Patricia A. Downie 4° edicion EDITORIAL MEDICA Cc panamerica. BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULG e-mail: info@medicapanamericana.com.ar www.medicapanamericana.comTitulo dei original en inglés Cash's Textbook of Neurology tor Physiotherapists, 4" ed © Faber and Faber Limited - London - Boston 4 edicion, abril de 1989 1* reimpresi6n de la 4* edicién, mayo de 1993 2* reimpresion de la 4* edicién, mayo de 1995 3 reimpresi6n de la 4* edicién, mayo de 1996 4° reimpresion de la 4* edicién, agosto de 1997 5* reimpresién de la 4* edici6n, abril de 1999 6* reimpresion de la 4* edicién, abril de 2001 Traduccién de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A efectuada por la Dra. ADRIANA LOPEZ res han hecho todos ios esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido aiguno, con gusto harén {os arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la expe- riencia clinica amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuti- cas y en los tratamientos farmacolégicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacion con fuenies confiabies para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cam- bios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la pre- paracién o la publicacidn de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacion aqui contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacién. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en par- ticular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada farmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informaci6n contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cam- bios en las dosis sugeridas 0 en las contraindicaciones para su administraci6n. Esta recomendacién co- bra especial importancia con relacién a farmacos nuevos o de uso infrecuente. ISBN 950-06-0365-9 IMPRESO EN LA ARGENTINA Sartuee > Hecho el depésito que dispone la ley 11.723 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrén ser reproducidos ni archivados en sistemas recupetables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecdnicos o electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones © cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A. © 1989, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires, Argentina Esta edicién se terminé de imprimir en el mes de abril de 2001 en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. Ay. Amancio Alcorta 1695 - Buenos AiresColaboradores H. W. Atkinson MCSP, HT, DipTP Jefe de la Escuela y Conferencista Principal Coventry (Lanchester) Polytechnic School of Physiotherapy Priory Street, Coventry CV1 5FB p . Birch Esq FRCS Cirujano Ortopedista Consultor, St. Mary's Hospital y The Royal National Orthopaedic Hospital London R. Cartwright MCSP Fisioterapeuta Superintendente, Chailey Heritage Hospital North Chailey, Lewes, Sussex BN8 4EF C. A. Corr Ph D Profesor en la Escuela de Humanidades Southern Illinois University en Edwardsville Edwardsville, Illinois 62026 D. M. Corr RN, BSN Profesora Asistente en la Facultad de Enfermeria St. Louis Community College en Forest Park St. Louis, Missouri 63110 P. M. Davies MCSP, Dip Phys Ed Instructora, The Postgraduate Study Centre Medical Department, Bad Ragaz, Suiza id Evans MCSP, ONC Fisioterapeuta Mayor, Midland Spinal Injuries Unit Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AGw COLABORADGRES Frankly Fisioterapeuta Mayor cf The Parkinson's Disease Society 36 Portland Place, London WCIN 3DG . W, Frazer MCSP, BA (Hons), Ph D Pl South Birmingham Health Authority vapenta del Distrito, mingham B29 8JD Selly Oak Hospiial, . B. Godwin-Austen MD, FRC? Neurélogo Consultor Nottingham University Hospitals y Derby Hospitals . Goff MCSP, ONC, Dip TP Ex Maestra, Oswestry and North Staffordhire School of Physiotherapy Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AG . Grant Esq FRCS Archivero Mayor, Department of Orthopaedics St. Mary's Hospital, London ). A. Hill Esq BSc, MCSP, Dip TP Jefe del Departamento de Terapia Ocupacional y Fisioterapia University of Ulster en jordanstown Newtownabbey, Co Antrim BT37 0QB . P. Hosking MP, MRCP, DCH Consultor en Neurologia Pedistrica The Ryegate Centre y The Children’s Hospital Sheffield $10 5DD L, Kidd BA, MSe Ph D Conferencista Mayor en Fisiologia, Director, BMR Research Unit Department of Physiology, University of Liverpool M. Lee BA, MCSP, Dip TP Conductora de Curso (Fisioterapia) Department of Health and Community Studies ‘Tresside Polytechnic, Middlesborough TS1 3BA . D. Lewis DSc, MD, MRCP, FRC Path Conferencista en Histopatologia y Consultor Honorario en Neurologia The Royal Postgraduate Medical School y Hammersmith Hospital London W12 0HS . McCarthy MB, FRCP, DCH Neuropediatra Consultor Chailey Heritage Hospital y The Royal Alexandra Hospital for Sick Children, BrightonCoLaBoRADORES T. McSweeney Esq MC (NUI), MCH (ORTH), FRCS, FACS Cirujano Ortopedista Consultor Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AG O. R. Nettles MCSP, ONC 25 Goffs Park Road, Crawley Sussex RHUL SAX 8. O'Gorman MCSP Fisioterapeuta Superintendente, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ D. J. Oliver BSc, MB, BS, MRCGP Director Médico, The Wisdom Hospice St. Williams Way, Rochester Kent MEL 2NU (Previamente Archivero Mayor, St. Christopher's Hospice) & |. I. Salter MBE, MCSP. Ex Fisioterapeuta Superintendente, JSMRU RAF Chessington KT9 2PY Dame Cicely Saunders DBE FRCP Presidenta, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ C. Shumway BSc (Mass), RPT, MCSP, PG Dip Fisioterapeuta Superintendente Cheyne Centre for Spastic Children Cheyne Walk, London SW3 5LX J. M. Sutherland MD (Glas), FRCP (Edin), FRACP Consultor Honorario en Neurologfa, Royal Brisbane Hospital Conferencista Honorario en Neurologia, University of Queensland Neurélogo Honorario, Toowoomba General Hospital J. M. Todd BSc, MCSP Fisioterapeuta Superintendente, The Wolfson Medical Rehabilitation Centre Atkinson Morley’s Hospital London SW20 0NQ J. P. H. Wade BA, MD, MRCP Archivero Mayor, The National Hospital for Nervous Diseases Queen Square, London WCLN 3BG 7Indice oy 10. ll. 12. . Principios de evaluacién . Aspectos clinicos del ictus ...............- Prélogo ......-- Dame Cicely Saunde Prefacio ......ccccccreeees 5 Patricia A. Downie . El desarrollo de una filosofia para la atencién ..........00::0 ee C.A. Corr y D. M. Corr . Diagnéstico clinico de estados neurol6gicos ........-..++.++ . P.D. Lewis Desarrollo del sistema nervioso .. G. T. McCarthy y H.W. Atkinson . Aspectos de neuroanatomfa y fisiologia ........-.-. eee H.W. Atkinson ee rr ses G. L. Kidd H. W. Atkinson . Principios de tratamiento ....... oo-no boone sAooHdpesHoendocoepoacea H. W. Atkinson . Método de Rood ...........-.- ees B. Goff J.P. H. Wade Hemiplejfa - Evaluacién y abordaje ...........6:0:csseseereee J. M. Todd y P.M. Davies Hemiplejia - Fisioterapia .........0..0.00. cect eee J.M. Todd y P.M Atencién domi F.W. Frazer 13 15 26 32 50 71 87 124 186 203 21418 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25 26 27 28 . Lesiones de la médula e: Inpice Lesiones de la médula espinal - Clinica ..... T. McSweeney B. Goff y A Evans . Parkinsonismo - Clinica . R. B. Godwin-Austen Parkinsonismo - Manejo .. S$. Franklyn Polineuropatia JM. Lee Enfermedad de la neurona motora .......- D J Oliver y B. O'Gorman con Dame Cicely Saunders Lesiones nerviosas periféricas - Clinica R Birch yC Grant Lesiones nerviosas periféricas - Fisioterapia M LI. Salter Pardlisis cerebral - Climica 0 w-ssseeereerreeee c.T McCarthy Parélisis cerebral - Manejo .... C. Shumway Espina bifida e hidrocefalia ... G.T. McCarthy yO.R Nettles Distrofia muscular - Clinica .. G.P. Hosking Distrofia muscular - Manejo R Cartwright Psicologia aplicada para fisioterapeutas « D A. Hill Glosaric de térmiaos neurolégicos . Bibliografia seleccionada Organizaciones de utilidad indice analitico inal - Manejo .......eeeeeereeeteennnreeees 330 344 361 377 398 408 425 448 547 551 353 557Prélogo Pava algunos pacientes con enfermedades neuroldgicas, of objetivo del tratamiento y la atencién puede ser la reeuperaciéa completa de la fincién y la salud. Aqui el fisioterapeuta es un miembro vital de un equipo con objetivos claros y optimistas. Pero para muchos que se encuentran en las situaciones consideradas en este libro, ia meta sera mas bien “fortalecer io que atin queda”, y compartir con el paciente Ja adaptacion a la pérdida. Aun mz dificil, tanto para el equipo como para el pacienie, es el deteriore progresive en algunas enfermeda. des, la necesidad de estabiecer consiantemente objetivos a corto piazo y de aceptar que aun éstos no son realistas. También en esta situacion debe hallarse la forma de adaptarse y desarrollarse. No solamente el paciente tiene que adaptarse a |. que sucede, sino que toda ja familia debe enfrentar una nueva forma de i. Todo el equipe terapéutico puede ser requerido de alguna manera para suministrar el apoyo aecesario, ya sea en el hospital, unidad especial o el propie hogar del paciente. Si los fisioterapeutas esperan cumplir con su parte en tai equipo cendran que estar seguros de su propio papel, y confiar en sus conocimientos ¥ habilida- des. Este libro sera un recurso esencial para consulta permanente. | conocimiento aqui disponible sera de utilidad fundamental a la hora reconocer y alentar la fortaleza y las posibilidades de toda Ja familia, y la inde- pendencia esencial que puede persistir y crecer aun en el seno de la dependen- ola, ya sea ésta una necesidad temporaria, o un completo nuevo sistema de vida. Cicuiy Saunpers Presidenca, Si Christopher's HospicePrefacio Sir Thomas Browne MD, escritor del siglo XVII, ofrecié consejos literarios en un tratado titulado To a Friend Intending a Difficult Work: “Piensa y vuelve a pensar en el trabajo que emprendes; toma en considera- cin la fuerza de tus hombros; Debes ser un buen nadador, inclusive un Delian, pero en el mar tempestuoso no nades sin una boya... Variedad de Razones, estudios contrapuestos, partidismos, herejias, divi- den los destinos de las producciones mds nobles; y puedes fracasar en satisfa- cerlos todos, a menos que seas sabio mds alla de la Sabiduria...” |El editor de un libro en el que intervienen muchos autores enfrenta problemas, de los cuales no es el menor el control de los autores! En su exuberancia para impartir conocimientos no se cifien a las pautas: exceden las ex- tensiones mdximas- “No cref que importara” (3000 palabras de més); los plazos no son respetados - “Nadie adhiere estrictamente a los plazos” (jahora sabe usted por qué se retrasan los libros!). Podria continuar, pero encuentro en sir Thomas Browne el consuelo de que los mismos problemas existian en aquellos dias