LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 22 TAHUN DENGAN KELUHAN SELURUH BADAN

BERWARNA KUNING

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :
Bela Bagus Setiawan
H2A008007

Pembimbing :
dr.Jacobus Albertus,Sp.PD – KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO

SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
 I. DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF
06/06/2013 1. Ikterik e.c pre, intra dan post
hepatal

Tanggal IN AKTIF
06/06/2013 2. Pasien tidak bekerja
3. Pasien menggunakan Jamkeskot
 II. STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Endah Agustina Purbaningtyas
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kalialang baru RT 007/ RW 007 Sukorejo Gunungpati
Pekerjaan : tidak bekerja
Status perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Bangsal : Mawar
No RM : 40-75-54
Tanggal Masuk : 01 Juni 2013
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 6 Juni 2013 pukul 14.00 secara
autoanamnesis
a. Keluhan Utama : seluruh badan berwarna kuning
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan mulai berwarna
kuning, awalnya hanya di daerah sekitar muka, kemudian seluruh tubuh, warna
kuning tersebut terkadang berkurang, berkurang saat istirahat cukup dan makan
banyak. Badan mulai terasa lemah, kulit tidak terasa gatal, demam diakui tetapi
tidak terlalu tinggi, merasa tidak enak di perut terutama perut bagian kanan atas,
mual tetapi tidak muntah, nafsu makan menurun, pusing (-), badan tidak terasa
linu, badan lemas, BAK berwarna seperti teh, tidak ada darah, tidak nyeri, BAB
berwarna pucat. Pasien hanya membeli obat di apotek keluhan tidak membaik.
3 hari yang lalu pasien memeriksakan penyakitnya ke poli RSUD Tugurejo dan di
periksa ke laboratorium dan hasilnya dinyatakan bahwa pasien terkena penyakit
liver, dan disarankan untuk di rawat inap di rumah sakit, tetapi karena kamar penuh
pasien diminta untuk datang lagi.
Saat masuk rumah sakit pasien dengan keluhan yang sama, seluruh badan berwarna
kuning bersifat menetap, nyeri dirasakan semakin berat pada perut bagian kanan
atas terasa kenceng, pasien merasa badan lemas, nafsu makan menurun, mual dan
 muntah (-), pusing (-), badan tidak terasa linu, kulit tidak terasa gatal, BAK masih
seperti teh, BAB masih pucat, demam tetapi tidak terlalu tinggi,
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
- Riwayat Penyakit jantung : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat Penyakit maag : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat penyakit liver : disangkal
- Riwayat Alergi obat : disangkal
- Riwayat transfusi : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini yaitu Budhe pasien, riwayat
tinggal satu rumah sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat Hipertensi :diakui nenek pasien
- Riwayat Diabetes Mellitus :disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Penyakit jantung :disangkal
e. Riwayat kebiasaan :
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat memakai jarum suntik bergantian : disangkal
- Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat olahraga : disangkal

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswi, dahulu pasien kuliah sambil bekerja sebagai
SPG di Jogja, sejak bulan Januari pasien menetap di Semarang, pernah bekerja
sebagai SPG di Semarang, semenjak sakit sudah tidak bekerja. Biaya kesehatan
ditanggung oleh jamkeskot.
 g. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari
dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan
pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit.
III. ANAMNESIS SISTEM
 Keluhan utama : seluruh badan berwarna kuning
 Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher
kaku (-)
 Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (+).
 Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
 Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
 Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah
(-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
 Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
 Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-)
 Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
 Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri perut
kanan atas (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (-),
BAB warna pucat.
 Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)
 Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing pekat, berwarna
seperti teh (+), anyang-anyangen (-)
 Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas
(-), berkeringat (-), telapak tangan kemerahan (-)
Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di
kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki
  Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)
 Sistem Integumentum : Kulit kuning (+), pucat (-), gatal (-), bercak merah
kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 juni 2013 :
A. Keadaan Umum : tampak lemas
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign :T : 90/60 mmHg
N : 64 x/menit isi dan tegangan cukup
R : 20 x/menit
S : 37,5 C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 45 kg
BMI : 18.73
Status Gizi : normoweight
D. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok
E. Mata : Conjunctiva Palpebra Anemis (-/-), Sclera kuning (+/+),
pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
F. Telinga : discharge (-), napas cuping hidung (-)
G. Hidung : secret (-)
H. Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)
I. Kulit : ikterik (+), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
J. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar getah bening (-),
deviasi trakea (-)
K. Thorak
i. Jantung
 Inspeksi : ictus codis tampak
 Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)
 Perkusi
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
 Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan : normal
Paru-paru

