TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN DATA
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Demak
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Petani
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. Keturunan
sebelum dan sesudah klien tidak ada yang menderita penyakit kronik maupun menular
misalnya Hipertensi, DM, Jantung, dll.
Klien mengatakan, setiap anggota keluarga atau dirinya sendiri mengalami sakit selalu
beli obat dahulu atau periksa ke dokter maupun ke rumah sakit. Menurut klien
kesehatan sangatlah penting, karena bila tubuh sehat maka dalam beraktivitas sehari-
hari akan terlaksana tanpa hambatan.
Klien mengatakan sebelum sakit makan teratur dengan frekuensi 3x sehari dengan
nasi,lauk pauk dan sayuran. Selama sakit klien makan 3x sehari dengan bubur
lembek,lauk pauk dan sayuran tapi hanya dimakan sedikit.
3. Pola eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit BAB nya normal tidak ada diare atau konstipasi
dengan frekuensi 1x sehari. Selama sakit klien BAB dengan konsistensi lembek.
Sebelum sakit BAK nya normal, sebanyak 4x sehari. Selama sakit BAK nya rata-rata
1500cc perhari. Klien terpasang DC.
Sebelum sakit klien selalu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Selama
sakit klien memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain.
Bathing : tergantung
Traveling : tergantung
Feeding : tergantung
Toilething : tergantung
Continace : tergantung
Clothing : tergantung
Sebelum sakit klien tidur dengan waktu 7 jam sehari. Selama sakit klien mengatakan
sulit tidur dan dapat tidur hanya sekitar 3 jam sehari. Klien sering menguap dan
tampak gelisah.
Klien berbicara sedikit tidak jelas, pendengaran klien masih baik tanpa menggunakan
alat bantu. Penglihatan baik tanpa mengunakan alat bantu. Perabaan dan pengecapan
baik.
Sebelum maupun selama sakit klien mampu berkomunikasi dengan orang lain secara
baik.
Klien seorang suami dan memiliki istri dan dua orang anak. Selama sakit kebutuhan
seksualnya tidak terpenuhi karena pasien post operasi laparotomy.
Klien mengatakan bahwa dia orang yang tegar dalam menghadapi masalah
keluarganya. Setiap ada masalah dirundingkan bersama pihak keluarga.
a. Body image : klien tampak sedikit malu dengan keadaannya yang dialami
sekarang.
b. Identitas diri : klien sebagai seorang suami selama sakit tidak bisa
menjalankan tugas dan kewajibannya.
d. Ideal diri : klien berharap agar cepat sembuh dan kembali beraktivitas
seperti sedia kala.
Klien menganut agama islam. Sebelum sakit klien menjalankan ibadah dengan
maksimal namun selama sakit klien hanya berdoa.
D PENGKAJIAN FISIK
3. Tanda-tanda vital
b. Suhu : 36 Oc
c. Nadi : 96 x/menit
Irama : cepat
Kekuatan : kuat
d. Pernapasan : 20 X/menit
Irama : reguler
Kekuatan :
4. Pengukuran Antropometri
TB : 165 cm
BB :55 kg
5. Pemeriksaan fisik
c. Mata : mata cekung, konjungtiva anemis, tidak kotor, mata kanan dan kiri
sama, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu.
d. Hidung : tidak ada luka, tidak ada nafas cuping hidung, bersih, tidak ada sinus,
tidak ada nyeri tekan
e. Mulut : mukosa mulut kering, warna putih pucat, gigi lengkap,tidak ada caries,
lidahnya
f. Telinga : telinga kanan dan kiri sama,tidak ada luka, tidak ada sekret telinga,
tidak menggunakan alat bantu
g. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terpasang
alat tracheostomy, keadaan vena jugularis normal.
i. Paru-paru :
Perkusi : sonor
j. jantung :
Perkusi :redup
k. Abdomen :
Perkusi : tympani
l. Ekstremitas
m. Genetalia : kurang bersih, tidak ada luka, terpasang kateter dan bersih.
E DATA PENUNJANG
4. Basofil 0 0-1
5. Eosinofil 0 1-3
6. n. batang 0 2-6
7. n. segmen 80 50-70
8. Limposit 18 20-40
9. Monosit 2 2-8
2. Therapy
Cefotaxim 2 x 200 mg
a. Intake
Injeksi 15 cc
Infus 500 cc
665 cc
b. Output
Urine 500 cc
IWL 250 cc
750 cc
BC = I – O
= 665- 750
= - 95 cc
ANALISA DATA
Nama : Tn. M
Turgor sedang
Intake : Makan,minum
5x30
150 cc
Injeksi
15 cc
Infus
500 cc
665 cc
c. Output
Urine
500 cc
IWL
250 cc
750 cc
BC = I – O
= 665- 750
= - 95 cc
S: 36,5 C
N: 85 X/Menit
RR: 20 X/Menit
DS : Klien tampak lemah
Klien bedrest
Tempat / lingkungan
DS : Klien mengatakan sulit yang baru
tidur Gangguan kebutuhan tidur
Konjungtiva anemis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
No. CM : 11 28 98
INTERVENSI
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
No. CM : 11 28 98
2. keseimbangan
cairan terjaga
2. 3. klien tidak lemas 1. kaji faktor
penyebab dan skala
Tujuan : nyeri 1. mengident
ifikasikan masalah
Setelah dilakukan dan intervensi yang
tindakan selama tepat
3x24 jam diharapkan 2. ajarkan teknik
gangguan rasa relaksasi napas 2. memberikan
nyaman;nyeri dapat dalam kontrol terhadap nyeri
teratasi.