lejanos. En el caso de esta nueva edicién, estoy agradecida a todos los colabora- dores que cooperaron para permitir el armado de una edicién radicalmente revisada. Las alteraciones neurol6gicas representan un gran porcentaje del trabajo de los fisioterapeutas. Los avances neurofisiolégicos permitieron comprender mejor Ia base racional de muchas de las técnicas empleadas, y ahoraa los fisioterapeutas seleccionar entre los diferentes enfoques los patrones especiales mas apropiados para el paciente individual. Esto se reitera alo largo de los capitulos dedicados a diferentes tratamientos. Se recuerda al mismo tiempo a los terapeutas que mientras el hecho de “curar” es satisfactorio, el “cuidado permanente” puede satisfacer mucho mas, incluso cuando el paciente empeora visiblemente como en las enfermedades de la neurona motora. Charles y Donna Corr desarrollan este tema en forma elocuente, recordandonos que “tratamos de curarlos [a los pacientes] porque nos importan”. Al respecto Lois Dyer (1982) dijo que “el énfasis puesto tradi- cionalmente en la cura debe cambiar a la atencién y respaldo”. Esta noci6n de respaldo también se refleja en todo el libro, particularmente en relacién con el apoyo que es necesario suministrar a los familiares. Esta revisi6n radical me permitié invitar a nuevos colaboradores, que aportaron novedosos puntos de vista sobre los viejos temas —plizs ga change, pli4 PREFACIO c'est ia méme chose. Ya expresé mi agradecimiento para todos los colaboradores, nuevos y viejos. Estoy particularmente agradecida al Profesor Charles Corr y su esposa por ei capitulo introductorio sobre El desarrollo de un filosofia para la atencién; ellos tienen experiencia en el movimiento hospitalario en los Estados Unidos y visitan frecuentemente Inglaterra. La doctora Gillian McCarthy tiene amplia experiencia en el manejo interdisciplinario de nifios con alteraciones neurolégicas, y le agradezco no sdlo sus propios capitulos sine sus genernsos consejos. Se me habia solicitado que incluyera actualizaciones neurofisiolégicas, el doctor Geoffrey Kidd acepté mi invitacién para escribir un capitulo. Eligié El reflejo miotdtico por considerarlo fundamental para la comprensi6n por parte dei fisioterapeuta del trabajo que esté realizando. Es bien conocida su reputacién econo conferencista en congresos de fisioterapia, y estoy segura de que todos los lectores, como yo, apreciardn su buena voluntad al aportar un capitulo para este libro. Como siempre, agradezco ala seriora Audrey Besterman, quien agreg6 aun mas ilustraciones que realzan ej texto, permit endo que los tecnicismos sean captados mas fécilmente por el lector. Los chinos estaban en lo cierto al decir “Un agen es mejor que mil palabras”. Friends United Press, Richmond, In- na, dio gentilmente permiso para la inclusion dei verso de ja pagina 23. Dame Cicely Saunders se dejé persuadir y escribié el proiogo. Fue un permanente apoyo para los fisioterapeutas siempre, y &s ahora presidenta de la rama londinense de la Chartered Society of Physiotherapy. La conozco desde hace muchos afios y me da gran placer contarla entre los colaboradores de este libro. “Torming con sir Thornes Bxowne, como empecé ~sélo el lector podra decidir si soy “sabio més alld de la Sabiduria”, pero permitanme agregar algo mds: “\jientras te esclavizas con este libro, no deberfas pensar que estas hirvien- du espdrragos. Borra todo, reconstruye, retorna al yunque... Comprometiendo tu tiempo y tu trabajo con la verdad pura, observa aun que no estés estudiando ra, mientras proclamas servir a la verdad...” im: tu propia pequefia P.A.D RUF UREN CLAS Browne, Six Thomas To a Friend Intending a Difficult Work. [a Keynes, G (ed.) (1904). The Works of Sir Thomas Browne, pp. 153-5 vol. 3. Babes and Faber, London. Dyer, L. (1982). Professional development. Physiotherapy, 68, 390-3.Desarrollo de una filosofia para la atencién C. A. Corr y D. M. Corr &s de vital importancia para quien estd a cargo de la atencién del paciente dominar las habilidades de su profesién y mantenerse actualizado con respecto al conocimiento cientifico que subyace a la aplicacién de estas habilidades. Es igualmente importante que se atenga a las obligaciones y valores sostenidos por su profesién, en el contexto en el que trabaja y en el personal, como profesional y como ser humano. La nueva edicién de este libro es un excelente recurso para la finalidad primeramente mencionada de continuar la educacién. Este capitulo es un estuerzo para contribuir especialmente con lo mencionado a continuacién, la autorreflexién sobre principios, metas, necesidades y su interaccién practica. Este capitulo delinearé en particular elementos que podrian considerarse apro- piados para el desarrollo de una filosofia del trabajo de atencién que considere las relaciones interpersonales comprendidas en él, las potenciales fuentes de ten- sién y las formas de minimizar 0 manejar las tensiones andémalas. ABORDAJE DE LA ATENCION Cualquier aproximacién a la atencién debe definirse por las obligaciones a las que se refiere y por los valores que implica. Son éstos, respectivamente, los criterios por los que se discrimina, por un lado, “correcto” de “incorrecto”, y “bien” de “mal” por el otro. Nuestras obligaciones se expresan en los principios 0 intenciones de acuerdo con los cuales guiamos auestras acciones; nuestros valo- res son los objetivos tiltimos o metas que alentamos. Consideremos cada uno de estos puntos por separado en lo que concierne a nuesiros propésitos presentes, primeramente en si mismos y luego en términos del concepto de “tehabilitacién”. Mientras lo hacemos, propondremos algunas obligaciones y valores que sostenemos, pero reconocemos que nuestra responsabilidad prima- ria es estimular la reflexién individual mas que imponer nuestras propias convicciones.16 DesafaOLLo DE UNA SILOSOFIA PARA LA ATENCION Obligaciones y princigios Un viejo adagio médico insta a cualquier sistema de cuidado de la salud o terapeuta a “curara veces, confortar a menudo, atender siempre”. Aquéllos cuyo desempeiio profesional tiene que ver con el cuidado de la salud estaran familiari. zados, y muchas veces habran participado, en Ja curacién. Para muchos, curar representa un resultado particularmente satisfactorio de sus esfuerzos. Sin em- barge, sospechamos que se alcanza la curacién sélo en una porcién relativamente pequeiia de casos. Muchos de elios, ciertamente, no son curables o superaron el periodo durante el que habrian sido susceptibies de curacién. Nuesiras obliga- ciones como profesionales del cuidado de la salud no desaparecen en tales circunstancias: simplemente modifican su carécter. Curar es, por lo general, una de las mejores formas de confortar y atender, pero cuando no es posible hacer lo primero, lo demés continvia siendo de nuestra incumbencia. Decimos esto porque curar es, o debiera ser, esencialmente una especie de confortacién y cuidado. No nos preocupamos por la gente sélo por ser capaces de curarlos; tratamos de sanarlos porque nos preocupan. Mas aun, como fue perfectamente demostrado por el movimiento hospitalario, confortar y cuidar no son las mejores alternativas secundarias que deben dejarse a profesionales menos calificados o aficionados (Saunders, 1976). En el hospital, como en la totalidad del sistema de atenci6n de la salud, los terapeutas deberian encontrar su justa identidad preci- samente como comprometidos en la atencién. Cuando Dyer (1982) dice que “el énfasis puesto tradicionalmente en la cura debe cambiarse a la atencién y el respaldo”, creemos que es porque ella reconoce que lo dltimo abarca a lo primero, pero no necesariamente viceversa. Los problemas éticos se presentan a los profesionales de] sistema de cuidado de la salud en diferentes formas (Sim, 1983). Por ejemplo, se les recuerda frecuentemente que el precepto “no dafiar” (primum non nocere) es una obliga- cién moral y profesional mds fundamental que el mandamiento de “hacer bien” (Jonsen, 1978). Deseamos hacer bien a (o para) nuestros pacientes, pero es aun mds importante que no dafiemos (fisicamente o de cualquier otra forma significa- tiva) a los que servimos, ya sea por abandono o no intervencién como por intervenciones erradas, excesivamente entusiastas 0 extempordneas. Asi, es mejor no intervenir que empeorar una situacién con nuestra ineptitud, y tam- bién es mejor hacer algo stil (por mfnimo que sea) antes que permitir la transfor- maci6n de una mala situaci6n en otra inclusive menos satisfactoria. Hacer bien y evitar dafiar se retinen en el familiar mandamiento cristiano de “hacer a los otros Jo que esperarias que hicieran contigo”. Y ambos son parte—pero sélo parte—de lo que representa respetar “al paciente como persona”, un slogan familiar en los ultimos afios y que nos lleva al valor apuntalador de estas obligaciones putativas. Valores y metas Respetar al paciente como persona nos lleva a considerar a los pacientes como individuos unicos y verlos en la totalidad de su ser, con semejantes dimensiones fisicas, psicologicas, sociales y espirituales. Pero gpor qué debemos valorar a los pacientes como personas? {Qué cosa en las personas constituye el objetivo basico de los cuidados de la salud? Creemos que la cualidad de personasDESARROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION 17 de los pacientes debe valorarse porque es ella la que nos hace seres humanos semejantes, compaiieros en la comunidad humana. Mas aun, es como persona que cada uno de nosotros tiene la capacidad de ser un agente de creatividad, de producir valores morales, espirituales, sociales y estéticos. Por decirlo con otras palabras, los seres humanos deben ser respetados, incluso en su debilidad, vulnerabilidad, iimitacién y dependencia porque la vida humana es sagrada. Esta es una forma de decir que la vida tiene un valor intrinseco, que no es una mera herramienta para lograr algo. Al mismo tiempo puede decirse que la vida humana no es un valor absoluto fic: de la vida humana por razones legitimas, por ejemplo el martirio, la defensa de la vida de otros o la propia, est4 revestido tipicamente de religiosidad, y a la luz de esta tiltima se lo toma como valor mas elevado o tltimo. No necesitamos continuar esta discusién para delinear la moral de los profesionales del cuidado de la salud. El fin al cual sirven no es la vida misma, sino la salud o el bienestar. Su tarea consiste en ayudar a quienes sirven aalcanzar lo que fue denominado “integridad” o sentimienio de totalidad. En cierto sentido, el significado de este concepto es paraddjico. Por ejempio, a veces se sirve a la integridad mediante la extirpacién quirirgica de un 6rgano enfermo. Otras veces se la sirve a través del ajuste fisico y psicolégico a un