BERITA ACARA PEMICUAN

DENGAN METODE CLTS

Pada hari ini tanggal ___________________________ bulan _____________________ tahun Dua Ribu
Tujuh Belas ( ____ - _____ - 2017 ), kami warga dusun __________ Desa_______________
Kecamatan____________________ Kabupaten Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan, setelah dilakukan
kegiatan Pemicuan Community Led Total Sanitation (CLTS) ddusun______________ oleh tim pemicu
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), maka dengan ini kami selaku masyarakat
dusun______________ Desa______________ “ Bersedia untuk melakukan perubahan Perilaku tidak
sehat dengan membangun dan menggunakan jamban sehat” sebagaimana yang tertuang dalam daftar
kesepakatan warga (terlampir).

Demikianlah berita acara ini dibuatdan si sahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dusun,______________Desa ,______________tgl_____bulan_________Tahun 2017

Mengetahui,

Tokoh Masyarakat, Perwakilan Komite

_____________________ _______________________

Disetujui,

Lurah/ Kepala Desa______________

____________________
 PERNYATAAN/ KESEPAKATAN WARGA
MERUBAH PERILAKU TIDAK SEHAT
DENGAN METODE CLTS

Pada hari ini tanggal ___________________________ bulan _____________________ tahun Dua Ribu
Tujuh Belas ( ____ - _____ - 2017 ), kami warga dusun __________ Desa_______________
Kecamatan____________________ Kabupaten Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan, setelah dilakukan
kegiatan Pemicuan Community Led Total Sanitation (CLTS) dIdusun______________ oleh tim pemicu
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), maka dengan ini kami selaku masyarakat
dusun______________ Desa______________ “ Bersedia untuk melakukan perubahan Perilaku tidak
sehat dengan membangun dan menggunakan jamban sehat” sebagaimana yang tertuang dalam daftar
kesepakatan warga (terlampir).

Demikianlah berita acara ini dibuatdan si sahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dusun,______________Desa ,_____________________tgl_____bulan_____ _______Tahun 2017

Mengetahui,

Tokoh Masyarakat,

Perwakilan Komite

1._________________ (___________________)

2._________________ (___________________)

3._________________ (___________________) _______________________

4._________________ (___________________)

Disetujui,

Lurah/ Kepala Desa______________

____________________
 STRUKTUR KOMITE STBM DUSUN

PENANGGUNG JAWAB :

KOORDINATOR :

ANGGOTA : 1.

2.

3.
 RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
DUSUN ___________________ DESA_____________________
KECAMATAN_____________________ KABUPATEN ____________________

NO RENCANA KERJA PENANGGUNG JAWAB WAKTU

1