Depan Dextra Sinistra

I: Simetris, retraksi dinding dada (-) I: Simetris, retraksi dinding dada (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per: Sonor di kedua lapangan paru Per: Sonor di kedua lapangan paru
Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi(-) tambahan : wheezing
: Suara dasar
(-), ronchi(-)
: Vesikuler Suar

Belakang I: Simetris, retraksi dinding dada (-) I: Simetris, retraksi dinding dada (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per: Sonor di kedua lapangan paru Per: Sonor di kedua lapangan paru
Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi(-) tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Depan Belakang

SDV
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : Supel, NT (-)
Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)
Perkusi : Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Pucat (+/+) (+/+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 02 Juni 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit 5,14 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,41 4,4 – 5,9
Hemoglobin L 11,40 13,2 – 17,3
Hematokrit L 34,90 40 – 52
MCV 80,10 80 – 100
MCH 26,90 26 – 34
MCHC 32,70 32 – 36
Trombosit L 132 150 – 440
RDW 13,40 11,5 – 14,5
Eosinofil absolute L 0,01 0,045 – 0,44
Basofil absolute 0,01 0 – 0,02
Neutrofil absolute 3,43 1,8 – 8
Limfosit absolute 1,37 0,9 – 5,2
Monosit absolute 0,32 0,16 – 1
Eosinofil L 0,20 2–4
Basofil 0,20 0–1
Neutrofil 66,70 50 – 70
Limfosit 26,70 25 – 40
Monosit 6,20 2–8

b. Kimia Klinik (Serum) Tanggal 29 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal
SGOT H 203 U/L 0 – 35
SGPT H 72 U/L 0 – 35
Bilirubin Total H 10,04 Mg/Dl 0,10 – 1,00
Bilirubin direk H 8,80 Mg/Dl 0,00 – 0,20
Bilirubin indirek H 1,24 Mg/Dl 0,10 – 0,80
HbsAg (4-6-2013) Non reaktif (-) Non reaktif (-)
 Pemeriksaan (serum/plasma)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal
S Typhi O H 1/80 Negatif
S Typhi H H 1/80 Negatif

c. USG Abdomen

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-),

parenkim homogen, v porta tidak melebar, v hepatika
tidak melebar
Vesika felea : ukuran normal, dinding tidak melebar, batu (-),
tampak pelebaran duktus biliaris intra dan extra
hepatal
Pankreas : ukuran normal, parenkim normal
Kelenjar para aorta : tidak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim normal, v lienalis tidak
melebar, nodul (-)
Ginjal kanan : ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar,
batu (-)
 Ginjal kiri : ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar,
batu (-)
Vesika urinaria : dinding tidak melebar, batu (-)
Kesan : Cholestasis intra dan extra hepatal

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis
1. Seluruh badan berwarna kuning
2. Badan tersa lemas
3. demam tidak terlalu tinggi
4. nafsu makan menurun
5. nyeri perut kanan atas
6. BAK warna seperti teh
7. BAB warna pucat

pemeriksaan fisik
8. Tekanan darah 90/80 mmHg
9. Sklera ikterik (+/+)
10. Kulit ikterik

Pemeriksaan penunjang
11. Hb L 11,40
12. Ht L 34,90
13. MCV 89,10
14. MCH 26,90
15. Trombosit L 132
16. SGOT H 203
17. SGPT H 72
18. Bilirubin total H 10,04
19. Bilirubin direk H 8,80
20. Bilirubin indirek H 1,24
21. HbsAg Non reaktif
22. USG kesan: Cholestasis intra dan extra hepatal
VII. RESUME
Seorang wanita berusia 22 tahun, datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang
dengan keluhan seluruh badan berwarna kuning, lemas kurang lebih 2 minggu ini.
Seluruh badan berwarna kuning, badan tersa lemas, perut terasa mual, pusing
nggliyeng, demam tidak terlalu tinggi, nafsu makan menurun, nyeri perut kanan atas,
BAK warna seperti teh, BAB warna seperti dempul.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/80 mmHg, sklera ikterik,
kulit ikterik, Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,40, Ht 34,90, MCV 89,10,
MCH 26,90, Trombosit 132, SGOT 203, SGPT 72, Bilirubin total 10,04, Bilirubin
direk 8,80, Bilirubin indirek 1,24, HbsAg Non reaktif, dan USG dengan kesan
cholestasis intra dan extra hepatal

ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.14,15,16,17,18,19,20,21,22
ikterik e.c pre intra dan post hepatal
DAFTAR PROBLEM
1. ikterik e.c pre intra dan post hepatal

VIII. Rencana Pemecahan masalah

2. Problem : ikterik e.c pre intra dan post hepatal
- Ass. Etiologi
- Pre hepatal

anemia hemolitik, malaria tropika berat,, sindrom Crigler Najjar.

- Intra hepatal

hepatitis virus A,B, dan C,

- Post hepatal

sumbatan atau mengalihkan aliran empedu.

- Ass. Komplikasi
- Anemia hemolitik
- hepatitis
- Kolestasis
- kolesistisis
- Kolangitis
- Ass. Faktor Resiko
a. Riwayat hepatitis akut sebelumnya
b. Pemakaian obat-obatan jangka lama: asetamenofen, penisilin,
kontrasepsi oral
c. Keturunan dengan penyakit Sindrom Crigler-Najjar
- ipDx:
a. Darah
b. Uji fungsi hati :

i. Kemampuan transpor organik anion : bilirubin

ii. kemampuan sintesis :
- Protein : albumin, PT, PTT
- Kolesterol
iii. Kerusakan sel hati
iv. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)
v. Enzim kolestatik : alkali fosfatase
Tabel data awal lab

Ekstrahepatik Intrahepatik
Bilirubin Direk (mg/dL) 6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8
SGOT <5xN > 10 x N /
> 800 U/I
SGPT <5xN > 10 x N /
> 800 U/I
GGT > 5 x N/ < 5 x N/ N
> 600 U/I

c. Uji serologi :  intrahepatik kolestasis

1. Hepatitis virus B, (C)  bayi dan ibu

2. TORCH
d. Lain-lain (sesuai indikasi)
e. Urin
Bilirubin – urobilinogen
f. Tinja
 Tinja 3 porsi 0600 - 1400
1400 - 2200
2200 - 0600
Bila tinja pucat fluktuatif  intrahepatik
Bila tinja pucat menetap  ekstrahepatik (atresia bilier)
Sterkobilin
g. Biopsi Hati

Intrahepatik  Giant Cell Transformation

Ekstrahepatik  dilatasi duktulus biliaris
Atresia bilier  proliferasi duktulus
h. USG
i. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)
j. PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography)
- ipTx:
a. infus asering 20 tpm
b. ranitidine 3x1ampul (IV)
c. curcuma 3x1tablet
d. vitamin B1B6B12 3x1tablet