3. atur posisi klien
KH : senyaman mungkin
3. mengurangi
1. rasa nyeri sudah 4. berikan kompres intensitas nyeri
tidak ada. dingin pada daerah
nyeri 4. menurunkan
2. klien tidak lemas tingkat nyeri yang
5. berikan obat dirasakan
analgetik pereda
nyeri sesuai dosis
terapi 5. efektif dalam
mempercepat pereda
nyeri
Tujuan :
3. 1. kaji masalah
Setelah dilakukan gangguan tidur dan
tindakan 3x24 jam penyebab kurang 1. memberikan
diharapkan tidur informasi
gangguan kebutuhan
tidur dapat teratasi. 2. berikan susu
hangat
KH : 2. merangsang
rasa ingin
1. Klien dapat tidur tidur
dengan rileks 3. berikan penkes
tentang jadwal
tidur,mengurangi
rasa cemas
3. meningkatkan pola
tidur
IMPLEMENTASI
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
No. CM : 11 28 98
O: Klien
menghabiskan
minuman.
16.15 3. memonitor ttv S: Klien mengatakan
mau diukur.
O: TD: 120/100
mmHg
S: 36,5 C
N: 85 X/Menit
S: Klien mengatakan
nyeri bagian perut.
17.15
2. mengatur posisi klien senyaman O: Skala nyeri 4-6:
mungkin. nyeri sedang.
S: Klien mengatakan
lemas,nyeri.
17.20 O: Klien
memposisikan badan
3. mengajarkan teknik napas senyaman mungkin.
dalam. S: Klien mengatakan
mau mengikuti ajaran
perawat.
17.30
O: Klien melakukan
4.Memberikan kompres dingin napas dalam.
pada daerah nyeri.
S: Klien mengatakan
nyeri.
17.40
O: Klien mau
diberikan kompres.
5.Memberikan obat analgetik
S: Klien mengatakan
mau minum obat.
3. 19.00
O: Klien minum obat
1.mengkaji masalah gangguan
tidur dan penyebab tidur.
S: Klien mengatakan
sulit tidur.
19.30
O: Klien sering
2.memberikan susu hangat. menguap,mata
cekung.
20.00 S: Klien mengatakan
mau minum susu.
O: Klien meminum
3.memberikan penkes tentang susu.
jadwal tidur,mengurangi rasa
1. 22/6/2011 cemas. S: Klien mengatakan
14.30 paham terhadap
penkes yang
diberikan.
S: Klien mengatakan
2. 15.30 mau diukur.
O: TD: 110/90
2. mengatur posisi klien senyaman mmHg
mungkin.
S: 36,3 C
N: 83 X/Menit
15.40
RR: 22 X/Menit
S: Klien mengatakan
3. mengajarkan teknik napas lemas,nyeri.
dalam.
O: Klien
17.30 memposisikan badan
senyaman mungkin.
S: Klien mengatakan
3. 19.30 mau mengikuti ajaran
perawat.
5.Memberikan obat analgetik
O: Klien melakukan
napas dalam.
20.00 2.memberikan susu hangat.
S: Klien mengatakan
mau minum obat.
O: Klien minum
obat.
1. 23/6/2011
S: Klien mengatakan
07.30 3.memberikan penkes tentang mau minum susu.
jadwal tidur,mengurangi rasa
cemas O: Klien meminum
susu.
S: Klien mengatakan
mau diukur.
2. mengatur posisi klien senyaman
O: TD: 110/90
mungkin.
mmHg
10.15
S: 36 C
N: 80 X/Menit
RR: 20 X/Menit
S: Klien mengatakan
11.30
3. mengajarkan teknik napas lemas sudah
dalam. berkurang.
O: Klien
memposisikan badan
senyaman mungkin,
12.30 klien tampak lebih
5.Memberikan obat analgetik
nyaman.
S: Klien mengatakan
rasa nyeri berkurang.
O: Klien melakukan
napas dalam, klien
lebih nyaman.
2.memberikan susu hangat.
S: Klien mengatakan
mau minum obat.
O: Klien minum
obat.
S: Klien mengatakan
setelah minum susu
dan kenyang timbul
rasa ngantuk.
O: Klien meminum
susu, klien tidur
dengan rileks.
EVALUASI
Nama : Tn. M
Umur : 46 tahun
No. CM : 11 28 98
A: Masalah teratasi
BAB V
PENUTUP
1.Kesimpulan
a. kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara
fisiologis,yang memiliki respons proposi besar dalam bagian tubuh. Rata-rat
presentase cairan tubuh adalh 60%, dan bervariasi tergantung pada faktor
usia,lemak dalam tubuh,dan jenis kelamin.
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA