilisasi pasien bedrest di tempat tidur. Dalam
melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (5)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
Turgor : < 2 detik
Akral : dingin
g. Sosial
Menurut keluarga hubungan dengan keluarga, teman, tetangga, dan masyarakat
sekitar rumahnya baik.
h. Spiritual
Pasien beragama islam.

C. HASIL UJI DIAGNOSTIK


1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 24 Januari 2015 jam 09.30 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi
HB 15,4 q/dL 10.6-15.6 Normal
Leukosit 8,6 10^3J/ul 4.5-13.5 Normal
Hematokrit 47 θ 35-47 Normal
Eritrosit 5,2 10^3/uL 3.8-8.8 Normal
Trombosit 90 10^3/uL 150-440 Menurun
MCH 29 Pg 22-34 Normal
MCHC 33 q/dL 22-36 Normal
MCV 89 fL 89-99 Normal
Diff Count 1
Eusonofil 0 θ 1-3 Normal
Basofil 71 θ 0-1 Normal
Neutrofil segmen 80 θ 50-70 Meningkat
Limfosit 9 θ 25-40 Rendah
Monosit θ 2-8 Tinggi
Kimia Klinik 198.5
GDS 140 mg/dL 100-180 Normal
Ureum 24,4 mg/dL 10-50 Normal
Creatinin 0.70 mg/dL 0.6-1.1 Normal
D. PROGRAM TERAPI
Tanggal 24 Desember 2014
1. Enteral
a. Amlodipin 1x1
b. Miniaspi 1x1
2. Parenteral
a. Metronidazol 3x500 mg
b. Terfacef 1x1gr
c. Citicolin 2x500mg
d. Ranitidin 2x50mg
e. Furosemid 1x
f. Fargoxin
g. Asam Traneksamat 1x250mg
h. Cernevit 1x1gr

E. ANALISA DATA
Tanggal Data Problem Etiologi
24 Januari DS: keluarga pasien Penurunan curah Perubahan
2015 mengatakan bahwa jantung kontraktilitas
Jam 14.30 pasien mempunyai jantung
riwayat TD tinggi
DO:
- TD: 149/74 mmHg
- MAP: 89 mmHg
- Nadi: 180 x/menit
- RR: 39 x/menit
24 Januari DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
2015 DO: antara suplai dan
Jam 14.30 - Pasien tampak lemah kebutuhan O2
- TD: 149/74 mmHg
- MAP: 89 mmHg
- Nadi: 180 x/menit
- RR: 39 x/menit
24 Januari DS:- Pola nafas tidak Hiperventilasi
2015 DO: efektif
Jam 14.30 Tampak sesak nafas
RR: 39x/menit
Terpasang oksigenasi NRM
10L/m
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
3. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
G. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Cardiac Care
jantung b.d x 24 jam, diharapkan curah jantung pasien efektif - Monitor status - mengetahui adanya
perubahan dengan kriteria hasil : kardiovaskuler gangguan pada jantung
kontraktilitas A. Cardiac Pump Effectiveness - Monitor adanya perubahan - perubahan tekanan darah
jantung Tujuan tekanan darah mengindikasikan adanya
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 gangguan perfusi
1. TTV dalam batas 2 v - Monitor toleransi aktivitas - aktivitas berlebih akan
normal pasien memperparah keadaan
2. Indeks jantung 2 v - Anjurkan pasien untuk - istirahat dapat
dalam batas istirahat menghemat energi pasien
normal dan mengurangi sesak
Keterangan skor : nafas
1. keluhan ekstrim Vital Sign Monitoring
2. keluhan berat - Monitor TD, nadi, suhu, dan - untuk mengetahui status
3. keluhan sedang RR keadaan umum pasien
4. keluhan ringan - Auskultasi bunyi jantung - adanya bunyi tambahan
5. tidak ada keluhan menandakan terdapat
gagl jantung
- Auskultasi suara paru - adanya cairan pada paru
- Monitor pola pernapasan salah satu komplikasi
abnormal dari gagl jantung kiri
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Energy Management
b.d x 24 jam, diharapkan keletihan pasien teratasi - Monitor respon - Mengetahui kondisi umum
ketidakseimbangan dengan kriteria hasil : kardiorespirasi terhadap klien
antara suplai dan A. Activity Tollerance: aktivitas (takikardi, dispnea,
kebutuhan O2 pucat)
- Monitor dan catat pola tidur - Mengkaji energi adekuat
pasien
- Monitor intake nutrisi - Menambah energi
- Ajarkan teknik dan - Mencegah keletihan
No Indikator Awal Tujuan manajemen aktivitas untuk berlanjut
mencegah kelelahan
1 Kemampuan 2 4 - Catat aktivitas yang dapat - Menghindari kelelahan
aktivitas adekuat menyebabkan kelelahan dan mempercepat
2 Mempertahankan 2 4 pemulihan
nutrisi adekuat - Tingkatkan istirahat pasien - Menghemat energi
3 Keseimbangan 2 4 - Kolaborasi dengan ahli gizi - Mengetahui kebutuhan
aktivitas dan tentang cara meningkatkan gizi yang tepat bagi pasien
istirahat intake makanan yang tinggi
Keterangan skor : energi
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan

Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Airway Management
efektif b.d x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif - Auskultasi suara nafas,
hiperventilasi dengan kriteria hasil : catat jika terdapat - Untuk memastikan suara
B. Status Respiratory suara tambahan nafas abnormal yang
dialami pasien, normalnya
No Indikator Awal Tujuan adalah vesikuler jika tidak
terdengar bunyi nafas
1. RR dalam batas 2 4 maka ada cairan di paru-
normal paru.