- ipMx: Vital sign, Kondisi umum, pemeriksaan lab: bilirubin

- ipEX:
 istirahat cukup
 konsumsi makanan bergizi cukup
 hindari stress
PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
IX. PROGRESS NOTE
Tanggal 7 juni 2013
S Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-),
BAB pucat, BAK seperti teh, kulit berwarna kuning (+)
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
TD 90/60 mmHg
N 72 x/mnt, reguler, isi tegangan cukup
RR 20 x/menit, reguler
T 36,0°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,
BJ I-II regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
Pemeriksaan Hb 11.20, Limfosit 16.50, leukosit 11.20,
penunjang

A Icterus e.c pre, intra dan post hepatal

 Infus asering 20 tpm
P  curcumat 3x1tablet
 B1B6B12 3 x 1 tablet
 Benozim 2x1 tablet
Tanggal 08 Juni 2013
S Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-)
nyeri perut kanan atas (+) <<, BAB pucat <, BAK seperti teh <,
 kulit berwarna kuning (+) <
O
Keadaan umum Tampak lemas
Kesadaran Compos mentis
TD 120/80 mmHg
N 84 x/m
RR 20 x/m
T 36,8°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,
BJ I-II regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A Icterus e.c pre, intra dan post hepatal
P  Infus asering 20 tpm
 curcumat 3x1tablet
 B1B6B12 3 x 1 tablet
 Benozim 2x1 tablet

Tanggal 9 juni 2013

S Nyeri perut kanan atas (+)<<, Lemas (-), pusing (-), mual (-)
BAB pucat <<, BAK warna kuning pekat,
O
Keadaan umum Tampak sakit ringan
 Kesadaran Compos mentis
TD 110/60 mmHg
N 72 x/mnt, reguler, isi tegangan cukup
RR 20 x/menit, reguler
T 36,9°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,
BJ I-II regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A Icterus e.c pre,intra dn post hepatal
 Infus asering 20 tpm
P  Inj. Ranitidine 3x1 Ampul (IV)
 curcumat 3x1tablet
 B1B6B12 3 x 1 tablet
 Benozim 2x1 tablet
Tanggal 10 Juni 2013
S Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), nyeri perut
kanan atas (+) <<, BAB pucat <, BAK kuning, demam (+), kulit
kuning (+) <<
O
Keadaan umum Tampak lemas
Kesadaran Compos mentis
TD 90/60 mmHg
N 64 x/m
RR 20 x/m
T 38,5°C
 Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,
BJ I-II regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A Icterus e.c pre, intra dan post hepatal
P  Infus RL 20 tpm
 curcumat 3x1tablet
 B1B6B12 3 x 1 tablet
 Benozim 2x1 tablet
 Paracetamol 2x500mg: jika demam
 Pro: ERCP, USG ulang, cek ulang SGOT, SGPT,
Bilirubin direk dan indirek
 VI. PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan kasus seorang wanita 22 tahun datang dengan
keluhan seluruh badan berwarna kuning ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh badan mulai berwarna kuning, awalnya hanya di daerah sekitar muka, kemudian
seluruh tubuh, warna kuning tersebut terkadang berkurang, berkurang saat istirahat cukup dan
makan banyak. Badan mulai terasa lemah, kulit tidak terasa gatal, demam diakui tetapi tidak
terlalu tinggi, merasa tidak enak di perut terutama perut bagian kanan atas, mual dan muntah
disangkal, nafsu makan menurun, badan tidak terasa linu, badan lemas, BAK berwarna
seperti teh, tidak ada darah, tidak nyeri, BAB berwarna putih seperti dempul. Pasien hanya
membeli obat di apotek keluhan dak membaik.
3 hari yang lalu pasien memeriksakan penyakitnya ke poli RSUD Tugurejo dan di
periksa ke laboratorium dan hasilnya dinyatakan bahwa pasien terkena penyakit liver, dan
disarankan untuk di rawat inap di rumah sakit, tetapi karena kamar penuh pasien diminta
untuk datang lagi.
Saat masuk rumah sakit pasien dengan keluhan yang sama, seluruh badan berwarna
kuning bersifat menetap, nyeri dirasakan semakin berat pada perut bagian kanan atas terasa
kenceng, badan lemas, nafsu makan menurun, mual dan muntah disangkal, , badan tidak
terasa linu, kulit tidak terasa gatal, BAK masih seperti teh, BAB masih seperti dempul,
demam tetapi tidak terlalu tinggi, badan terasa lemas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/80 mmHg, sklera ikterik, kulit
ikterik, nyeri tekan hipokondrium dextra. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,40, Ht
34,90, MCV 79,10, MCH 25,90, Trombosit 132, SGOT 203, SGPT 72, Bilirubin total
10,04, Bilirubin direk 8,80, Bilirubin indirek 1,24, HbsAg Non reaktif, dan USG dengan
kesan cholestasis intra dan extra hepatal.