impedimento o aprendiendo a utilizar yn dispositivo adaptativo para compensar limitaciones de la habilidad funcional. /En casi todos los casos, el significado pleno de la salud 0 bienestar va ms allé de la mera ausencia de enfermedad. Puede ser compatible incluso con enfermedades crénicas 0 terminales. Por tiltimo, es la calidad de vida Jo qre estamos considerando en todas Jas circunstancias. Esto no es para descalifi- car la cantidad de vida, que es normalmente el objetivo inmediato que persegui- mos, sino decir que existe un valor més fundamental en el orden cualitativo que puede y deberia, a veces, tener preeminencia sobre la mera prolongacién de la vida (y de la muerte). Rehabilitacién La palabra “rehabilitacién” es un término familiar en el vocabulario de quienes se dedican como profesionales a proporcionar atenci6n de la salud, y es en particular bien conocida por los fisioterapeutas. Etimoldgicamente significa reparar o restablecer un previo privilegio, rango, cardcter, reputacién o condicién. Aqui la palabra raiz es “habilitar”, término derivado del latin que puede traducirse como “capacitar”, “preparar para”, o “dotar de habilidad”. En forma més general, se refiere a la accién de “hacer capaz”, como en el uso aleman moderno donde “habilitacién” designa el proceso y la disertacién final (Habilita- tionsschrift) mediante los cuales se logra la calificacién para ensefiar en el nivel superior. Enel universo del cuidado de la salud, parecerfa que el término “rehabilita- cién” tiene en gran medida connotaciones de cura como significado primario. Esto quiere decir que implica la restauracién total de las funciones hasta un nivel previo o uno tomado como normal para individuos de esa edad, sexo, etc. Esta meta es completamente deseable, y no nos oponemos a ella cuando es factible y apropiada. Pero deberia ser evidente que este significado “duro” de la rehabilita- cién esté mds alld de las expectativas razonables para muchos individuos en18 DSaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION auestra sociedad. Muchos de estos individuos pueden recuperar algin grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban previamente. Algunos pueden alcanzar un nivel de funci6n equivalente, pero no idéntico, mediante algin proceso de adaptacién o correccién. Otros simplemen- te pierden la habilidad particular, y necesitarén compensacién 0 apoyo externo en una medida tal que se transforma en algo importante en sus vidas. El punto aqui es que el objetivo a conseguir es la raiz de la que surge todo lo mente, tanto para al trabajo profesional en general como en el contexto de un caso particular. Aquelio que identifiquemos como objetivos determinara lo que reconozcamos como obligaciones, y guiard nuestras decisiones concretas tanto hacia las acciones que decidamos realizar como hacia las que optemos omitir. IMPLEMENTACION DE ESTE ENFOQU / tl trabajo de quienes se dedican a la atencién de la salud tiene lugar en interaccién con seres humanos, sus semejantes. Tres de los elementos mds importantes en la implementacién de cualquier enfoque de la atencién son interacciones: con los pacientes, con sus familias, y con los colegas, el equipo tratante, el sistema de cuidado de la salud y la sociedad misma. Interacciones coa los pacientes Como consecuencia de los valores ya sugeridos, nuestra preocupacién pri- maria en las inieracciones con los pacientes es fomentar su autonomia individual. Nos referimos con esto al autocontrol y calidad de vida de los que se precia todo individuo. Se requieren dos cosas para satisfacer este objetivo: 1) debemos buscar a la gente en el lugar en que cada uno se encuentra y 2) debemos respetar jas “pequefias muertes” que elles han experimentado y contindan experimentan- do a lo largo de la vida (Purtilo, 1976). Buscar a la gente donde cada uno se encuentra quiere decir que los seres humanos no son tnicamente pacientes; son entidades muitidimensionales con necesidades individuales. El significado préc- tico de “calidad de vida” debe ser definido por cada individuo concreto, no por la persona que lo atiende. Mas aun, cada persona que se pone a nuestro cuidado ha tenido ya una historia variada de experiencias con pérdidas y penas. Esto también afecta la calidad de vida presente y prospectiva. Hardn bien entonces quienes se dediquen a la atencién en comenzar practi- cando la escucha activa. Es condicién para esta nuestra buena voluntad de presentarnos a la vez como seres humanos preocupados y como habiles profesionales. Unicamente asf podremos conocer los valores o elementos signifi- cativos individuales en su vida. El proceso de recapitular y reajustar la significa- cidn de la propia vida desde una nueva perspectiva fue denominado “repaso yital” en la gente madura (Butler, 1963). Pero no se trata de un proceso exclusivo de los ancianos, ya que su funcidn principal consiste en el establecimiento 0 restablecimiento de significado y valor. No prestar la debida atencida a las muy personales articulaciones de este tipo significa el casi seguro fracaso y la intrusién en la privacia y dignidad de unaDESARROLLO DE UNA FILOSOF{s PARA LA ATENCION i9 persona competente. Ocurre esto, por ejempio, cuando los cuidadores intervie- nen donde no se espera que lo hagan o cuando dejan de ofrecer servicios que habrian sido deseados si su propésito y disponibilidad hubieran sido apreciados. Por el contrario, ayudamos a las personas a relatar sus propias historias (Brady. 1979) cuando ofrecemos no sélo nuestras habilidades sino también nuestra humanidad. Esta es la razn por la que Downie (1983) argumenté que a menudo ja respuesta mas importante ante un paciente pi puede ser simplemente sentarnos y escuchar sus inquietudes. Esa la luz de esto, por terminal (Shanks, 1982), a la vez como un serv en el mejoramiento de la calidad de vida y como base de intercambios humanos importantes. Inclusive un ejercicio pasivo tan simple como la oposicién mantiene el contacto Ksico, tiende un puente sobre la brecha de aislamiento y soledad y demuestra que ei cuidade continga aun cuando el tratamiento activo dejé de ser practicable. del paciente emplo, que ti Tatevacciones con los familiares La mayor parte de los pacientes ao son entidades aisladas, sino partes integrantes de unidades sociales. Esto se ve cyiizd més claramente en el caso de nifios pequefios que pertenecen a un contexto familiar, para quienes los padres son esenciales en lo que hace a Ja toma de dec La moraleja es que la atenci6n de un individuo seré inadecuada a menos dirija simultdéneamente a las necesidades legitimas y los recursos productivos de las redes hurnanas de las que participan casi todos los seres humanos. Los ci: s no deben inte: nerse entre los miembros de tales redes ni tomar partido con los famili contra de sus pacientes. Ea lugar de eso, deberan aceptar el desafio de actuar en los papeles de defensores de sus pacientes y de proveer apoyo t a lo pacientes como para sus familiares. Se trata de un eshi minicomunidad dedicada a las nuevas necesidaces de la enfermedad incapacidad. Convoca a la movilizacién y guia a los individuos enrolados en un emperio comin. Una vez mas la escucha activa resuita esencial para discrimis debilidad, vulnerabilidad y fortaleza. Tal como no queremos limitar nues. participacién a un érgano particular o a un sistema bioquimico, no podemos desatender la familia y otras dimensiones sociales de las personas si deseamos mantener la confianza y alcanzar Ja 6ptima calidad de vida para quienes servimos En el caso de existir intereses conflictivos, la responsabilidad cS cuidador sera siempre, por supuesto, primero y antes que nada el pacient Interacciones con los colegas, equipo, sistema y sociedad El objetivo inmediato que esperamos alcaazar on colalboravion con culegas. el equipo de atencién y el sistema de cuidado de fa salud es la coordinacién y continuidad de la atencién en beneficio de los pacientes y familiares. Esto no es siempre sencillo cuando esté implicada gente vulnerable y dependiente y cuando se requiere cooperacién miltiple dentro de un sistema burocrdtico complejo. Un buen comienzo lo constituye una técnica para solucionar el problema mediante la determinacion conjunta de planes, objetivos y métodos. El trabajo de equipo més profundo incluye compartir habilidades, conocimiento y experiencias. Esta20 DESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION participacién no se realiza de buena gana cuando lo que cada uno tiene para compartir lo adquirié con una enorme inversién de tiempo y de energia, o cuando los lazos profesionales y disciplinarios no son estrechos. Pero representa la diferencia entre la tan familiar fragmentada heterogeneidad de los servicios multidisciplinarios por un lado y la fluida integracién de respeto mutuo en la unidad orgénica de un verdadero equipo interdisciplinario. Un equipo de este iltimo tipo es esencial ya que cuenta con un margen de recursos mds amplio que el que puede ofrecer cualquier cuidador individual, porque reconace que dife- rentes cuidadores resultan apropiados para distintos pacientes 0 en diversos momentos, y porque da al paciente !a libertad de elegir ocasiones e individuos para exponerse. Dentro de un contexto de este tipo, tanto los cuidadores individuales como el equipo interdisciplinario pueden ser firmes defensores de las necesidades del paciente y su familia, Serén capaces de contribuir a la educacién de un grupo social mas amplio, ya que cuidarén de no explotar en forma injusta a la gran comunidad ni de malgastar sus recursos. Una perspectiva equilibrada que reco- noce y respeta la division del conjunto de obligaciones y valores hace posible un esfuerzo comtin en pos de la creacién de una comunidad mejor y mas cuidadosa a todos los niveley (inclusive en el seno de los sistemas jerarquicos piiblicos). TENSION Y APOYO EN LA ATENCION Es probable que haya algtin grado de tensi6n en cualquier profesion y en casi todos los aspectos de la vida humana. Mientras vivimos, nos es imposible erradicar por completo la tensién. En realidad, en alguna medida la tension puede ser esencial para la vida verdaderamente creativa. El tema no es si habr4 tensi6n en nuestra vida, sino qué caracteristicas tendrd, cémo la reconoceremos y de qué manera le haremos frente. {Ser4 la tensién estimulante o abrumadora, la canalizaremos en direcciones productivas o simplemente nos abandonaremos a sus presiones, paralizéndonos y agoténdonos? El término “burnout” (utilizado en aerondutica para designar el agotamiento de combustible) parece referirse a situaciones en las que la tensién no puede ni ser soportada ni canalizada en ningtin propésito productivo. Implica una sensa- cién agobiante que alguna vez puede