Breve historia del sistema argentino de salud
Tobar, 2012
¿Hacia dónde va la salud pública en América La-
tina?
Federico Tobar
Cómo citar este trabajo:
Tobar, Federico (2016). “¿Hacia dónde va la salud pú-
blica en América Latina?”. Cátedra Teoría de la Salud.
Buenos Aires. Fundación Sanatorio Guemes.
Palabras clave:
América Latina; Políticas de salud; Salud Pública; Ten-
dencias en salud-
F.
Las respuestas que se brindan en los países
de América Latina a las necesidades de salud
de la población comienzan a enfrentar nuevos
desafíos. Con ánimo de organizar su abordaje
y caracterización se distinguen aquí dos movi-
mientos de naturaleza diferente. En primer lu-
gar, se trata de desafíos que se nos presentan
bajo la forma de transiciones. En segundo lu-
gar, podemos sospechar que la salud pública
enfrente una crisis paradigmática. En este ar-
tículo se abordan ambos en forma sintética.
Cinco transiciones que afectan la salud
Cuando hablamos de transición nos referimos a
procesos de transformación continua que se ini-
cian desde un punto de partida conocido y en los
cuales se identifica con cierta claridad la dirección
de los cambios esperados. Jose Gomes Temporão
sostiene que la matriz para revisar las políticas y
sistemas de salud en la región debe partir de la co-
existencia de cinco transiciones simultáneas1. Se
trata de las transiciones epidemiológica, demográ-
fica, alimentaria, tecnológica y cultural.
1) Transición Demográfica
En demografía se ha consolidado la explicación
de la denominada “transición demográfica” que se
registra en aquellas poblaciones donde la tasa de
natalidad disminuye en forma sostenida y la es-
tructura etaria de la población comienza a registrar
cambios progresivos pasando de una forma pira-
midal a otra ojival en la cual hay pocos nacimientos
y cada vez más población adulta. La fecundidad dis-
minuye por debajo de los niveles de reposición y la
edad promedio de la población se hace cada vez
mayor.
1
¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
La población de América Latina comienza a cre-
cer a un ritmo cada vez más lento. Todavía la re-
gión presenta una población predominantemente
joven y algunos países registran un dividendo de-
mográfico que se traduce en oportunidades para el
crecimiento económico. Pero ese dividendo se
agotará por completo hacia 2050 y cuando la ma-
yor generación de jóvenes de la historia comience
a peinar canas.
Desde la perspectiva de la salud pública esa tran-
sición demográfica se traduce en un horizonte en
el que no se espera que ingresaran nuevas perso-
nas como aportantes a la financiación de los siste-
mas pero sí que muchos ciudadanos que hoy no
son demandantes (porque son jóvenes y en mayor
medida sanos) comiencen a ejercer una presión
creciente sobre los servicios y políticas.
2) Transición Epidemiológica
En 1971 Abdel Omram acuña la expresión “tran-
sición epidemiológica” para referirse a los cambios
ocurridos en países desarrollados cuando se trans-
formaron positivamente las condiciones de vida de
sus poblaciones, por el mejoramiento de las condi-
ciones sanitarias básicas, la nutrición, las condicio-
nes de trabajo y el ambiente residencial, sumado a
la transición demográfica2. La transición epidemio-
lógica tiene dos etapas. La primera constituye la
alta mortalidad que ocasionan patologías infeccio-
sas y la desnutrición. La segunda se caracteriza por
enfermedades crónico-degenerativas. Se ha criti-
cado mucho la utilización de este enfoque en los
países en desarrollo debido a un conjunto de limi-
taciones, entre ellas a la evidencia que se acumula
una doble carga de enfermedad y mientras no se
han resuelto los principales problemas de la pri-
mera fase comienzan a acumularse los de la se-
gunda3,4,5.