Pengertian
Ikterus adalah perubahan warna menjadi kuning pada kulit, membran mukosa, dan
sclera yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah.
Etiologi icterus

Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan menjadi 3, yaitu:

1. IKTERUS PRE-HEPATIK

Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular hemolisis,
misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan bilirubin yang
berlebih. Hemolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, contoh: Babesia sp., dan Anaplasma
sp. Menurut Price dan Wilson (2002), bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut
dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi
peningkatan urobilinogen. Hal ini menyebabkan warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus
yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna
kuning pucat.

2. IKTERUS INTRA HEPATIC

Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan konjugasi oleh
hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan tersebut disebabkan
rusaknya sel-sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian obat yang berpengaruh
terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. Gangguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan
karena defisiensi enzim glukoronil transferase sebagai katalisator.

3. IKTERUS POST-HEPATIK

Mekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi bilirubin
terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi
bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin (bilirubinuria) melalui ginjal,
tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna feses terlihat pucat. Faktor penyebab
gangguan sekresi bilirubin dapat berupa faktor fungsional maupun obstruksi duktus
choledocus yang disebabkan oleh cholelithiasis, infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi
yang mengakibatkan fibrosis.
PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis
Anamnesis harus meliputi riwayat kelahiran dan perinatal, riwayat penyakit dahulu,
riwayat keluarga, obat-obatan, diet, dan aktivitas sosial. Usia penderita dan perjalanan
penyakit memberikan arahan penting mengenai penyebab ikterus. Beberapa keadaan
kholestasis muncul pada awal kehidupan, misalnya atresia bilier dan penyakit metabolik
bawaan.
Umumnya penderita mengeluh mata dan badan menjadi kuning, kencing berwarna
pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu
badan, disertai atau tanpa kolik di perut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna
keputih-putihan seperti dempul.
Pada hepatitis gejala awal muncul secara mendadak seperti demam, mual, muntah,
tidak mau makan, dan nyeri perut. Ikterus dapat tidak kentara pada anak kecil muda
sehingga hanya dapat terdeteksi dengan uji laboratorium. Bila terjadi, ikterus dan urin
berwarna gelap biasanya terjadi setelah gejala-gejala sistemik. Selain itu juga bisa
didapatkan ada riwayat ikterus pada keluarga, teman sekolah, teman bermain, atau jika
anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endemik.
Bila ikterus disebabkan obstruksi seperti kista koleidokus atau kolelitiasis,
penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri
perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian
ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut
kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine
pekat seperti air teh.