- Posisikan pasien - Posisi semi fowler


semifowler digunakan untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi bunyi 4 5
paru dalam batas - Monitor respirasi dan - Mengetahui kondisi pasien
normal saturasi O2 apakah takipnea atau
bradipnea
Keterangan skor :
1. keluhan ekstrim Terapi Oksigen
2. keluhan berat - Monitor aliran oksigen - Oksigen diberikan untuk
3. keluhan sedang mengurangi sesak nafas
4. keluhan ringan pada pasien sehingga
5. tidak ada keluhan harus diatur sesuai dengan
kondisi pasien.

- Berikan O2 2L - Mengurangi sesak nafas


H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
24 15.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 149/74 mmHg, HR: 180 x/menit, RR: 39 Totoh
Januari x/menit, MAP: 89 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
2015 rhytm.

15.10 1,2 - Memposisikan pasien elevasi kepala O: pasien nampak nyaman dengan posisi elevasi 30o Totoh
30o

16.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 147/90 mmHg, HR: 115 x/menit, RR: 33 Totoh
x/menit, MAP: 115 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

17.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 143/83 mmHg, HR: 137 x/menit, RR: 39 Totoh
x/menit, MAP: 94 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

18.00 1, 2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 147/90 mmHg, HR: 121 x/menit, RR: 29 Totoh
x/menit, MAP: 100 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

18.30 1,2 - Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang Totoh
fisik dan emosi secara berlebihan

19.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 142/78 mmHg, HR: 142 x/menit, RR: 21 Totoh
x/menit, MAP: 122 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm
Totoh
19.16 1,2 - Memonitor intake nutrisi O: pasien dipuasakan karena cairan NGT berwarna
hitam

20.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 158/108 mmHg, HR: 133 x/menit, RR: 33 Totoh
x/menit, MAP: 108 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus
rhytm
Totoh
21.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 172/100 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 36
x/menit, MAP: 120 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

25 07.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 145/80 mmHg, HR: 79 x/menit, RR: 22 Totoh
Januari x/menit, MAP: 98 mmHg, SpO2 99%, EKG sinus
2015 rhytm

07.10 1,2 - Mengkaji keluhan umum pasien O: pasien tampak lebih baik, kesadaran compos mentis, Totoh
sesak nafas berkurang, RR: 22x/ menit
Totoh
07.20 1,2 - Memposisikan pasien semifowler O: Pasien tampak lebih nyaman

08.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 148/69 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 25
x/menit, MAP: 108 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus Totoh
rhytm

08.10 2 - Menganjurkan pasien untuk istirahat O: Pasien tampak tertidur pulas


09.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 151/93 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 27 Totoh
x/menit, MAP: 109 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus
rhytm

10.00 2 - Memonitor tanda-tanda vital pasienO: TD: 175/102 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 20 Totoh
x/menit, MAP: 112 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm
Totoh
10.30 1,2 - Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang
fisik dan emosi secara berlebihan

11.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 170/98 mmHg, HR: 97 x/menit, RR: 34 Totoh
x/menit, MAP: 111 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

11.10 1,2,3 - Memonitor kesadaran pasien O: Kesadaran pasien menurun kembali, somnolen Totoh

11.30 1,2 - Memonitor intake nutrisi O: pasien masih dipuasakan, karena cairan lambung Totoh
masih berwarna hitam

12.00 1, 2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 161/93 mmHg, HR: 97 x/menit, RR: 31
x/menit, MAP: 111 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus Totoh
rhytm

13.00 1, 2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 120/65 mmHg, HR: 86 x/menit, RR: 24 Totoh
x/menit, MAP: 94 mmHg, SpO2 99%, EKG sinus
rhytm
14.00 1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32
x/menit, MAP: 97 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
rhytm

I. EVALUASI
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
25 Januari 2015 Penurunan curah S: Totoh
14.00 WIB jantung b.d perubahan O:
kontraktilitas jantung - Pasien tampak lemas
- TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg,
SpO2 100%, EKG sinus rhytm
A: Masalah belum teratasi

Cardiac Pump Effectiveness


Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir
1. TTV dalam batas 2 4 2
normal
2. Indeks jantung 2 4 2
dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk istirahat
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor TTV

25 Januari 2015 Intoleransi aktivitas S: Totoh


14.00 WIB b.d O:
ketidakseimbangan -Pasien tampak masih lemah
antara suplai dan -TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97
kebutuhan oksigen mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm
A: masalah belum teratasi

Activity Tollerance:
No Indikator Awal Tujuan Akhir
1 Kemampuan 2 4 2
aktivitas adekuat
2 Mempertahankan 2 4 2
nutrisi adekuat
3 Keseimbangan 2 4 2
aktivitas dan
istirahat

P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan teknik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Anjurkan kepada pasien untuk istirahat
- Monitor intake nutrisi pasien
25 Januari 2015 Pola nafas tidak S: Totoh
14.00 WIB efektif b.d O:
hiperventilasi - Tampak masih sesak nafas
TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg,
SpO2 100%, EKG sinus rhytm

A: Masalah pola nafas belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan

1. RR dalam batas 2 4
normal

2. Auskultasi paru 4 5
dalam batas
normal

P: Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk istirahat
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor TTV

Anda mungkin juga menyukai