haber sido estimulante o manejable, pero que se ha tornado ahora insostenible y fuera de control, Edelwich y Brodsky (1980) describieron cuatro etapas de desencanto en este proceso —entusiasmo, paralizaci6n, frustracién y (por ultimo) apatfa- y recientemente se prest6 aten- cién a las implicaciones para fisioterapeutas y otros profesionales de la aten- cién (Wolfe, 1981; Schuster y col., 1984; Squires y Livesley, 1984). Pero el “burnout” no esta limitado al sistema de cuidado de la salud. Es un sindrome bien conocido en estos dias entre grupos tan diversos como los controladores de trafico aéreo y las maestras de escuela elemental. La tensién disfuncional se revelaré muy probablemente a través de manifestaciones emocionales, en el comportamiento, fisicas, sociales y/o espirituales. Quienes se dedican a la atencién pueden tener razones particulares para sentirse legitimamente comprometidos con respecto a la tensién disfuncional. Estan en contacto frecuentemente con invalidez, pérdida y dependencia, pue- den trabajar en contextos que engendran demasiado a menudo sentimientos deDESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 21 trustracin, y suelen ser idealistas y con una gran necesidad personal de servir. Consideremos algunas fuentes y formas tipicas de tensién, y también opciones constructivas para mitigar o manejar sus implicaciones. Tensién: fuentes y variedades La tensién nace de tres fuentes principales: ia fortaleza o debilidad de nuestros propios recursos intrapersonales; las relaciones interpersonales 0 socia- les, y contextos sistémicos 0 papeles profesionales. Tension intrapersonal. Se origina en mi interior cuando yo soy incapaz de enfrentar las demandas de la vida cotidiana de una manera satisfactoria. No debo tener yo suficiente paciencia, energia, sentido del humor, imaginacién, flexibili- dad, vigor o muchas otras cualidades individuales. En consecuencia, no puedo afrontar idéneamente inclusive las situaciones que para otros presentan poca dificultad o ninguna. Esto no deberia ser inesperado. Ninguno de nosotros, como individuos, se desempeiia igualmente bien en todos los aspectos de la vida. La maduraci6n es en esencia un proceso en el que Ilegamos a conocer nuestra fuerza y debilidad personal. En este proceso, podemos aprender a modificarnos 0 a compensar ciertas deficiencias. Algunas habilidades necesitan ser desarrolladas en todos nosotros, otras se aplican principalmente a individuos o situaciones especificos, y algunas pueden olvidarse o dejarse a un lado. Tension interpersonal. Tiene que ver con las relaciones entre la gente, y se manifiesta por lo general como un sentimiento de aislamiento 0 como una necesidad de ser excesivamente dependiente. Este tipo de tensi6n se relaciona, en origen, con nuestra habilidad de llevarnos bien con otros seres humanos, en forma satisfactoria para todos los implicados. La tensién se genera cuando no podemos alcanzar un balance apropiado entre las dimensiones privada y publica de nuestra vida. Las actividades diarias y el intercambio social ordinario se tornan molestos y dificultosos, ya que nos encontramos demasiado frecuentemente chocando o rechazados por la gente que nos rodea. Quizas es inevitable algin grado de tensi6n interpersonal y deberia esperarse en las sociedades actuales, complejas y répidamente cambiantes. Pero niveles extraordinarios de tensién interna y de comportamiento antisocial sugieren falencias concomitantes que exceden lo propiamente natural. Tensién contextual o vocacional. Esta supera lo interpersonal, relacionén- dose primariamente con un contexto especifico dentro de la sociedad 0 con un papel social particular. La propia naturaleza del trabajo, las expectativas respecto de su correcta realizacién, la disponibilidad de recompensas 0 satisfacciones adecuadas y la atmésfera general del ambiente institucional o situacién de trabajo tienen que ver todos con la presencia o ausencia de tensién vocacional. O sea que lo que ponemos en una actividad profesional particular, de qué manera es valorada (0 no) por la sociedad y cudl es su propio contenido, todo tiene que ver con el hecho de que ella se transforme en una fuente de tensién en nuestra vidao no. En muchas vocaciones dependientes del trabajo en equipo, la tensién se22 DsaaROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION origina en puntos de vista cunilictivos con respecto a las obligaciones, méritos mai distribuidos 0 articulados en forma inadecuada y percepcién de impotencia y frustracién. Teasién: prevencién, respaido y manejo Proceder en forma efectiva con la tensién es un asunto esencialmente de anticipacién y prevencién, apoyo social 9 profesional y manejo individual. E] punto no es simplemente protegernos nosotros mismos, ya que esto puede Hlevarse a cabo de mane: la, como cuando el menosprecio profesional se emplea como defensa para evitar comprometerse emocionalmente con los pa- cientes y familiares (Quint, 1967). Mas bien el objetivo es una resolucin saluda- bie, que incorpore adaptacién y balance a nivel personal, social y vocacional (Lattanzi, 1983, 1985). Lo mejor es detectar ia tensién a tiempo en la cuidadosa seleccién de personal para profesiones o pape acticulares. Se puede obtener mucho con gente sada; poco se puede esgerar de quienes operan con una deficiencia gnificativa en capacidades relevantes. A continuacién de la selecci6n, el perso- nal necesita educacién y entrenamiento cuidadosos ~al principio v en un progra ma continuade— que los prepare para sus responsabilidades, los aliente para ac- tuar en forma efectiva dentro del equipo o sistema, y los capacite para manejar ja tensiGn relacionada cca el trabajo. La supervision constructiva evaliia méritos y estabiece el tono del ambiente general, Ademés, el respaido de colegas y dent dei equipo es invaiorable para mantener una atencién de alta calidad. Cada uno de estos elementos contribuye ai crecimiento y desarrollo de quienes realizan tareas asistenciaies, minimizando las dificultades y limitaciones. Al mismo tiempo. quienes trabajan en la atencién de pacientes deben participar en su propio aflanzamienio y respaldo. Pueden hacerlo esforzindose por mantener una vida balanceada con actividades placenteras y que lo satisé gan, asegurdndose un cempo para la reflexidn, clarificacién y autointegracién, desarroilando vias para la participacion y la expresién emocional, fomentando rituales personales 0 grupaies en jos que las experiencias puedan ser abiertamen- te comentadas y nutriendo una filosoffa personal o visi6n de la vida flexibles. En otras palabras, los valores y vivencias significativas de los trabajadores asistencia- les son ja base inevitable sobre la que se realizardn las actividades sociales y profesionales. Especfficamente en relacién con el propio trabajo, quienes estén interesados en una carrera asistencial harfan bien informandose con respecto a la profesién de su gustc, entvendndose durante un periodo como aprendices 0 realizando una experie: de prueba limitada, y considerando los contextos en los que se desenvolveran antes de hacer una eleccidn de por vida o compromisos relativamente permanentes UNA OBSERVACION FINAL Una vocacién profesional no es séio un trabajo, sino también un Hamado. Las tareas asistenciales constituyen una noble vocacion en la que se es liamado a proporcionar ayuda a otros en !o que respectaa su salud y bienestar. El entrena-DesaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 23 miento para tal vocacién es imprescindible pero no suficiente. Por sisclo da como resultado una orientacién mecénica en la tarea. Para los profesionales asistencia- les, el conocimiento y las habilidades técnicas son esenciales, pero se requiere también cierto grado de reflexién, conocimiento de si mismo, deliberacién y accesibilidad humana. As‘, lo que tienen para ofrecer y lo que deberian hacer no es meramente considerado en lo que respecta a ellos mismos sino en perspectiva. G sea que las acciones y la interpretacién de las obligaciones son regidas por valores conscientes. Sin negar la importancia que indudablemente tienen el conocimiento y las habilidades técnicas, quizds la prueba fundamental para un profesional consista en la apreciacién de situaciones en las que tales habilidades no son apropiadas, cuando la simple presencia humana es suficiente, 0 cuando dejar el lugar a otro es lo que mejor cubre las necesidades del paciente en cuestion. Thurman (1976) escribié lo siguiente refiriéndose a las épocas de pesar, que puede igualmente aplicarse a otras pruebas y tribulaciones a lo largo de la vida: Comparto contigo la agonia de tu afliccién, La angustia de tu coraz6n encuentra eco en el mio. Sé que no puedo compartir todo lo que sientes Ni sostener contigo el peso de tu pena; Pero puedo ofrecer lo que mi amor otorga: La seguridad del cuidado, La calidez de alguien que desea entender La tormenta silenciosa —recorriendo la aridez de tan grande pérdida Hago esto calladamente, En tu senda desierta No puedes caminar a solas. La responsabilidad de los profesionales asistenciales es caminar junto a aquellos a quienes sirven de manera experta y perceptiva por uu tiempo relativa- mente corto y limitado con la finalidad de ayudar a otros a sostener 3u carga con mayor eficiencia. La recompensa de tal tarea es el privilegio de acceder a la vida de otro y la satisfaccién de ayudar a mejorar esa vida de alguna manera o en algdn grado. Nada de esto puede lograrse sin un esfuerzo continuo en pos del desarrollo de un filosofia personal de la atencién. REFERENCIAS Brady, E.M. (1979). Telling the story: ethics and dying. Hospieal Pro gress, 60, 57-62. Butler, R.N. (1963). The life review: Au interpretation of reminise in the aged. Psychiatry, 26, 65-76. Downie, P.A. (1983). The place of physiotherapy in hospice care. In Hospice Care: Principles and Practice, pp. 148-59, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Faber and Faber, Londen. Dyer, L. E. (1982). Professional development. Physiocherupy, 3, 390-3a4 DesaRROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION Edelwich, j. and Brodsky, A. (1980). Burnout: Stages of Disillusionment in the Health Professions, Human Sciences Press, London. Jonsen, A.R. (1978). Do no harm. Annals of Internal Medicine, 88, 827-32. Lattanzi, M. B. (1983). Professionai stress: adaptation, coping, and mean- ing. In Death and Grief in the Family, pp. 95-106, (jt. eds. Hanson, J.C. and Frantz, T.T.). Aspen Systems Corporation, Rockville MD. Lattanzi, M.E. (z985). An approach to carifig: caregiver concerns. In Hospice Approaches to Pediatric Care, pp. 261-77, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Springer Publishing Co, New York. Purtilo, R.B. (1976). Similarities