2. Pemeriksaan fisik
Ikterus dapat dilihat pada sklera atau kulit. Klinikus harus mencatat apakah penderita
tampak sehat atau sakit, atau apakah penderita tampak iritabel atau lemah. Hal ini akan
memberi indikasi apakah terdapat ensefalopati, infeksi atau penyakit metabolik.
Dismorfisme sangat berharga untuk mencari penyebab kolestasis.
Pada penderita hepatitis, minggu pertama fase ikterik kuning akan terus meningkat
kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14 hari. Penderita juga mengeluh sakit
di perut bagian kanan atas, mual, kadang-kadang muntah dan nafsu makan tetap menurun,
urine akan berwarna seperti teh pekat, kadang-kadang tinjanya berwarna pucat.
 Pada obstruksi saluran empedu didapatkan penderita tampak gelisah, nyeri tekan
perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif,
hepatomegali dengan atau tanpa terabanya kandung empedu. Karena adanya bendungan,
maka menyebabkan pengeluaran bilirubin ke saluran pencernaan berkurang, sehingga
tinja akan berwarna putih seperti dempul karena tidak mengandung sterkobilin. Akibat
penimbunan bilirubin direk, kulit dan sklera akan berwarna kuning kehijauan.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes fungsi hati
1. Ekskresi empedu
 Bilirubin serum direk (terkonjugasi), meningkat bila terjadi gangguan ekskresi
bilirubin terkonjugasi. Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl
 Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi), meningkat pada keadaan hemolitik.
Nilai normalnya 0,2-0,7 mg/dl.
 Bilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Nilai normalnya
0,3-1,0 mg/dl.
2. Protein
Albumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di retikulum
endoplasma hepatosit. Fungsi utamanya adalah untuk mempertahankan tekanan
koloid osmotik intravaskuler dan sebagai pembawa berbagai komponen dalam
serum, termasuk bilirubin, ion-ion inorganik (contohnya kalsium), serta obat-
obatan. Penurunan kadar albumin serum dapat disebabkan karena penurunan
produksi akibat penyakit parenkim hati. Nilai normalnya 3,2-5,5 g/dl.
3. Enzim serum
 Aspartate aminotransferase (AST) atau Serum Glutamic Oxaloasetic
Transaminase (SGOT), Alanine aminotransferase (ALT) atau Serum Glutamic
Pyruvic Transaminase (SGPT), dan Lactic Dehydrogenase (LDH) adalah
enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang
dilepaskan dari jaringan yang rusak. Apabila ada kerusakan pada jaringan-
jaringan tersebut maka akan terjadi kenaikan kadar enzim ini dalam serum. Nilai
normal SGOT 5-35 unit/ml dan SGPT 5-35 unit/ml.
 Alkaline Phosphatase
 Alkaline phosphatase dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus, dan
disekresikan ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada obstruksi biliaris,
penyakit tulang, dan metastasis hati. Nilai normalnya 30-120 IU/L atau 2-4
unit/dl.
 Gamma-glutamyltransferase (GGT)
GGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada saluran empedu dan
hepatosit hati. Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien, otak,
mammae, dan usus dengan kadar tertinggi pada tubulus renal. GGT merupakan
indikator yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya penyakit hepatobilier.
Kadar GGT tertinggi ditemukan pada obstruksi hepatobilier. Peningkatan kadar
GGT pada kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat
digunakan untuk membedakan di antara keduanya.19
b. Pencitraan
 Ultrasonografi (USG)
USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu
diperhatikan adalah :
- Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 x 6 cm, dengan
ketebalan sekitar 3 mm. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran
empedu intrahepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus
obstrusi ekstrahepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran
saluran empedu intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu
menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya kelainan
tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.
- Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu.
- Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan
adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
 Computed Tomography (CT) Scan
CT Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intrahepatik yang
disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis. CT
scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran empedu karena dapat
 menentukan anatomi lebih baik daripada ultrasonografi. CT scan mungkin
modalitas pencitraan awal dalam beberapa kasus.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas CT scan tanpa paparan
pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian agen kontras yang cocok,
pencitraan dari saluran empedu bisa lebih terperinci.
 Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ini adalah
investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran empedu umum
dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker pankreas. Kondisi lain yang
mungkin berguna ERCP termasuk primary sclerosing cholangitis dan adanya kista
koledukus.
c. Biopsy hati
Banyak penderia membutuhkan biopsy hati untuk menegakkan diagnosis
pasti. Biopsy dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa arahan ultrasonografi atau
melalui pembedahan. Selain untuk pemeriksaan histopatologi untuk melihat gambaran
spesifik, specimen biopsy hati dapat digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif
kandungan besi dan tembaga