Más allá de las posibles limitaciones explicativas
que puedan registrar estos conceptos, es evidente
que el progresivo envejecimiento de la población
con la reducción de la mortalidad general y de la
1
Otra transición relevante es la urbana, a la que no se
incluyó en este análisis porque, aunque registra un
fuerte impacto sobre la salud prácticamente se trata
de un fenómeno que ya se ha completado. El 77% de
la población de la región vive en zonas urbanas. Es la
región del planeta que registró la tasa más acelerada
Tobar, F (2016)
tasa de fecundidad de las mujeres, se expresa en el
predominio de las enfermedades crónico degene-
rativas como las principales causas de muerte y en-
fermedad de la población.
A este proceso se asocian nuevos riesgos para
la salud. Por un lado una intensiva urbanización y
modernización de la vida en las grandes ciudades1,
ocasiona el sedentarismo progresivo con las nue-
vas formas de entretenimiento (donde cada vez se
destinan más horas a la TV, juegos electrónicos, in-
ternet) junto a la expulsión de los niños del espa-
cio público por la violencia, convirtiéndolos en las
principales víctimas de ese proceso. Por el otro
lado, cambios en las conductas alimenticias retro-
alimentan la incidencia de patologías crónicas
como la Diabetes Mellitus y las enfermedades co-
ronarias.
3) Transición en la organización de los ser-
vicios de salud
Para enfrentar a estos cambios hace falta que
cambien las respuestas. Las transiciones epide-
miológicas y demográficas requieren una adapta-
ción del sistema de servicios de salud. Una nueva
transición desde un modelo de atención cen-
trado en el servicio y en los cuidados episódicos
hacia un nuevo modelo de atención en red y con
cuidados continuos. Porque hasta ahora, los sis-
temas de salud venían funcionando en base a
servicios que trabajan en forma aislada y ejer-
ciendo lo que Esteban Lifschitz describe como
“medicina del radar” en la cual el contacto mé-
dico-paciente sólo se produce ante la decisión de
este último (generalmente por la aparición de un
síntoma) y luego de su resolución el paciente
deja de ser captado por el “radar” hasta que él
mismo consulte ante la aparición de un próximo
problema de salud6.
Un sistema de salud enfocado en respuestas sin-
tomáticas tiene que transformarse entonces en un
sistema que funciona en red. Y funcionar en red re-
quiere captar al paciente antes, salir a buscarlo,
de urbanización durante la segunda mitad del siglo XX
pero ya se está desacelerando. Según la CEPAL en el
2050 la proporción de población urbana llegará al
tope del 87%.
2
¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
acompañarlo en su tratamiento mejor y por más
tiempo que si los servicios funcionan de forma ais-
lada7. Sistemas de salud organizados para dar res-
puesta a cuadros agudos, obligatoriamente se tie-
nen que transformar en redes de cuidados orienta-
das a enfermedades crónicas, procesos neuro-de-
generativos, cuadros depresivos entre otros. Redes
integradas que asumen a la Atención Primaria de
Salud como eje de esa estructura en torno de la
cual se organizan prácticas, estrategias y tecnolo-
gías, tendrán mayor éxito en la búsqueda de la ca-
lidad y la equidad en salud.
En décadas anteriores se registraron procesos de
reformas, pero en general apuntaron más a los mo-
delos de financiación y gestión que a los de aten-
ción. Desde fines de los 80 y con mayor énfasis du-
rante la década de 1990 se consolida un nuevo pa-
radigma sanitario reformista para el cual, la pre-
misa mayor consiste en reformar los sistemas de
salud debido a que cada vez resultan más caros y
sus rendimientos sanitarios son decrecientes. El
eje del debate se desplaza del sanitarismo hacia la
economía de la salud y la Organización Mundial de
la Salud cede protagonismo en el debate a los or-
ganismos de crédito internacional8. En ese con-
texto, los procesos descentralizadores en salud se
expanden rápidamente por todo el mundo asu-
miendo un papel central en la epidemia reformista.