in patient response to chronic and terminal illness. Physical Therapy, $6, 279-84. Quint, J.C. (1967). The Nurse and the Dying Patient, Macmillan, New York. Saunders, C.M. (1976). The challenge of terminal care. In Scientific Foundations of Oncology, pp. 672-3, (jt. eds. Symington, T, and Carter, R.L.). William Heinemann Medical Books Limited, London. Schuster, N. D., Neison, D, L. and Quisling, C. (1984). Burnout among physical therapists. Physical Therapy, 64, 299-303. Shanks, R. (982). Physiotherapy in palliative care. Physiotherapy, 68, 405-7. Sim, J. (1983). Ethical considerations in physiotherapy. Physiotherapy, ~69, 119-20. Squires, A. and Livesley, B. (1984). Beware of burnout. Physiotherapy, 70, 235-8. Thurman, H. (1976). Meditations of the Heart. Friends United Press, Richmond, USA. Wolfe, G.A. (1987). Burnout of therapists: inevitable or preventable? Physical Therapy, 6%, 1046-50. BIBLIOGRAFIA Cherniss, C. (1980). Professional Burnout in Human Service Organiza~ tions. Praeger, New York. Cherniss, C. (1980). Staff Burnout: Job Stress in the Human Services. Sage Publications, London. Corr, C.A. and Corr, D.M. (jt. eds.) (1983). Hospice Care: Principles and Practice. Faber and Faber, London; Springer Publishing Co, New York. Downie, P. A. (1978). Cancer Rehabilitation: An Introduction for Physio~ therapists and the Allied Professions, Faber and Faber, London. Downie, R.S. and Telfer, E. (1969). Respect for Persons. George Allen and Unwin, London. Downie, R.S. and Telfer, E. (1980). Caring and Curing; A Philosophy of Medicine and Social Work. Methuen, London. Purtilo, R. B. (1975). Essays for Professional Helpers: Some Psychosocial and Ethical Considerations. Charles B. Slack, Thorofare, New Jersey.DESARROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION 25 Purtilo, R.B. (1978). Health Professional/Patient Interactions, 2nd edition. W. B. Saunders Company, London. Purtilo, R.B, and Cassel, C.K. (1981). Ethical Dimensions in the Health Professions. W.B. Saunders Company, London. Ramsey, P. (1970). The Patient as Person. Yale University Press, London. Saunders, C.M. (ed.) (1 Edward Amoid, London. Selye, H. (1976). The Stress of Life, revised edition. McGraw-Hill, London.Diagnéstico clinico de estados neurolégicos P. D. Lewis Como en otras ramas de la medicina, el arte del neurélogo consiste en hacer un diagnéstico a partir del propio relato del paciente de su enfermedad y de un examen fisico, con la ayuda de apropiadas pruebas radiogrficas o de laboratorio. Una vez que se llegé al diagnéstico, puede aplicarse el tratamiento adecuado y emitir un prondstico. Lo que distingue a la neurologia de otras especialidades afines es el grado de atencién al detalle en la toma de la historia médica y en el examen del paciente. Esta pesquisa del detalle, tan misteriosa para el no neurélo- go, se relaciona con la riqueza de conocimientos de neuroanatomia, fisiologia y patologia acumulados durante més de un siglo, cuya aplicacién junto a la cama del paciente permite a menudo la realizacién de un diagnéstico preciso. La inquisi- cién meticulosa en los sintomas del paciente y la investigaci6n de signos fisicos fue una vez el abordaje de todas las especialidades médicas. Sin embargo, el hecho de que el estudio de algunos 6rganos enfermos se tornaré ficil y confiable mediante pruebas diagnésticas (como la radiografia de térax), disminuyé en alguna medida la importancia de los métodos clinicos en estos sectores de la medicina. Hasta hace muy poco, las anormalidades de la estructura del cerebro viviente podian visualizarse tnicamente con métodos radiolégicos especializados que a yeces conllevaban riesgos y en ocasiones requerfan anestesia. Ahora que la tomografia computadorizada se ha vuelto ampliamente accesible, el cerebro puede visualizarse con rayos X con tanta facilidad como el torax, iniciando una tendencia hacia la evaluacién neurolégica clinica mds simple. CONFECCION DE UNA HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA Es esencial para el neur6logo una historia completa y precisa. Con mucha frecuencia puede hacerse un diagnéstico correcto a partir de la historia, y el examen fisico es simplemente confirmatorio; por el contrario, un examen fisico que aporta signos no predecibies por la historia resulta una verdadera sorpresa.DIAGNOSTICO CLINICG DE ESTADCS NEUROLOGICOS 27 La descripciéa del tiempo de la enfermedad (aguda o crénica, de comienzo lento o abrupto, constantemente progresiva o remitente), sugiere a menudo el tipo de proceso patoldgico. Los problemas vasculares son usualmente de comienzo brusco, los sintomas tumorales tienden a progresar de manera constante, las enfermedades desmielinizantes pueden remitir. Se intenta asi la caracterizacién de los sintomas ayudando el neurélogo al paciente con preguntas adecuadas. Cefaleas, vértigos y desvanecimientos son tres de los problemas mis frecuentes ue se encuentran en laclinica neuroldgica. Es misi6n del neurélogo decidir silas cefaleas del paciente son el resultado de un tumor cerebral o simplemente (como sucede casi siempre) de tensién muscular o migraiia. El vértigo puede si enfermedad de los mecanismos del equilibrio del oido y tallo cerebral. Los desmayos pueden significar 0 no enfermedad neuroldgica: la epilepsia puede simular bruscos desvanecimientos y a menudo es necesario el interrogatorio cuidadoso con preguntas especificas para obtener un cuadro claro de tales episodios. Otros sintomas de significacién especial para el neurdlogo incluyen alteraciones de la memoria o concentracién; pérdida de la visién; visién doble; dolor o debilidad facial; dificultades para hablar o tragar; debilidad, cansancio, dolor o entumecimiento de un miembro; movimientos anormales; problemas para caminar y trastornos del control vesical. Cada uno de estos sintomas descrij tos por el paciente tiene un espectro de causas posibles que necesita considera- cién; pondré en marcha un proceso inquisitivo especial mediante ei cual el neurélogo intenta-sobre la base de la informacién suministrada por el paciente— construir una imagen clara de la naturaieza y localizacién dei trastorno neurologi- co subyacente. EXAMEN NEUROLOGICO En cierta forma, el examen aeuroldgico se inicia en el momento en que ef paciente entra en el consultorio. La ynarcha, actitud mental, atencién y forma de hablar, todas pueden suministrar claves diagndsticas importantes. Sin embargo, el examen formal del sistema nervioso sigue a la terminacién de la historia. Pruebas de la funcién motora y sensitiva de la cabeza, tronco y miembros son precedidas por la evaluacién del estado mentai y nivel intelectual. La apariencia global y el comportamiento del enfermo, su estado de 4nimo, orientacién, procesos de pensamiento, memoria e inteligencia pueden resultar afectados en muchas enfermedades cerebrales y necesitan ser evaluados. Una alteracin del habla puede apuntar hacia un desorden en el hemisferio cerebral dominante o en el control de la motricidad. Las arterias carétidas son palpadas y auscultadas en el cuello para comprobar el flujo de sangre arterial hacia el cerebro, se revisa la movilidad del cuello y se palpa el crdneo (y se lo auscuita pesquisando sonidos anormales). Se examinan ordenadamenie las funciones de los nervios craneales. Olfato (nervios olfatorios); campos visuales, agudeza visual, fondo de ojo —usando el oftalmoscopio (nervios 6pticos)-; examen de las pupilas (nervios motores oculares comunes) y de los movimientos de los ojos (nervios motores oculares comunes, trocleares y motores oculares externos); sensaciones faciales, exploraci6n sensitiva y reflejos cornea- les, movimiento de la mandibula (nervios trigéminos); movimientos de la caraSTADOS NEUROLOGICOS 28 Diacnéstice ciinico pe (nervios faciales); audicién (nervios auditivos); exploraci6n sensitiva y movimien- to del paladar (nervios giosofaringeos y vagos); movimientos de los mtsculos esternocleidomastoideos y trapecios (nervios espinales accesorios) y movimiento de la lengua (nervios hipoglosos) son las funciones creaneales principales evalua- das en un examen neurolégico completo. Las anormalidades observadas en cualquiera de ellos sugerirén las bases anatémicas del padecimiento del paciente. E] examen sistematico del tronco y miembros incluye pruebas de motrici- dad y sensibilidad; ios sintomas del paciente sugerirdn cual de éstas serd Nevada a cabo primero, ya que pueden resultar cansadoras. Para decidir si la funcion muscular es normal o anormal el médico debe observar cuidadosamente lo: miembros buscando signos de cansancio muscular, posturas anémalas (que sugie- ren desequilibrios musculares), movimientos involuntarios (que pueden indicar enfermedad extrapiramidal) y fasciculaciones (a menudo signo de daiio de las células nerviosas motoras). Evaltia luego el tono de la musculatura del miembro (el estado de tensién en los musculos que en condiciones anormales puede aumentar o disminuir), comprueba sistematicamente la fuerza, grupo muscular por grupo muscular, busca seriales de incoordinacién del movimiento y evalta los reflejos tendinosos (que pueden revelar desérdenes en la funcion en el segmento espinal que representan o por arriba 0 debajo de él). Un vez mas el examen de la motricidad ayuda a localizar la anormalidad neurolégica. Las sensaciones procedentes de diferentes zonas de la piel son conducidas al sistema nervioso mediante distintos nervios espinales y segmentos medulares, y diferentes modalidades de sensaciones cutaneas (p. ej., dolor y tacto) tienen vias separadas en el sistema nervioso. Es claro que el examen cuidadoso de la sensibilidad puede tener también un gran valor localizador. En la practica, el neurdlogo comprobard a menudo la sensacién dolorosa con un alfiler, el tacto con un copo de algodén y la percepcién de la posicién articular moviendo cuidadosa- mente un dedo de la mano o del pie. Le resulta de gran utilidad el uso de la percepcién de la vibracién de un diapasén como prueba global de la funcién sensorial. 