SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KECAMATAN……………………………………….*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………..………………
…………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas

Kecamatan……………………………..* berdasarkan pengumuman Kelompok Kerja
Pembentukan Anggota Panitia Pengawas Kecamatan Se-Kabupaten
............................................ Tahun 2017 Nomor:............................................
tanggal ...... September 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum,
yaitu:
1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (masing-masing 1 Lembar)
2. Fotocopy Ijazah SMA/MA/Sederajat/D2/D3/S1/S2/S3** (1 Lembar)
3. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 (5 Lembar)
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani (1 Lembar)
6. Surat Pernyataan :
- Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17
Agustus Tahun 1945;
- Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
- Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
- Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan
perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan
rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Bersedia bekerja penuh waktu;
 - Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
- Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila telah terpilih menjadi Panwaslu Kecamatan; dan
- Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Dibuat di : …………………………..
Tanggal : …………………………..

Pendaftar,

(……………………………………)

* diisi sesuai dengan daerah

** diisi sesuai jenjang pendidikan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN…………………………..*

1. Nama : ……………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia: ………………………………………………................
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………................
5. Agama : ………………………………………………................
6. Alamat : ………………………………………………................
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) …………………………........
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
d. …………………………………………………………..
e. …………………………………………………………..
f. ……………………………………………………………
9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
d. …………………………………………………………..
10 Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..............................................................
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : ………………………………..…………..........
kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan …………………..............

…………,……………………………,2017

Yang membuat pernyataan

…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..……..............…………………………….............................
Jenis Kelamin : ..……..............…………………………….............................
Tempat, Tanggal Lahir : ..……..............…………………………….............................
Agama : ..……..............…………………………….............................
Usia : ..……..............…………………………….............................
Pekerjaan/Jabatan : ..……..............…………………………….............................
Alamat : ..……..............…………………………….............................

Dengan ini menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
4. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu
pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan
rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam
surat pernyataan yang sah; dan
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
8. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan
yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih
menjadi Panwaslu Kecamatan; dan
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas
Kecamatan.........................................

Dibuat di : …………………………
Tanggal : …………………………

Pendaftar,
Materai
6000

(……………………........………)