En forma simultánea la literatura especializada re-
emplazó el término “reforma sanitaria” por el de
“reforma de los sistemas de servicios de salud”. En
términos generales, se entiende por tales a trans-
formaciones más o menos amplias, fuertemente
vinculadas con procesos externos al sector salud
(cambios de contextos económicos, políticos, ideo-
lógicos y sociales) que introducen cambios en: a) la
concepción doctrinaria -cómo se define el derecho
a la salud-, b) estructura de poder sectorial, c) ba-
ses financieras, d) lógica sistémica -que involucra
desde el marco institucional, pasando por la orga-
nización de los modelos de atención, hasta la defi-
nición de la cobertura poblacional9. Este proceso
reformista se apoya en la premisa de la fuerte in-
eficiencia del Estado en la provisión de servicios y
propone la búsqueda de incentivos de mercado o
empresariales para alcanzar una relación más ade-
cuada entre oferta y demanda, o entre impuestos
y beneficios, o aún entre consumidor y servicios.
Las recetas imperantes se apoyaron en la supera-
ción de la crisis de racionalidad, incluyendo tanto
Tobar, F (2016)
la racionalización fiscal como el racionamiento de
los beneficios. Así, se suponía que el sistema refor-
mado resultaría aquel capaz de adaptarse a un en-
torno más competitivo y dinámico.
En esta segunda década del siglo XXI los siste-
mas de salud en la región continúan enfrentando
tensiones en sus modelos de atención, en sus mo-
delos de financiación y en sus modelos de gestión.
Sin embargo, los impulsos reformistas se han dete-
nido. Existen pequeños avances aislados como la
creación del Sistema Integrado de Salud (SIS) en
Perú y la creación del Instituto de Evaluación de
tecnología Sanitaria (ITS) en Colombia como res-
ponsable por revisar la cobertura del Sistema de
Seguridad Social de ese país. Pero cabe destacar
que aun siendo impulsos racionalizadores son ex-
presiones menores a los cambios que se impulsa-
ron en décadas anteriores.
4) Transición Tecnológica en Salud
Ese complejo proceso se conecta a los cambios
en la tecnología médica, en la organización de los
sistemas de salud y en la capacidad de cada país de
desarrollar y producir las tecnologías adecuadas
para enfrentar ese nuevo perfil de carga de enfer-
medad. En los países que han logrado consolidar
una mayor y mejor respuesta a los problemas de
salud de la población la problemática de la tecno-
logía adquiere nuevos matices relacionados con el
desarrollo científico tecnológico. Entonces, no solo
se trata de logar respuestas a los problemas de sa-
lud de la población sino también de que la mismas
se integren dentro de una estrategia nacional
orientada a la investigación y el desarrollo tecnoló-
gico y de la reducción de la dependencia externa
en el campo del dominio de las nuevas tecnologías
médicas. Esto es más claro y perceptible en el ám-
bito de la industria farmacéutica y en particular de
la biotecnología, pero también involucra la infor-
mática médica y el desarrollo de tecnologías de
diagnóstico. Todo el ámbito de intervención que en
Brasil ha sido denominado “complejo industrial de
3
 ¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
la salud”2. Cuya sola inclusión en el discurso polí-
tico ya denota un avance en la transición tecnoló-
gica a la que nos estamos refiriendo.
La transición tecnológica incorpora una tensión
creciente la construcción de la sostenibilidad de
los sistemas de salud. Mientras la cobertura hori-
zontal (más personas protegidas) no crece, si lo
hace la cobertura vertical (más prestaciones cu-
biertas)10. Los gastos médicos tienden a expan-
dirse sin que ello se traduzca en mejores resultados
de salud.
5) Transición cultural en torno a la salud
En ese contexto de transiciones también se incor-
poran dimensiones culturales e ideológicas a la
trama de elementos que integran el sector salud.