2 OTRAS PRUEBAS Inclusive el mas habilidoso y experimentado neurélogo clinico no deberfa esperar realizar un diagndstico preciso en todos los pacientes sobre la tinica base de la historia clinica y el examen fisico. Globalmente, alrededor del 50% de los diagnésticos clinicos son acertados. La precision se incrementa por medio de pruebas especiales que tienen por finalidad localizar la anormalidad en el sistema nervioso o definir su patologia. Radiografias Son invalorables en el caso de enfermedades que afectan los huesos del créneo y la columna. Sin embargo, no pueden mostrar los tejidos blandos contenidos en su interior. Para visualizar estos ultimos, es necesario inyectar en los vasos sanguineos del cerebro 0 médula una sustancia opaca a los rayos X (arteriografia, angiografia) o delinear el tejido nervioso delimitando los espaciosDiacn6stico CLiNICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS 29 fa} ib) Fig. 2-1. Imagenes por resonancia magnética del cerebro (cortesia del Dr. G. M. Bydder, NMR Unit, Hammersmith Hospital, Londres). a) Barrido mesosagital normal; b) barrido sagital que muestra un tumor cerebeloso quisticp.30 DIAGNGs iGO CLINICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS iiquides que se encuentran gor dentro y fuera de él, usando aire o un medio opaco (neumoenceialografia o veniriculografia para el cerebro; mielografia para la médula). La captacién selectiva de isétopos radiactivés por el tejido nervioso enfermo puede utilizarse para producir imagenes del cerebro (barridos isotépicos). En los centros en los que se encuentra disponible, la tomografia computado- rizada ya mencionada suplant6 a los métodos isotépicos y proporciona, en mu- chos casos, un diagnéstico estructural definitivo. Se basa en la deteccién de cambios minimos en la densidad tisular entre puntos diferentes dentro de la cabeza. Asf podemos evaluar una imagen radiogrdfica del cerebro mismo, y no solamente del créneo. La obtencién de imagenes por resonancia magnética (o resonancia magnéti- ca nuclear, RMN) comprende técnicas de computacién similares a la tomografia computadorizada (TC) en la construccién de una imagen con alto contenido ativo del tejido cerebral (fig. 2-1, a yb). No es una técnica de rayos X sino que usa un magneto poderoso para producir cambios fisicos temporarios on los Atomos del cerebro. Se visualiza especialmente bien la sustancia blanca, y en las imagenes de RMN puede diagnosticarse la esclerosis miltiple. Pruebas electrodiagnésticas Comprenden la amplificacién y registro de la actividad eléctrica del tejido nervioso y tienen aplicaciones diagnésticas indudables. La electroencefalografia es de utilidad en el estudio de algunos pacientes epilépticos, en algunos casos de coma y en ciertas formas de encefalitis. La electromiografia es descripta en la pagina 138, y es parte esencial de la evaluaci6n de pacientes con enfermedades neuromusculares. La medida de la conduccién en nervios sensitivos y motores es igualmente fundamental para el estudio de lesiones del sistema nervioso periférico. Ex4menes del lquido cefalorraquideo Son importantes en el diagnéstico neurolégico. La puncién lumbar es la técnica usual para obtener una muestra. Es un procedimiento necesario cuando se sospecha meningitis o hemorragia subaracnoidea, y puede suministrar infor- macién itil en ciertos procesos inflamatorios del tejido cerebral. Pruebas de la medicina general Incluyen pruebas hematol6gicas, bioquimica de sangre y orina, y pueden aportar informacién para el diagnéstico. Muchas enfermedades generales tienen complicaciones neurolégicas, y el neurdlogo puede ser el primer médico en ver a un paciente cuya enfermedad tiene sus mayores repercusiones en otras partes del organismo. Ademés de todas sus habilidades especiales, el neurélogo sigue siendo un médico. Cuando realiza la historia clinica, examina al paciente e indica pruebas, es importante que tenga permanentemente en cuenta todo el cuadro de la enfermedad humana.DiacNnéstico CLinIco DE ESTADOS NEUROL6GICOS 31 BIBLIOGRAFIA Bannister, R. (ed.) (1984). Brain’s Clinical Neurology, 6th edition. Oxford University Press, Oxford. Bickerstaff, E.R. (1980). Neurological Examination in Clinical Practice, 4th edition. Blackwell Scientific Publications Limited, Oxford. Matthews, W.B. (1975). Practical Blackwell Scientific Publications Limite: Pansky, B. and Allen, D.J. (1981). Review of Neuroscience. Macmillan, New York. Patten, J. (1977). Neurological Differential Diagnosis. Starke, London.Desarrollo del sistema nerviose G. T. McCartuy y H. W. ATKINSON E] desarrollo del sistema nervioso desde la concepcién hasta la madurez es un estudio complejo y fascinante. Nuestro conocimiento del desarrollo neurolé- gico se incrementé enormemente durante los tltimos 25 arios. Esto se produjo de varias maneras: 1, La observacién detallada del nifio normal cuando nace y durante el primero o los dos primeros atios de vida (André-Thomas y col., 1960; Prechtl y Beintema, 1964; Saint-Anne Dargassies, 1966, 1972, 1977; Prechtl, 1977; Touwen, 1976; Brazelton, 1973, 1984). 2, La evaluacién neuroldgica detallada del nifio prematuro (Dubowitz y Dubowitz, 1981, Dubowitz y col., 1984). 3. Neuropatologia detallada del cerebro del nifio correlacionada con signos neurolégicos (Wigglesworth y Pape, 1978; Hambleton y Wigglesworth, 1976). 4, Eldesarrollo de la mas precisa herramienta del ultrasonido para observar el progreso del cerebro del nitio de pretérmino (Pape y Wigglesworth, 1979; Levene y col., 1982). “En muchos aspectos hay mayores diferencias entre el cerebro de un feto de 28 y el de 36 semanas de gestacién que las que existen entre un lactante de 3 meses y un adulto” (Wigglesworth y Pape, 1978). E] concepto de desarrollo implica tanto crecimiento como maduracién. Crecimiento no es sélo incremento de tamario, sino desarrollo de interconexio- nes cada vez mds complejas dentro del cerebro. El sistema nervioso se origina a partir de la placa neural que se invagina para formar el tubo neural alrededor de la 3* a 4* semana después de la concepcién (O'Reilly y Gardner, 1977). Ocurre luego el desarrollo de una serie de curvaturas que establecen divisiones entre las diferentes regiones del cerebro, y se hacen visibles los hemisferios cerebrales como un par de vesfculas hacia el fin de la 5* semana.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 33, Al principio, el tallo cerebral, el talamo y los ganglics basales son dominan- tes en el desarrollo, ya que el répido desarrollo de la corteza cerebral y el cerebelo tiene lugar en la ultima parte de la vida fetal. El flujo sanguineo se modifica durante el desarrollo, reflejando el crecimiento neuronal y la migracién celular desde la placa subependimaria hacia la corteza cerebral. Durante el 3* trimestre el lecho vascular se remodela mientras el balance circulatorio pasa de la orientaciéa central a la cortical y hacia la sustancia blanca (Wigglesworth y Pape, 1978). Mientras se incrementan en ntimero las interconexiones entre las neuronas corticales, comienzan la mielinizaci6n. El cerebro del recién nacido puede resultar dafiado por: a) hemorragia, b) isquemia, c) alteracién metabélica (p. ej., hipoglucemia o hiperbilirrubinemia) o 4) traumatismo directo durante el parto que lleva a a) o b). El patrén dei dafio puede, hasta cierto punto, correlacionarse con la edad gestacional del nifio y el desarrollo del cerebro, a pesar de que la manera en que éste reacciona frente a la injuria puede variar. Por ejemplo, el mantenimiento de la presién sanguinea y adecuada respiracién puede sostener la circulaci6n cere- bral en algunos nifios. El cerebro humano se encuentra muy bien desarroliado en el momento del nacimiento; es un 6rgano complejo y relativamente mas grande que el de cualquier otro animal. E] tamaiio relativo del cerebro, 12% de la masa corporal, es también mayor que en la madurez, cuando alcanza el 2%. E] descenso de la presién arterial puede provocar dafio en zonas limitrofes entre diferentes territorios arteriales cerebrales y zonas adyacentes de sustancia blanca que apenas estan definiéndose en el momento del nacimiento. Las zonas limitrofes entre los territorios de los vasos que irrigan los ganglics basales y los que penetran en Ja sustancia blanca desde la corteza, en la regi6n periventricular, continian siendo importantes y pueden ser el lugar donde se produzca dato tanto en nifios de pretérmino como maduros. Los requerimientos metabélicos relativamente mayores de los ganglios basales y el télamo, nticleos del tallo cerebral y cerebro medio hacen que estas 4reas sean més vulnerables a la anoxia cerebral con el patr6n resultante de severa pardlisis cerebral discinética. eee RECIEN NACIDO DE TERMINO El recién nacido normal es un individuo complejo capaz de interaccionar con su medio ambiente y con quienes se ocupan de él. El lazo entre el nifio y su madre es un paso vital en el desarrollo, y el lactante es capaz de distinguir a su madre por la vista, el olfato y por la forma en que lo toca desde los primeros dias a partir del nacimiento. Prechtl y Beintema (1964) fueron los primeros en reconocer la importancia del relativo estado de alerta del recién nacido mientras describfan su reacci6n, y Brazelton (1973, 1984) agreg6 otras observaciones importantes (cuadro 3-1). Los niveles describen el grado de accesibilidad del nifio a la estimulacién y manipulacién. . Debe observarse el tono del niiio: se define como la resistencia de las partes34 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Cuadro 3-L. (Segiin Brazelton, 1984) Estapio 1: Suefio profundo, no hay movimientos esponténeos, no hay movimientos oculares Esrapio 2: Suefio ligero, ojes cerrados, movimientos oculares répidos, bajo nivel de actividad, movimientos aleatorios y sobresaltos, respiraciones irregulares, movimientos de succién Esrapio 3: Somnolencia o semiadormecimiento, ojos abiertos o cerrados, nivel variable de activi- bresal irada de asombro ded Estapto 4: Alerta con aspecto vivaz, parece concentrarse en la fuente de estimulo, minima actividad motora Esrapio 5: Ojos abiertos, actividad motora considerable, movimientos de extensi6n de las extremi- dades, pocos sobresaltos esponténeos. Breves vocalizaciones bulliciosas Estapio 6: Situacién de Ianto, dificil de salvar con estimulos, importante actividad motora del cuerpo a los movimientos pasivos. La postura del lactante en repose refleja ef tono, y debe ser observada en posicién prona y supina. En el recién nacido de término hay predominio del tono extensor en el cuello y del tono flexor en los miembros. Cuando se lo suspende en posicién prona, este recién nacido mantendré la cabeza al nivel del tronco, y los brazos y piernas flexionados (véase fig. 3-2). Con Ja maduracién del nifio se produce la extensi6n activa del cuello, asociada con extensién de la cadera, desarrollando la respuesta de Landau (véase fig. 3-2) entre los meses 3 y 7. E] infante de pretérmino tiene un tono mucho menor, lo cual se comprueba en la postura supina cuando las piernas estén extendidas y cuando, al suspenderlo en posici6n prona, la cabeza cae hacia adelante y los brazos y piernas cuelgan en extension. Es interesante que un grupo de nifios de pretérmino examinados 40 semanas después de la ultima menstruacién de la madre por Dubowitz y Dubo- witz (1981) presentaban, en nimero importante, mejor postura de la cabeza y tronco que los nifios de término. A diferencia de éstos, los miembros frecuente- mente estaban extendidos. Es importante reconocer esta diferencia en la postura en los nifios de pretérmino que se han desarrollado fuera del utero, y no considerarla un signo de espasticidad. E] desarrollo de la visin y de las respuestas visuales son importantes para el desarrollo motor, ya que Ia orientacién visual es utilizada en el mantenimiento de la postura y el equilibrio. El recién nacido es capaz de enfocar la vision, y muchos pueden dirigir la mirada en sentido vertical y horizontal, en arco. La contemplacién preferencial de los rostros se desarrolla répidamente durante los primeros dias. Reflejos neonatales Los reflejos neonatales son respuestas que pueden reproducirse facilmente tras un estimulo particular. También hay cierto némero de respuestas que son patrones de movimiento observados regularmente en el perfodo neonatal, pero que no son despertados tras cada estimulo. Los reflejos neonatales deben ser contemplados con cierta circunspeccién.35 DESARROLLO DEL SiSTEMA NER Stig. 3-4, a) El veflejo de Moro. Método de dejar caer la cabeza mosirando ei ubrazo y ia Hexion de jas piernas. 