Pemeriksaan penunjang:

- Darah
- Uji fungsi hati :

Kemampuan transpor organik anion : bilirubin

kemampuan sintesis :
vi. Protein : albumin, PT, PTT
vii. Kolesterol
2. Kerusakan sel hati
i. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)
ii. Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase
Tabel 2 data awal lab

Ekstrahepatik Intrahepatik
Bilirubin Direk (mg/dL) 6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8
 SGOT <5xN > 10 x N /
> 800 U/I
SGPT <5xN > 10 x N /
> 800 U/I
GGT > 5 x N/ < 5 x N/ N
> 600 U/I

- Uji serologi :  intrahepatik kolestasis

3. Hepatitis virus B, (C)  bayi dan ibu
4. TORCH
- Lain-lain (sesuai indikasi)
- Urin: Bilirubin – urobilinogen
- Tinja
Tinja 3 porsi
I. 0600 - 1400
II. 1400 - 2200
III. 2200 - 0600
Bila tinja pucat fluktuatif  intrahepatik
Bila tinja pucat menetap  ekstrahepatik (atresia bilier)

- Sterkobilin
- Biopsi Hati
 Intrahepatik  Giant Cell Transformation
 Ekstrahepatik  dilatasi duktulus biliaris
atresia bilier  proliferasi duktulus

Terapi icterus

Pengobatan dasar icterus adalah sangat tergantun pada penyakit yang mendasarinya

1. Terapi etiologik
 Operatif – ekstrahepatik  portoenterostomi kasai (umur < 6 – 8 minggu)
 Non operatif – intrahepatik (medikamentosa)
2. Stimulasi aliran empedu
 Fenobarbital
 - Enzim glukuronil transferase
- Enzim sitokrom P450 induksi
- Enzim Na+K+ATPase 3 – 10 mg/ kgBB/ hr ; 2 dd
 Ursodeoksikolat  10 – 30 mg/ kgBB/ hr
- Competitive binding empedu toksik
- Bile flow inducer
- Suplemen empedu
- hepatoprotector
 Kolestiramin  0,25 – 0,5 g/ kgBB/ hr
- Menyerap empedu toksik
- Menghilangkan gatal
 Rifampisin  10 mg/ kgBB/ hr
-  aktivitas mikrosom
- Menghambat ambilan empedu
3. Terapi suportif
 Terapi nutrisi
- MCT
- Vitamin ADEK
o A 5.000 – 25.000 U/ hr
o D3 0,05 – 0,2 μg/ kgBB/ hr
o E 25 – 50 IU/ kgBB/ hr
o K1 2,5 – 5 mg/ 2 – 7 x/ mig
 Mineral dan trace element  Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe
4. Terapi komplikasi
 Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol
Gagal hati : transplantasi
 ALUR KETERKAITAN MASALAH

Gangguan hemiolosis
Alkohol
Pre hepatal
Keracunan obat (drug
induced hepatitis)
Kelainan autoimun

Hepatitis Intra hepatal

Infeksi IKTERUS

Batu ductus choledocus Post hepatal

Kanker pankreas
Karsinoma ductus
choledocus
Pankreatitis
Pseudocyst pankreas
Kolangitis sklerosis
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman, Ali. 2008. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Ed. Sudoyo, W. Aru ;
Bambang. S ; idrus. A; Marcellus. S.K ; Siti. S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I Edisi IV. Jakarta : FKUI
2. Universitas sumatra utara. Icterus pdf, diakses dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28625/4/Chapter%20II.pdf
3.