En este caso, lo más notorio es que asistimos en la
región a una paulatina extinción de los “pacientes”
y a sus reemplazos por consumidores voraces (en
ocasiones compulsivos) de bienes y servicios médi-
cos. Si en etapas anteriores la demanda por cuida-
dos expresaba la concreción del Derecho a la Salud,
hoy un usuario que dispone de bastante informa-
ción reclama (o adquiere) prestaciones que pue-
den no estar vinculadas a sus necesidades (o en
todo caso lo están a las necesidades sentidas) y a
veces obedecen a impulsos consumistas. Cuestio-
nes polémicas como el proceso de judicialización
de las coberturas de salud, de la medicalización de
la vida cotidiana, de la influencia de las estrategias
mercadológicas de las industrias de la salud sobre
los prescriptores; impactan sobre las prácticas, los
costos y el desempeño de los sistemas de salud en
todo el mundo pero lo hacen en forma singular so-
bre los sistemas de salud de América Latina.
Esta transición cultural tiene dos efectos colate-
rales relacionados: una crisis de legitimidad y un
déficit de sostenibilidad de los sistemas de salud.
2
La noción de Complejo Industrial de la Salud constituye
busca un referencial teórico que articule la lógica sani-
taria con el desarrollo económico. En este sentido, este
complejo abarca tanto a las instituciones o industrias
productoras de medicamentos, fármacos e insumos de
diagnóstico, las instituciones que comercian productos
para la salud, los servicios de salud, así como la forma-
ción e investigación y desarrollo y a la propia fuerza de
Tobar, F (2016)
Demandas crecientes siempre se enfrentan con re-
cursos limitados, de modo que si la expectativa es
alta en general choca con una realidad que se per-
cibe como insuficiente. Eso genera tanto una insa-
tisfacción de los usuarios como un incremento de
las demandas que en los sistemas de asegura-
miento se traducen en demandas judiciales por co-
bertura de prestaciones y en los sistemas públicos
se traducen en agresiones al personal médico. En
ambos casos se trata de manifestaciones cada día
más frecuentes y que eran inexistentes hace solo
una década atrás.
La transformación de los cuidados en salud en un
consumo y su efecto colateral, la judicialización de
la cobertura y la financiación de los cuidados son
más dramáticos en América Latina porque se trata
de sistemas de salud fragmentados (en los que al-
gunos tienen derechos y otros no) y por el modelo
de derecho imperante. André Medici afirma que la
judicialización es diferente en los países europeos
donde el derecho colectivo a la salud prevalece so-
bre los derechos individuales. La cobertura de sa-
lud está definida sobre protocolos de atención y
una vez que son incorporados en los mismos se
constituye un derecho de todos los ciudadanos.
Nada que esté fuera del protocolo es cubierto ni
financiado por el Estado ni es obligado a ser cu-
bierto por seguros privados. Por lo tanto, en Eu-
ropa, los abogados de las familias o las empresas
no pueden hacer nada para obligar a los sistemas
de salud a pagar aquello que no está oficialmente
reconocido como eficaz y eficiente11.
En conclusión, se registran en América Latina
tensiones que impulsan transformaciones progre-
sivas que a veces resultan más rápidas y contun-
dentes y otras más postergadas (no contempladas
en las agendas públicas). Pero se trata de transicio-
nes porque hay un relativo consenso a nivel de la
comunidad sanitaria internacional respecto a cuá-
les son los desenlaces esperados. En esa encruci-
trabajo en salud. El concepto entiende a la salud como
un derecho de los ciudadanos y un frente de desarrollo
y de innovación estratégica en la sociedad del conoci-
miento. Ver: Gabois Gadelha, Carlos Augusto (2006).