5) La respuesta inica asimétrica del cuello: una postura observada normalmente durante el descanso puede ser provocada por el terapeuta girando la cabeza, entre los 2 y 4 meses. Un reflejo Sicil de provecar después de los 6 meses, o una respuesta obligatoria a cualquier edad son evidencia de deficiencia motora significativa. Estén presentes inclusive en recién nacidos con anomalias graves del cerebro, hasta ausencia de la corteza como en jaanencefalia. Deben considerarse significa- tivos los reflejos anormales, con asimetria, ausencia o persistencia. Las respues- tas estereotipadas son particularmente significativas (Touwen, 197). REFLEJO DE Moro La mejor manera de provocar este reflejo es mediante el método de la “caida de la cabeza” (fig. 3-1, a). Se sostiene al bebé en posicin supina desde atras del térax y la cabeza. Se permite que la cabeza caiga alrededor de 10°, La respuesta es la abduccién de los hombros y brazos, extensién de los codos seguida de “abrazo”. Las piernas también se extienden y luego se flexionan. El reflejo de Moro est4 plenamente desarrollado en el nifio de término. Desaparece en forma gradual después de los primeros 3 a 4 meses de vida, primero en las piernas, luego en los brazos. La ausencia de la respuesta de Moro puede significar depresién severa del sistema nervioso central o acentuada hipotonia. La persistencia de Moro, parti- cularmente con una respuesta escesiva, ocurre en ausencia de inhibicién. El reflejo de Moro es quiza una respuesta vestibular (Prechtl, 1965), a pesar de que sefiales propioceptivas de las vértebras cervicales fueron consideradas también mediado- ras de la respuesta. PRENSIGN PALMAR El infante debe encontrarse en posicién supina, con la cabeza en la linea media; se coloca un dedo indice en la palma de cada mano y se hace presién en la superficie palmar. Una respuesta normal es la fuerte flexién sostenida de los dedos durante varios segundos.36 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO PRENSION PLANTAR Puede provocarse estimulando le base de los dedos de los pies, debiendo producirse la flexién activa. Con el nifio en posicion supina, ia cabeza en la linea medis, se estimula ca comisura bucal estirandola lateralmente. La cabeza gira, la boca se abre y cierra hacia el lado estimulado Jos labios pur REFLEJO DE succiON Se coloca el dedo indice en la boca del Jactante, noténdose la accién de succién. La reaccién normal es una accién de succién intensa y sostenida. REFLEJO DE MARCHA Se sujeta al nifio en posicién de pie con Ia barbilla y la cabeza apoyadas en uno de nuestros dedos: la respuesta normal son pasos discernibles con flexién de la rodilla y cadera, en forma alternante de uno y otro lado. La respuesta de la marcha se pierde usualmente alrededor de las 4 semanas después del nacimien- to, y las reacciones de sostén de las piernas no reaparecen en el nifio hasta pasados varios meses. La extensién pasiva de la cabeza refuerza este reflejo (Mac Keith, 1964). RESPUESTA TONICA ASIMETRICA DEL CUELLO La respuesta t6nica asimétrica del cuello es una postura que se observa frecuentemente en nifios normales de 2 a5 meses. La cabeza es girada hacia un lado, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se flexionan. ,No es una respuesta obligada salvo en el nifio anormal, cuando su persistencia y reproducibilidad indican patologia (fig. 3-1, b). La desaparicién de los reflejos neonatales durante el desarrollo ocurre mientras el sistema nervioso va madurando y los mecanismos neurales van fundiéndose en otros de mayor complejidad. Es por esto que las respuestas infantiles reaparecen después de dafio cerebral grave 0 en enfermedades degenerativas. También es por esta raz6n que los reflejos persisten en nifios que sufrieron datio en el sistema nervioso durante el nacimiento. A pesar de que la plasticidad del SNC permite el remodelado de algunos cerebros dafiados, la localizacién del dafio es importante en la determinacién del resultado final. Segitin la definicion de Touwen (1976), pueden distinguirse tres tipos de mecanismos neurales: 1. Mecanismos neurales primarios 0 bdsicos, por ejemplo para la percep- cién visual 0 acistica y mecanismos para la generacién de un tono muscular adecuado. 2. Mecanismos que se funden en otros mayores y mds complejos o que parecen desaparecer completamente para reaparecer en una forma dife-DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 37 rente en un estadio més tardfo del desarrollo, por ejemplo los movimien- tos de marcha y los patrones del caminar voluntario. 3. Mecanismos que maduran en forma m4s 0 menos independiente y se ligan en un momenio particular, proceso que resulia en patrones motri- ces diferenciados, por ejemplo, el desarrollo de la prensién voluntaria que termina en la pinza de prensién y el desarrollo del sentarse, pararse y Todos los nifios se desarrollan en forma diferente y a su propio ritmo. Pueden retrasarse por enfermedades intercurrentes, malnutricién o trastornos motores. En caso de debilidad mental, el desarrollo también puede ser desparejo. Las familias a menudo presentan patrones de desarrollo similares, por ejemplo desarrollo motor rapido, deambulacién lenta o tardia. E] término desarrollo cefalocaudal, que describe la aparente adquisicién de habilidades empezando por la cabeza y siguiendo hacia la cola, tiende a oscurecer ja importante actividad motora que presenta ei nitio como totalidad desde su nacimiento, e inclusive en el titero. Por ejemplo, las piernas se mueven activa- menie y las caderas se flexionan cuando se empuja ai neonato sentandolo a partir de la posicién supina en el momento del parto. El incremento del control de las caderas, necesario para sentarse, gatear y pararse, comienza en el momento del nacimiento. DESARROLLO EN LOS PRIMEROS 2 ANOS DE VIDA En el nifio normal, el desarrolio es un proceso continuo que comprende la vision, audicién, control y funcién motoras y respuestas sociales y emocionales, No es necesariamente un proceso uniforme, por lo que la visualizacién del patron en forma clara requiere el examen periédico del nifio, como lo demostré Touwen (1976) en su estudio sobre 51 lactantes normales. SECUENCIA DE DESARROLLO Existen varios libros con detalles de las secuencias de desarrollo (véase bibliograffa, p. 49). Es importante el reconocimiento de que todos los nifios se desarrollan de una manera particular, y considerar este desarrollo en su totalidad. La secuencia aqui delineada es un intento de mostrar cémo se vinculan los diferentes parémetros. Primeras 12 semanas (fig. 3-2) PosTURA ¥ GRANDES MOVIMIENTOS Se desarrolla el control de la cabeza en posicién prona, sentada y supina. La cabeza se mantiene erguida cuando se lo sostiene sentado, pero atin se retrasa en el movimiento cuando se empujaal nifio para sentarlo alrededor de la semana 12. En posicién prona, se desarrolla la extensién del cuello y los brazos comienzan a sostener el cuerpo. En suspensién ventral, la cabeza es sostenida por encima de la linea del cuerpo, con las caderas y hombros extendidos hacia la semana 12.38 DESARROLLO DEL SIST Muy alerta a los estimulos visuales, con creciente habilidad para fijar y seguir con la mirada. A las 12 semanas sigue una pelota suspendide a 15a30cmde su cara en forma horizontal y en generai verticalmente. Se interesa en especial en lel i 3 | So — | & —_——~\ | | | ’ ) | 8 pK g [2 8 | 8 z | | | lo \8 \8 g = i 3 {c} (d) Z | 5 gl 4 13 | 13 V 13 : fe) tf) LU Fig. 3-2. Desarrollo en las 12 primeras semanas de vida. a) El infante recién nacido en posicin prona flexiona las rodillas bajo el tronco y los brazos bajo el cuerpo. b) Hacia las 12 semanas, los brazos y piernas estén extendidos. E} neonato es usualmente capaz de elevar los hombros y la cabeza para mirar a su alrededor. c) Al ser sostenido sentado, la espalda del recién nacido tiene un contorno circular con la cabeza flexionada y las caderas y rodillas flexionadas. d) Hacia la semana 12, la cabeza se mantiene erguida y la parte superior de la espalda derecha, hay atin una curvatura lumbar y las piernas mantienen la postura flexionada. e) La suspensién ventral en el recién nacido provoca usualmente extensién del cuello, manteniéndose la cabeza al mismo nivel que el cuerpo por unos pocos segundos. f) Hacia la semana 12, la cabeza esté extendida, el tronco derecho y las caderas también extendidas. La reaccion de Landau es la elevacién de la cabeza por sobre la horizontal, arqueandose Ja columna hasta tornarse céncava. Usualmente no se alcanza este grado de extensi6n espinal hasta alrededor del afio. La flexién pasiva de la cabeza provoca pérdida del tono extensor: el reflejo de Landau La suspensién ventral puede demostrar posturas anormales de los miembros y el tronco y dar informacién acerca de deficiencias motoras. En futuras coreoatetosis o ataxia se presenta profunda hipotonia, y se observa hipertonia en la futura espasticidad.ra eS #ig. 3-3. a) La reacci6n del paracaidas hacia adelante aparece alrededor de |: a sist en la extensi6n de los brazos y manos, con separacién y ligera hiperextensién de ios dedos. Zs una reaccién importante: denota anormalidad particularmente la a: o ausencia de la reaccin. 5) La reaccién del paracafdas hacia abajo aparece también alrededor de las 28 semanas, y consiste on la extension de las piernas y pies mientras el nifio es bajado hacia el suelo el rostro humano. Sujeta un sonajero por pocos momentos cuando se lo coloca en su mano, pero no es capaz de mirarlo. Aupicién ¥ HaBLa Desarrollo del conocimiento, respuesia a sonidos significativos, se calma o sonfe ante el sonido de la voz de la madre y vocaliza cuando se ie habla ComPortamMizNTO SOCIAL Desarrollo dei conocimiento y respuesta a la rutina diaria: disfruta el baiic, el alimento y ser alzado. 