“Desenvolvimento, Complexo Industrial da Saúde e
Política Industrial”. Revista de Saúde Pública 2006:40
(Número Especial: páginas 11-23)
4
¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
jada es posible identificar soluciones a ser adopta-
das. Se trata de cambios en los modelos de aten-
ción que apuntan a construir cuidados continuos y
progresivos. Que orientan a las políticas desde un
enfoque de determinantes sociales de la salud del
ciclo de vida. Que captan y aprovechan las tecno-
logías de información para un seguimiento más
efectivo de los ciudadanos. Que utilizan las evalua-
ciones científicas para revisar las prestaciones y
tecnologías a ser garantizadas buscando captar los
avances de la Medicina Basada en la Evidencia
Una crisis paradigmática en salud pública
En un rumbo diferente al de las mencionadas
transiciones es posible señalar tensiones para las
cuales no resulta sencillo identificar aún un rumbo
definido. Frente a ellas, los países de América La-
tina estamos en cierta forma como niños o adoles-
centes que pierden el referente sobre el cual espe-
jarse. Por un lado, los sistemas de salud europeos,
aquellos estados de bienestar que funcionaron
como nuestro ideal, ahora sufren una profunda re-
visión. Se recortan prestaciones y fundamental-
mente presupuestos, se excluyen protecciones, se
arancelan servicios y se incorpora la cofinanciación
con cargos al usuario. Todo un arsenal de medidas
que en las décadas anteriores los sanitaristas lati-
noamericanos no hubiéramos dudado en criticar
tildándolas de neoliberales.
Hasta hace poco tiempo las tendencias eran cla-
ras. Los países europeos construían protecciones
en salud universales financiadas con recursos pú-
blicos, mientras que, en Estados Unidos de Norte-
américa, aunque prosperaban los incentivos para
desarrollar una atención médica de calidad, las res-
puestas surgían desde el mercado y se financiaban
con recursos privados.
Pero en los últimos años las tendencias parecie-
ron invertirse. En Estados Unidos de Norteamérica
bajo el impulso de Barak Obama se intentó avanzar
hacia un mayor acceso, estableciendo proteccio-
nes universales. En forma simultánea, una Europa
en severa crisis fiscal limitaba prestaciones y recor-
taba coberturas. En este proceso, los países de
América Latina permanecemos como impávidos
espectadores que se quedaron sin imaginar cómo
termina la película.
Tobar, F (2016)
Sabemos que un sistema de salud que funciona
bien es aquel que reduce la enfermedad, pero tam-
bién los gastos de bolsillo. Esos últimos son muy re-
gresivos, y en la región hay evidencia de que los
mismos no se retraen o al menos no lo hacen cómo
se podría esperar que lo hagan 12. Sin embargo, la
situación sanitaria no es similar en todos los países.
Podríamos decir que, como en el futbol, hay una
primera A, una primera B y ligas inferiores. En las
ligas mayores estarían aquellos países que enfren-
tan y debaten reformas y políticas en forma per-
manente, haciendo de la mejora de sus respuestas
en salud una política de Estado. En la segunda línea
están los países que aunque aún no han logrado
respuestas completas pero están trabajando en in-
novaciones. Por último, están los países en los cua-
les el sistema y las políticas de salud permanecen
en piloto automático.
Postulamos que, durante la última década, se
destacan dos discusiones o tendencias buscando
influir sobre la formación de agenda en las políticas
públicas de salud. En primer lugar, la premisa de
construir un aseguramiento público en salud com-
plementario a los sistemas de seguros sociales y
privados de salud. En segundo lugar, la premisa de
la construcción de la cobertura y acceso universal
de salud. A continuación, se analiza cada una de es-
tas discusiones.
1) Aseguramiento público de salud
Durante la fase reformista, en particular durante
los últimos veinte años del siglo XX, el Banco Mun-
dial ejerció una notable incidencia sobre las agen-
das de salud de los países de la región. El para-
digma reformista encontró su nueva Biblia en el in-
forme “Invertir en salud”(1993) pero en el siglo XXI
la estrategia del Banco Mundial se orientó más a
promover estrategias de aseguramiento público
que complementen a los seguros sociales13. Se ha
estimado que un 40% de la población económica-
mente activa en la región cuenta con seguros con-
tributivos14 y durante la última década los mismos
se han expandido. De manera que resultaría finan-
cieramente sostenible el endeudamiento de los es-
tados para contraer préstamos con el Banco Mun-
dial que permitan financiar seguros públicos que
complementen a los seguros sociales vigentes. La
estrategia del aseguramiento público podría ser
funcional para permitir expandir la cobertura allí
5
¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
donde no hay oferta pública suficiente y para eli-
minar los subsidios cruzados en la financiación de
los servicios de salud. Esto último se debe a que en
la medida que se pueda identificar quién es el ase-
gurador de cada ciudadano en salud, es posible eli-
minar las transferencias indirectas que se produ-
cen cada vez que un beneficiario de un seguro pri-
vado o social se asiste en un servicio público.
Desde una visión más a la izquierda, autores
como Asa Cristina Laurell critican al aseguramiento
por preservar la fragmentación, que constituye el
principal problema de los sistemas de salud de
América Latina y se defiende a los sistemas úni-
cos15. Sin embargo, ni Ecuador ni Bolivia, que en su
momento lo consideraron, han conseguido avan-
zar hacia sistemas únicos de salud y en esos países
las respuestas continúan siendo fragmentadas. Por
otro lado, Homedes y Ugalde señalan la influencia
del modelo mercadista norteamericano en la pro-
puesta16. En una línea de argumentación similar
Carlos Anigstein argumenta que el enfoque de ase-
guramiento público constituye en una versión re-
novada del neoliberalismo en salud porque17: I)
mantiene el eje sobre el modelo de financiamiento
y puede no incorporar progresos sobre el modelo
de atención; II) Implica la transferencia financiera
al sector privado, puede contribuir a la formación
de una deuda prestacional que agrave el déficit fis-
cal resultando, a su vez, funcional a una posible es-
trategia de desmantelamiento progresivo del sec-
tor público de salud; III) no introduce incentivos a
la expansión de la oferta de servicios públicos
donde más se necesite, sino donde estos resulten
más rentables y IV) la cobertura de los seguros pú-
blicos no necesariamente genera acceso a los ser-
vicios.
En un trabajo anterior he propuesto diez premi-
sas para evitar que la construcción de seguros pú-
blicos de salud incremente los riesgos señalados18:
I) La misión del seguro público debe ser siempre
concretar el derecho a la salud; II) el propósito no
se debe limitar a extender la cobertura de seguros
sino el acceso y la cobertura de los servicios de sa-
lud; III) Eliminar doble cobertura de forma que el
seguro público solo alcance su misión cuando todo
el mundo esté asegurado; IV) Identificación del
asegurador responsable por garantizar las protec-
ciones; V) Independizar el precio de los servicios
del poder adquisitivo (ingreso) del ciudadano; VI)
Tobar, F (2016)
evitar la incorporación de incentivos para discrimi-
nar a los usuarios; VII) Disponer un plan único y ex-
plícito de beneficios cubiertos para los asegurados;
VIII) Financiación integrada por los diferentes nive-
les de gobierno; IX) Eliminación de los subsidios
cruzados en la financiación de los servicios de salud
y x) Asegurar protecciones y no solo prestaciones.
2) Cobertura y acceso universal a la salud
Una segunda tendencia que busca afectar las po-
líticas públicas de salud en este siglo es la premisa
de la Cobertura Universal en Salud. La primera re-
ferencia a ella aparece en uno de los informes para
la 58ª Asamblea General de la OMS en 2005. Pos-
teriormente la OMS delegó a su oficina en la re-
gión, la OPS, la instrumentación de la estrategia en
América Latina. Pero la OPS, no consiguió concre-
tar una definición operativa sobre en qué consiste
la cobertura universal ni cuáles deberían ser los ca-
minos para construirla en la región. Por el contra-
rio, mantiene una definición ambiciosa postulando
que cobertura y acceso universal… “implican que
todas las personas y las comunidades tengan ac-
ceso, sin discriminación alguna a los servicios de sa-
lud integrales, adecuados, oportunos, de calidad,
determinados a nivel nacional, de acuerdo con las
necesidades, así como los medicamentos de cali-
dad, seguros, eficaces y asequibles”19. De esta ma-
nera, la OPS pierde una oportunidad histórica de
asumir el liderazgo regional en el diseño del mapa
hacia donde deberían avanzar los sistemas de sa-
lud de la región. En su lugar se limita a instar a los
Estados miembros a que establezcan consultas y
diálogos para definir sus propios caminos hacia la
cobertura y acceso universal. Como resultado de
esa vacancia en el liderazgo los países de América
Latina parecen haber caído de la Torre de Babel.