12-28 semanas PosTuRa ¥ GRANDES MOVIMiE=NTOS Se desarrolla el control de la cabeza y el equilibric del tonco, La cabeza se mantiene al mismo nivel que el cuerpo cuando se lo empuja para sentarlo alrededor de las 24 semanas, y hay pérdida gradual de ja curvatura lumbar aproximadamente en la semana 28. Al mismo tiempo, en posicién prona los brazos se extienden y fortalecen, elevando los hombros y ei tronco del jecho. Se desarrollan las reacciones del paracaidas hacia adelante y, hacia abajo (fig. 3-3), y se produce el enderezamiento de la cabeza cuando se inciina al nifio, demostrando una creciente habilidad para equilibrar el tronco en el espacio yun mayor conocimiento de la posicién de la cabeza y el cuerpo en el espacio. El tronco se endereza gradualmente con el desarrollo del equilibrio al40 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Fig. 3-4. a) Alrededor de las 36 semanas al ser colocado en posicién prona el nitio puede soportar su peso sobre los brazos completamente extendidos, y experimenta con sus pies y piernas extendiéndo. los y recargando luego su peso sobre sus rodillas. b) Sentado a las 36 semanas. Usualmente logra seniarse por su propio esfuerzo alrededor de ias 28 a 32 semanas, pero lieva varias semanas para que la espalda se enderece con una lordosis lumbar, y que no se requiera la ayuda de los brazos sentarse. Al principio, este equilibrio lo mantiene inclinandose hacia adelante y utilizando los brazos para afianzarse. En un principio, las piernas tienden a flexionarse y abducirse ligeramente; cuando mejora el equilibrio del tronco, las piernas se enderezan y rotan sobre la base (fig. 3-4, a). Alrededor de la semana 24 desarrolla la capacidad de girar sobre sf mismo, primero desde la posicién prona y extendiendo los brazos para iniciar el movi- miento; luego, desde la posicién supina. E] nitio disfruta pateando y balancean- dose hacia arriba y abajo mientras se lo sostiene en posicién de pie (a menos que sea un lerdo). VisTA Y MANIPULACION Se incrementa el conocimiento,del ambiente; mueve la cabeza a su alrede- dor para observar todo lo que entra en su campo visual. Usa toda la mano para aferrar voluntariamente a partir de la semana 14-16. Hacia la semana 24 es capaz de trasladar y sostener un objeto en cada mano. Comienza a observar la cafda de un juguete dentro de su campo visual pero no fuera de él. AUDICION Y HABLA Incremento de la vocalizacién, grita y se rie en voz alta. Respuesta al test de audicién a 18 centimetros a nivel de la oreja. COoMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO Desarrollo de interaccién mas compleja en relacién con el mejoramiento de Ja funcién de la mano, alcanza facilmente el sonajero y lo sacude en la semana 24, Se lleva los objetos a la boca, se interesa por las manos y los pies. Hacia la semana 28 comienza a recelar de los extraiios.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSG 41 “caminar como oso” puede preceder la marcha erguida. c) A las 52 semanas, camina al sujetarlo por una mano. Tipicamente lo hace con una amplia base de sustentacién y con tendencia al pie valgo. 28-52 semanas PosTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS Para la semana 28, se mantiene usualmente sentado sin apoyo durante varios minutos (fig. 3-4, b). Mientras mejora el control del tronco y se desarrolla la rotacion sobre la base de asiento, las piernas se enderezan y el gateo se inicia inclinéndose hacia adelante y recogiendo las piernas por debajo, aproximada- mente a las 36 semanas. A veces gatea estilo “comando” sin flexionar las rodillas ni elevar la pelvis. Gateo —forcejeo para ponerse de pie~ deambulacién haciendo escalas en los diferentes muebles ocurren en proporciones variables, y “caminar como oso” puede preceder a la marcha independiente (fig. 3-5, b). Usualmente es capaz de caminar si se lo sujeta de una mano y puede pararse solo a las 52 semanas (fig. 3-5, c). Hacia la semana 52 es capaz, habitualmente, de pasar de la posicién de acostado a la de sentado. VISION Y MANIPULACION FINA La habilidad visual se desarrolla con rapidez, y es capaz de observar activida- des a3 a 3,5 metros sosteniendo el interés varios minutos seguidos. Hacia la semana 36, sigue el test de la pelota quieta 0,3 cm a 3 metros.42, DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO arrollo de la manipulacién fina: comienza a recoger objetos con vadial de ia mano; hacia ia semana 36 babituaimente sefiala con el indice y utiliza una pinza de prensién inferior. En la semana 40 2 45 usa una pinza de prension Aumenia sv conocimienio del ambiente, localiza el test de audicién infantil a 90 cm a nivel de ia oreia, y arriba y abajo. Alrededor de jas 36 semanas vocaliza e ta sonidos. Hacia la semana 52, emite un balbuceo armonioso: —da, da, sonidos conversacionales. CoMPORTAMIENTO SOCIAL ¥ JUEGO Le gusta tener a ja vista adultos conocidos; se incremenia la complejidad de ios juegos, comienza a colocar cubos en una caja y sacarlos, ‘ega un juguete cuando un adulto se !o pide. Busca un juguete que no tiene a la vista. Hacia la semana 52 bebe de una taza. Mastica. Desarrollo en el segundo afie de vida - Meses 12-24 POSTURA ¥ GRANDES MOVIMIENTOS La edad promedio para caminar independientemente es de 15 meses, pero hay amplia variaci6n, y los nifios que tienen un patr6n diferente de desarrollo motor ~arrastrarse sobre sus nalgas en lugar de gatear— tienden a caminar més tarde. Esta modalidad ocurre més 0 menos en el 15% de la poblacién, y se asocia con hipotonfa, especialmente del tronco y las piernas. La intervencién de la fisioterapia puede ser necesaria para aconsejar a los padres acerca de la estimula- cién apropiada, Cuando se intenta la reaccién del paracaidas hacia abajo, el bebé “se sienta en él aire”, y es dificil lograr que apoye su peso sobre los pies. Algunos nifios caminan al principio sobre los dedos de los pies; Ja mayor par- te tiende a caniinar sobre una amplia base con los pies planos (fig. 3-5). Hacia el mes 18, la mayorfa de los nifios camina independientemente, se Jas arreglan para subir escaleras pero prefieren deslizarse hacia atraés escaleras abajo. E] mejor equilibrio hace que sea posible que se agachen a recoger un juguete. Usualmente alos 2 afios pueden correr sin peligro y evitar obstaculos, trepan a una silla grande y bajan a salvo y pueden subir y bajar escaleras sujeténdose del pasamanos, con ambos pies a la vez. Mientras se desarrolla, practica en forma constante sus habilidades para perfeccionarlas, El estudio de Touwen (1976) mostré claramente esto en un grupo de 51 infantes que observé en sus hogares mes a mes hasta que caminaron independientemente. El desenvolvimiento del desarrollo estimula por lo gene- ral alos padres y cuidadores a pasar al paso siguiente en su manejo del nifio, pero muchos padres necesitan ser aconsejados porque no se dan cuenta de cudles son las necesidades de aquél. El visitador de salud juega un papel importante interpretando el desarrollo en el nifio normal y observando desviaciones de la normalidad. EI papel del fisioterapeuta se amplié con el transcurso de los aiios, deDESARROLLO Dai. is ERVIOSO 43 estimulacién de aisios De manera que frecuentemente interviene en programas ndrome de Dc retrasados mentales, incluyendo los que padecen

Anda mungkin juga menyukai

• The Handmaid's Tale

  

  Dari Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (13186)
• The Hobbit

  

  Dari Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (24585)
• Freakonomics Rev Ed

  

  Dari Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (7848)
• • Majalah
  • Podcast
  • Partitur
• The Hobbit

  

  Dari Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (25134)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  Dari Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (20018)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  Dari Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (2475)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  Dari Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (3321)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  Dari Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (12945)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  Dari Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (5794)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  Dari Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (2556)
• The Art of War: A New Translation

  

  Dari Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (3044)
• Good Omens: A Full Cast Production

  

  Dari Everand

  Good Omens: A Full Cast Production

  Neil Gaiman

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (10905)
• American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  

  Dari Everand

  American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  Neil Gaiman

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (12520)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  Dari Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (19653)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  Dari Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (2566)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  Dari Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (3275)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  Dari Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (2507)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  Dari Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (353)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  Dari Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (2499)
• It Ends with Us: A Novel

  

  Dari Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (5753)
• How To Win Friends And Influence People

  

  Dari Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (6520)
• Good Omens

  

  Dari Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (12010)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  Dari Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1107)
• And Then There Were None

  

  Dari Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (8933)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  Dari Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Brontë

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (9486)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  Dari Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (5718)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  Dari Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (5487)