Cada uno interpreta la cobertura y el acceso uni-
versal a su manera.
Entre los sanitaristas críticos de la nueva con-
signa de “cobertura y acceso universal” Jose No-
ronha señala que esta promueve un desplaza-
miento semiótico de lo que hasta entonces se de-
fendía como “derecho a la salud” por la noción de
"cobertura universal" asociada a la "protección del
riesgo financiero" y a la búsqueda de mecanismos
alternativos de financiamiento sectorial20.La es-
trategia no habla en ningún momento de la salud
6
¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina? Tobar, F (2016)

como derecho y la obligación del Estado en rela- Eppur si muove- Como reclamaba Galileo, tam-
ción a la misma. Es decir que cobertura universal bién la salud pública avanza en América Latina. Su-
puede implicar que los ciudadanos se aseguren in- perar los desafíos presentes, tanto los operativos
dividualmente, sin necesidad de una responsabili- que aún permanecen en pañales, como la crisis en
dad del Estado. los paradigmas sanitarios que se expande en forma
sigilosa cual tumor no diagnosticado, requieren de
Cabe destacar que todas las constituciones de la
la misma prescripción: la luz del pensamiento y el
región establecen el derecho a la salud21 pero nin-
riego de un debate apasionado pero constructivo.
gún país lo hace efectivo. Carlos Vassallo señala
que aunque los gobiernos de la región buscan
abordar el tema del derecho a la salud y la univer-
salidad sus sistemas continúan siendo muy depen-
dientes del ingreso de los trabajadores formales y
en escasa medida de rentas generales. En conse-
cuencia, la financiación de los sistemas de salud
continúa siendo prociclíca. Cuando la economía
crece hay fondos suficientes, pero el problema
aparece cuando se ralentiza la actividad económica
y el empleo cae. No podemos descuidar que el
gasto privado en salud en la Región alcanza un pro-
medio del 45% y constituye una muestra clara de
la inequidad en materia de financiamiento22.

Conclusión
Para dar un cierre a la pregunta que da título a
este trabajo podemos afirmar que el sector salud
(entendiendo por el mismo todo lo que comprende
la situación epidemiológica de la población, al sis-
tema de salud y a las políticas de salud) enfrenta
transiciones relativamente conocidas que condu-
cen a un incremento sostenido de las demandas, a
un déficit de sostenibilidad de las respuestas y, en
forma consecuente, a una lenta pero progresiva
crisis de legitimidad de los sistemas y servicios.
Esto hace imprescindible profundizar el debate y
consensuar medidas a implementar puesto que si
se continúa sin incorporar medidas para racionali-
zar y mejorar el funcionamiento de políticas y sis-
temas es de esperar que se registre una crisis que
tienda a agravarse en la próxima década.
En esta encrucijada, el debate sanitario en Amé-
rica Latina brilla por su ausencia. Lo que aquí inten-
tamos estilizar como una discusión y caracterizar
como un debate abierto está aún lejos de serlo. Si
algo caracteriza la política de salud en América La-
tina es que se perdió el debate y si cuando el
mismo existe es menos orgánico que en décadas
anteriores.

7
 ¿Hacia dónde va la salud pública en América Latina?
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